"El mejor activo"

En la clausura del XVI Congreso de WONCA Europa, celebrado en Málaga la semana pasada,  Dª Trinidad Jimenez, de Sanidad y Políticas Sociales, declaró que "los médicos de familia son el mejor ACTIVO del sistema sanitario". Es digno de observación el proceso de transmisión de determinados giros y expresiones entre la clase política, cuya contagiosidad es de tal intensidad que debería incluirse entre las EDOs ( Enfermedades de Declaración Obligatoria). Siguiendo la vía de transmisión encuentro que Mª Teresa Fernández de la Vega considera a Zapatero el mejor ACTIVO del PSOE ( 8 de octubre). Y con  satisfacción averiguo que tal vez el primer caso de la enfermedad  fue  la declaración del 25 de agosto de Rubalcaba quein consideraba que " el principal ACTIVO de Tomás Gómez es haber dicho no a Zapatero.

Tranquilizado por la compañía, he buscado en el Diccionario de la Real Academia el término "activo",: pero tras leer sus acepciones no se muy bien a que se refiere la Sra Jimenez al calificar a los médicos de familia como "ACTIVO". Puede ser la primera acepción ( "que obra o tiene virtud de obrar") pero la deshecho rápidamente por dobles sentidos incómodos.  Quizá pensaba en una de las más sugerentes ( " que posee radiactividad o propiedades catalíticas"). Pero tras revisar las demás, ( no creo que se refiera tampoco a algo tan sugerente como el  "escándalo activo"), me inclino por la segunda de las acepciones ( "diligente y eficaz"). . En definitiva, una especie de "chico bien mandado". Lo que habitualmente piensan de los médicos de familia los responsables del sistema.

Éstos últimos parecen bastante satisfechos de la evolución de la Atención primaria en nuestro país. Según publicaron recientemente algunos de ellos en Health Affairs, nuestro país puede llegar a ofrecen lecciones sobre Atención Primaria a países como Estados Unidos. Pero reconociendo los  avances experimentados por la medicina de familia en España en estos treinta últimos años, no creo que  la exageración de las fortalezas y la minusvaloración de las debilidades  sea el mejor medio para  potenciar una Atención primaria claramente  en retroceso. En el mismo artículo de Borkan et al ,se reconoce que la mayor parte del crecimiento del gasto sanitario ha correspondido a la atención hospitalaria, con un incremento mucho menor de la primaria , algo que ya apuntó hace una década Juan Simó y confirmaba el Euro Observer de otoño ( en el que el  procentaje de gasto hospitalario español estaba por encima de países como Francia, Alemania, Holanda, Bélgica o Noruega).Un sistema en el que la profesión de médico de familia sigue siendo poco prestigiada y su enseñanza excluida de las facultades de medicina de buena parte del país. Donde se mantienen en muchas comunidades autónomas  medias por encima de cuarenta pacientes al día por médico de cabecera y en el que el tiempo por consulta sigue siendo menor de diez minutos. Algo que parece conocer la Sra Ministra cuando señala que " los médicos de familia tampoco son la panacea  de la sanidad  pública porque están bastante sobrecargados" ( Panacea, "remedio o solución general para cualquier mal").

Para solucionarlo qué mejor idea que convocar a médicos, pacientes, autonomías y gobierno para "impulsar" a la atención primaria. Como con AP XXI. Suena mucho a esas situaciones en que te reencuentras con viejos conocidos y te propones eso de " tenemos que vernos más".
(Fotografía. Diario Sur. Málaga )

Internet en la consulta: una necesidad

Para algunos, la atención primaria española sigue dando lecciones al resto del mundo . Lo cual no deja de tener mérito dados los medios con los que habitualmente cuenta. En ese sentido ( y si fuera cierto que es tan excelente como algunos dicen) se parecería tal vez al Fernando Alonso de año pasado, capaz de ganar carreras incluso en "Matraca Renault." Sería interesante imaginar como sería la Atención primaria española si corriera en Ferrari, es decir si tuviera condiciones y medios similares a los de otros países con  aparentemente "peores" sistemas de atención primaria ( Holanda, Reino Unido, Nueva Zelanda, tal vez).

Entre las carencias de la Primaria española se encuentra el acceso a sistemas de ayuda a la toma de decisiones. Hoy en día, el más sencillo, barato y útil es sin duda. Internet Rafa Bravo siempre les cuenta a nuestros alumnos del Máster que él utiliza mucho más internet que el fonendo. Rafa pasa consulta, no es un teórico del tema, y en este tema no creo que nadie le discuta su magisterio. De tal forma que la falta de acceso a internet podría ser equiparable en el siglo XXI a la falta de fonendo. Pero no es sólo Rafa quien es de esa opinión. Hartzband y Groopman publicaron en New England un trabajo en marzo de este año en el que revisaban el nuevo escenario que representa internet en el ejercicio clínico y en el que afirmaban que " nada ha cambiado tanto la práctica clínica como una reciente innovación llamada internet".

