El peso de la Atención Primaria (I)

Determinar cual es el porcentaje que un sistema sanitario debería asignar a la Atención Primaria es tarea similar a la búsqueda del Santo Grial. Entre otras razones porque cada uno de ellos tiene diferentes interpretaciones de lo que es Atención Primaria e incluye diferentes conceptos presupuestarios en ella (el más simple, incluir o no el gasto en prescripción farmacéutica). Por ejemplo los datos de la OCDE diferencian entre gasto intra y extrahospitalario, lo que también da idea de hasta qué punto valoran la Atención Primaria. Hace unos días el grupo parlamentario de Podemos presentó una moción en el Parlamento de Andalucía en la que instaba al Consejo de Gobierno de la Junta de Andalucía a “que la atención primaria de salud sea la columna principal del Sistema Sanitario Público de Andalucía, fijando para ello un suelo de inversión en atención primaria de salud del 18% en 2020 y del 20% en 2022 para el incremento de los recursos necesarios para la Estrategia de la Renovación de la Atención Primaria en Andalucía”.

La respuesta de dicho Consejo de gobierno no tiene desperdicio: “ a nivel presupuestario el peso de la Atención Primaria en Salud en 2018 en el SAS ( Servicio Andaluz de Salud) es del 16,09% sin gasto en farmacia (recetas) y del 35,13 con farmacia prescrita en Atención Primaria…No existe una referencia nacional o internacional contrastada sobre cual es el porcentaje óptimo de gasto sanitario en Atención Primaria Sanitaria respecto al global del gasto sanitario. Documentos expertos lo cifran entre un 15% y un 20% en Sistemas de Salud Universales basados en Atención Primaria”.

Al margen de emplear términos desconocidos en la escena internacional (Atención Primaria Sanitaria), la respuesta institucional plantea un oxímoron: por un lado no hay una referencia nacional o internacional sobre el porcentaje óptimo de gasto en AP, pero a la vez los “documentos expertos” ( sea esto lo que sea) lo cifran entre un 15 y un 20% en Sistemas universales basados en AP. Pero ¿cuáles son éstos?  Uno pensaría que el National Health Service británico sería el paradigma de éstos. Pero el porcentaje en él de gasto en ese sentido era del 8,5% en 2015, aspirando el Royal College ofGeneral Practitioner al 11% para el 2017.  ¿Cuáles son esos documentos expertos? Curiosamente los que sitúan el gasto deseable en lo que el decisor destina ( 16,09%, entre 15 y 20).

Iinvierten menos los británicos en Atención Primaria que en Andalucía? No, simplemente miden diferentes cosas, entre otras razones porque allí los médicos generales no son profesionales asalariados dependientes del Sistema Nacional de Salud.

Hoy Azeem Majeed, el Director del Primary Care Centre del Imperial College señalaba en Twitter: “una AP mejor financiada descargaría la presión sobre el resto del sistema sanitario. En los últimos años hemos visto la tendencia opuesta. , con una proporción decreciente del presupuesto destinado a AP”. En todas partes el hecho de que decrezca el porcentaje de presupuesto destinado a APsupone por tanto un deterioro en este nivel asistencial.

El gasto en AP en el conjunto del estado en comparación con el gasto del año 2002 ( tomado como referencia) ha ido decreciendo año tras año desde 2008 y de manera mucho mayor que en el resto en Andalucía, donde la boca de la serpiente ( como señala Juan Simó) se abre más que nunca. Decrecimiento en años en que el gasto sanitario global decrecía de forma generalizada por la crisis y los recortes.

Un argumento habitualmente empleado para justificarlo es que inevitablemente el hospital consume más recursos. No se cuestiona si ese gasto es realmente necesario; sin embargo según el documento del Institute of Medicine americano más de un tercio del gasto sanitario; sin embargo el mayor determinante del gasto sanitario es dependiente de la tecnología, ubicada abrumadoramente en los hospitales.

Pierard publicó en Health Policy un interesante trabajo en que comparaba los resultados en salud de regiones canadienses en función de que la inversión fuera dirigida a médicos de hospitales o de AP. La mortalidad era mayor en las regiones que invertían en especialistas hospitalarios. Orientar la inversión hacia hospitales en lugar de hacia la AP aumenta la mortalidad como ya demostraron Shi, Macinko y Starfield.

Invertir en hospitales y no en Atención Primaria es una iniciativa política legítima. Lo que no lo es disfrazarlo de que, a la vez,  la AP es una prioridad.