Las condiciones sociales, económicas y comerciales en que vivimos determinan en buena medida nuestra salud. La Organización Mundial de la Salud (OMS) así lo resalta hasta en su modelo de Atención Primaria de Salud (APS) , sustentado en tres pilares: servicios integrados con énfasis en atención primaria y las funciones esenciales de salud pública, personas y comunidades empoderadas y políticas y acción multisectoriales, estando los determinantes sociales omnipresentes en todos sus documentos estratégicos. Sin embargo, el “olvido” respecto a los determinantes comerciales de la salud es manifiesto y notorio , quizá para no molestar a los “stakeholders” , que aparecieron en la declaración de Astana por vez primera (“Hacemos un llamamiento a todas las partes interesadas —profesionales de la salud, instituciones académicas, pacientes, la sociedad civil, asociados locales e internacionales, organismos y fondos, el sector privado, organizaciones confesionales y otras entidades…). De hecho no había en la declaración de Astana ni una referencia a los riesgos de sobre diagnóstico, excesos de tratamiento y medicalización de la sociedad a pesar de la demanda explícita de entidades como la Overdiagnosis Conference.
Nadie discute la importancia de los determinantes sociales en la salud, aunque sea discutible el peso que se le viene dando desde hace más 50 años. Desde mis primeros días de residente llevo escuchando la importancia del clásico esquema de Dever, profusamente utilizado en el informe Lalonde y en libro de Pineault donde se señalaba que la reducción de la mortalidad dependía del estilo de vida en un 43%, la biología humana en un 27%, el entorno en un 19%, y sólo en un 11% del sistema sanitario, mientras paradójicamente en Estados Unidos se asignaba el 90% del gasto en salud al sistema sanitario, el 7,9% a la biología humana, y únicamente 1,6% y 1,%% respectivamente al entorno y los estilos de vida. Es curioso como se construye el conocimiento, puesto que no deja de ser llamativo que un estudio sobre 13 enfermedades realizado en el estado norteamericano de Georgia, a principios de los años 70, se convirtiera en el patrón oro de la distribución de los determinantes de la salud, repetido como mantra, sin cuestionamiento alguno a lo largo de 5 décadas.
Si ya es complejo definir que es la salud (si buscamos definiciones más serias que la clásica de OMS de máximo bienestar físico, psíquico y social, adecuada para el orgasmo, pero no tanto para la salud), aún es más identificar qué factores , en qué medida y en que proporción interactúan para determinar una mejor o peor salud. La última demostración de la complejidad con que interaccionan es el interesante trabajo del departamento de psicología de la universidad de Texas liderado por Elliot Tucker-Drob en Nature sobre las asociaciones genéticas con la personalidad, donde se demuestra el peso tan relevante que sigue teniendo los genes y su continua interacción con el entorno, algo conocido desde el origen e la epigenética.
Reconociendo su relevancia es revelador quien o quienes asumen la responsabilidad de los citados determinantes, convertidos en deber para su realización y culpa por su persistencia para el sistema de salud en su conjunto, desde los ministerio de salud con sensibilidad hacia la salud pública, hasta los profesionales de atención primaria , sumamente concienciados de su responsabilidad en esta materia. Ya he comentado muchas veces que la preocupación del cardiólogo no va más allá de las enfermedades del corazón que define el DSM de turno, incluso ni siquiera esas, puesto que quizá es subespecialista solamente en trastornos del ritmo. La medicina de familia en cambio, aspira a pre-ocuparse por TODOS los problemas de salud de sus pacientes, además atendiendo a su familia y la comunidad ( sea esto lo que sea), y atendiendo a los determinantes sociales de la salud. Algo tan utópico como inalcanzable, y que inevitablemente conduce al burnout y al abandono del ejericio profesional.
Las evidencias científicas sobre la influencia en la salud de poblaciones y personas de las condiciones del medio ambiente, del cambio climático, de la ausencia o mala educación, del desempleo o el empleo precario, de la pobreza, la ausencia de vivienda digna, las malas condiciones de saneamiento en donde viven, de la violencia que les rodea, es simplemente apabullante. Pero curiosamente la responsabilidad sobre su afrontamiento y mejora de cara a la salud nunca se escucha de labios de los ministro y ministras de educación, vivienda, trabajo, medio ambiente, infraestructuras, obras públicas o sobre todo de economía o hacienda. Implícitamente los determinantes DE LA SALUD acaban siendo asignados al ministerio DE LA SALUD exclusivamente. Prueba de ello es lo poco que aparece la salud en todas las políticas como prioridad absoluta de gobierno. De forma que los profesionales de la salud siguen sintiéndose culpables de la inmensa brecha existente y creciente en la actuación sobre los determinantes de la salud, que cargan sobre sus ya demolidas espaldas, mientras que el resto de los ministerios del gobierno eluden completamente su responsabilidad sobre ellos. Por supuesto , como señalaron desde Julian Tudor Hart a Iona Heath, el médico general es testigo y guardián de sus pacientes, y es su deber denunciar las condiciones en que se desarrolla la vida de éstos que deterioran su salud. Pero no son los encargados de resolverles sus problemas de vivienda, educación, trabajo o saneamiento. El responsable de la actuación sobre los determinantes de la salud nunca es solamente el ministro o ministra de la salud. Es el presidente del gobierno de la nación. Y es a él hay quien hay que imputar los avances y retrocesos en la salud de su país.
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