A pesar de ser uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo otra de las defectos de carrocería y chapa que tiene la Primaria española es el tiempo disponible por paciente: mientras Bodenheimer se escandalizaba de que los americanos tuvieran ¡solo¡ quince minutos por paciente, en españa se aspiraba a tener solo diez. En diez minutos no viene mal tener algún sistema que facilite la toma de decisiones: por ejemplo, para saber de forma inmedita las contradicciones o interacciones de un fármaco; por ejemplo para no recurrir solamente a lo que primero que viene a la cabeza cuando se realiza un diagnóstico diferencial. Es sobradamente conocido el divertido artículo de dos coreanos en el BMJ en que tal vez como respuesta a las humillaciones todo residente sufre de sus adjuntos por no acertar con el diagnóstico en los casos cerrados del New England decidieron hacer un estudio para averiguar el porcentaje de acierto de Google si buscabas adecuadamente.Y acertaban el 58% de las ocasiones en el diagnóstico de casos tan extraños.

Es curioso ver las facilidades que se afanan en proporcionar las administraciones por potenciar las redes sociales y la participación de los pacientes mientras continuan restringiendo el acceso a linternet  de los médicos ( de primaria claro) . Tenemos hospitales con Facebook ( por cierto, ¿ reciben también felicitaciones de cumpleaños?), pero médicos de familia sin acceso a internet en las consultas. Lo cual no deja de ser algo tan ocurrente como poner puertas al campo, puesto que cualquier médico puede tener el acceso a través de su PDA. 

La iniciativa de la unión temporal de blogs "Internet en la consulta: una necesidad" no puede estar más justificada. Lo increíble es que haya que pedir este tipo de cosas en el sistema con una de las mejores Primarias del mundo

Observar y comprender

"Buscar lo diferente es observar; 
buscar lo común es comprender.
Encontrar detalles diferentes es reunir datos, 
encontrar esencias comunes es crear conocimiento"
El gozo intelectual. Jorge Wagensberg.

Tuve el privilegio de poder asitir al primer encuentro TED celebrado en España. Aunque por este blog aparecen con frecuencia pequeños ejemplos de lo que TED significa, para el que no esté al tanto de la experiencia nada mejor que leer el post de Salvador Casado sobre ello. Según mi hermano ( quien habitualmente se mofa de mis aficiones), TED es un Club de la Comedia para listos. Posiblemente tenga razón. Pero es que la risa puede ser una cosa muy seria, como comprobamos también en la reunión del martes.

TED x Sol fue posible porque un pequeño grupo de personas , tan brillante como entusiasta, creyó que algo así era posible .No fue una iniciativa de organizaciones ni isntituciones oficiales, bastante ocupadas en los últimos tiempos en mirarse el ombligo. Esto iba de mirar el ombligo ajeno, y en esto nuestras organizaciones no parecen estar muy interesadas ( pese a lo interesante que siempre fue). Parece que lo saben todo. Pero demuestra que éstas tampoco son ya tan imprescindibles; cada vez más cosas se pueden hacer sin ellas.

No todos los días se tiene la suerte de poder escuchar a un arquitecto ( ciencia por cierto que me sigue resultando incomprensible), o escuchar a alguien que estudia  las formas que dibujan  los pajaros al volar . Por el contrario, nuestros congresos son solo de gente como nosotros, en los que siempre se habla de lo mismo, mientras las salas de conferencias están vacías. Pero para intentar sobrevivir a un mundo tan complejo como el que nos espera ahí fuera , posiblemente no nos quede otro remedio  que mirar fuera de nuestro negociado. Porque otros posiblemente tengan las respuestas que buscamos, de la misma forma que nosotros tal vez tengamos las respuestas para las dudas de otros.

TED también es una muestra de la importancia de construir historias, de la necesidad que todos tenemos de que nos cuenten cuentos. Porque entender la realidad precisa de relacionar sus elementos. Nadie mejor que Iván Ferreiro, el legendario cantante de los Piratas para explicar esto. En un alarde de comunicación ( se nota rápido quien está acostumbrado a estar delante de mil personas) contó que las canciones son siempre verdad...aunque estén llenas de mentiras.

Y aquí está Turnedó, lleno de mentiras, doctores y platillos volantes

La estrategia de la tortuga

Según decía Henry Mintzberg, el influyente profesor de McGill University, los gestores dedican menos de 9 minutos al 50% de los asuntos que manejan al cabo del día. Y de promedio,solo una vez cada dos días pueden dedicar a un asunto al menos treinta minutos sin ser interrupido. Por su parte Tom Bodenheimer,  profesor de Atención Primaria y Medicina comunitaria de la Universidad de San Francisco, afirmaba en el New England que los pacientes americanos son interrumpidos a los 11 segundos de comenzar a hablar.

Solemos pensar que son los demás los responsables de tantas interrupciones: el pesado que entra en el despacho sin llamar y se tira una hora contando trivilidades, las continuas  llamadas al teléfono móvil, las señales acústicas que avisan de un nuevo correo. Pero nosotros somos nuestra principal causa de interrupción. Mientras contestamos esa llamada, enviamos a la vez un correo, echamos un vistazo al Facebook, twitteamos la última novedad que nos parece interesante y seguimos elaborando ese documento tan pesado en el que estamos atascados desde hace tres días.El fenómeno del " multitasking" tienen sus defensores y detractores. Pero parece que podrían existir pruebas que permitan afirmar que la realización de varias tareas a la vez disminuye de forma significativa la productividad. Los aficionados a tan estresante práctica incluso son menos productivos incluso en la propia tarea de hacer varias cosas a la vez , según el trabajo de Ophir y cols publicado el año pasado en PNEAS. 

Algunos reputados gurús del Management han publicado sus experiencias personales relativas a lo que se siente cuando uno abandona la práctica . Entre las ventajas que identificaba Peter Bregman en el Harvard Businees Review estaban la deliciosa sensación que se experimenta haciendo una sola cosa ( por ejemplo, escuchar a tu hijo),los grandes progresos que se alcanzan en la realización de proyectos complejos, la disminución del estrés, la enorme paciencia que se adquiere para atender a cosas que merecen la pena, y que generalmente va acompañada de un similar grado de pérdida de paciencia ante la pérdida de tiempo en tonterías.

John Cleese, el magnífico actor inglés miembro de Monty Python propone, en una interesante charla sobre la creatividad, la estrategia de la tortuga cuando realmente quieres hacer algo que consideras importante . Para él es imprescindible establecer límites de espacio y de tiempo. Los de espacio deben permitirnos establecer una barrera invisible que nos proteja de cualquier tipo de interrupción mientras realizas una tarea importante. Si tienes un despacho y puedes cerrar la puerta con esto puede ser suficiente. Si no, refugiarte en un McDonald o en el parque más cercano puede ser una buena solución. Pero también son necesarios límites de tiempo. No sirve de nada encerrarte si tu mismo no te pones límite: es imprescindible saber cuando comienzas y también cuando terminas.

En cualquier caso si parece bastante razonable pensar que, aunque podemos hacer varias tareas rutinarias a la vez, si queremos de verdad hacer algo bien  no hay nada mejor que concentrarse en ello.

Cinco artículos de agosto

Contra lo que pudiera parecer, en agosto no descansó nadie. O al menos la cosecha de artículos del mes fue especialmente abundante.

Nuevas tecnologías, instrumentos 2.0 y redes sociales es evidente que cambiarán la práctica de la medicina en los próximos años. Buena parte de los residentes, y sobre todo , los actuales estudiantes de medicina tienen su perfil en Facebook. Tres investigadores neozelandeses analizan en Medical Education la utilización de información profesional en este medio. Encuestan a 338 médicos recién graduados, de los cuales el 65% tenía cuenta en Facebook.Pero una cuarta parte de ellos no utilizan las opciones de privacidad, por lo que parte de la información profesional que incluye está disponible para el público. En  ocasiones esta información incluye datos personales de pacientes cuya difusión podría vulnerar las obligaciones éticas de confidencialidad . Un riesgo de las redes sociales y sus instrumentos es pensar que solo los colegas nos observan. Para pensar sobre la cuestión.

Grandes esperanzas estaban depositadas en las historias clínicas electrónicas como fuente de información para explotar enormes volúmenes de datos . Pero un grupo de investigadores canadienses liderado por Douglas Manuel publica en el BMJ un interesante trabajo en el que alertan de los sesgos de emplear datos rutinariamente recogidos en las historias electrónicas, a la hora de realizar estudios sobre enfermedades crónicas.Resulta imprescindible verificar los posibles errorres de clasificación que pueden poner en cuestión todo el estudio. Una vez más las máquinas no pueden reemplazar el papel de la mente humana.

También en el British, Judge y colaboradores publican un interesante trabajo sobre las variaciones en la equidad en el acceso a prótesis de cadera y rodilla en Inglaterra. Y encuentran que existen pruebas de inequidades en el acceso tanto por edad y sexo como por nivel de deprivación, grado de ruralidad y etnia. Para entender las razones los autores recomendan estudiar factores ligados a los pacientes o a la Atención primaria.

Ser transparente no solo permite tener la conciencia tranquila, sino que además puede que no tenga efectos nocivos. El sistema de salud de la Universidad de Michigan lleva desde 2001 revelando la información sobre errores médicos que ocurren en su seno. En los Annals of Internal Medicine comparan las reclamaciones y costes debidos a ellas antes y después de implantar este programa de revelación de la información sobre errores. Y no aumentan.

Por último merece reseña la publicación del trabajo del grupo de  Paco Buitrago en el British Journal of General Practice, tanto por la perseverancia e interés del estudio, como por la dificultad de publicar en medios como el citado. Siguen durante diez años a pacientes entre 35 y 74 años con el objeto de determinar si la obesidad puede ser considerado como un factor de riesgo cardiovascular independiente.Su estudio no confirma que un índice alto de masa corporal o la obesidad se comporte como un predictor independiente de eventos cardiovasculares, sino que el riesgo de estos pacientes posiblemente tenga relación con otros factores . Muy importante además porque el estudio está realizado en población española.