¿Están sirviendo para algo las estrategias de seguridad?

La “píldora roja” de los últimos post ponía de relieve la necesidad de conocer para que están sirviendo el dinero empleado en costosas iniciativas de mejora de la calidad. La joya de la corona en los últimos tiempos sobre el tema lo representan las estrategias de Seguridad del Paciente.
Hace algo más de 10 años el Instituto de Medicina americano publicaba su famoso informe To Err is Human, revelando que los errores médicos causa más de 98000 muertes al año y más de un millón de daños, solo en Estados Unidos. El informe significó una poderosa llamada de atención sobre el funcionamiento de los sistemas sanitarios, y originó un aluvión de iniciativas destinadas a mejorar la seguridad de los pacientes (con el consiguiente “desembarco” en las organizaciones de especialistas en la materia ).
Uno de los lugares en que más y mejores esfuerzos se han realizado en Estados Unidos desde entonces sobre este tema es el estado de North Carolina ( con una tasa del adscripción de sus hospitales en campañas de mejora de la seguridad del 96%, frente a la media nacional del 78%).
Por eso llama especialmente la atención un excelente trabajo publicado en el último New England, del que también se hacía eco el New York Times el pasado fin de semana. El grupo de Landrigan et al realizaron un estudio retrospectivo de una muestra estratificada de 10 hospitales del citado estado, revisando 2341 admisiones (100 por trimestre) entre 2002 y 2007, tanto utilizando revisores internos como externos. Identifican 588 daños (¡25 por cada 100 admisiones¡). Pero, lo que es peor, encuentran que los daños permanecen estables, con escasas pruebas de que se haya reducido sustancialmente la tasa de daños en estos 6 años analizados.
Los autores consideran que a pasear de los esfuerzos económicos y de comunicación realizados por buena parte de los gobiernos occidentales el grado de implantación de práctica clínicas seguras sigue siendo muy modesto: la gente sigue sin lavarse las manos, los residentes siguen trabajando más horas de las razonables, por poner dos prosaicos ejemplos. Desde el punto de vista gestor, la mayor parte de los centros siguen empleando sistemas de notificación voluntaria a pesar de las pruebas de que éstos últimos son poco adecuados. Recomiendan por tanto, una estrategia fiable de medición de la seguridad, para saber cuales de las medidas presuntamente orientadas a mejorar la seguridad son de verdad efectivas.
Son múltiples las estrategias  en nuestro país destinadas a mejorar la seguridad de los pacientes españoles. Pero me resulta difícil imaginar que estudios de este tipo ( que pueden implicar el que se ponga en cuestión iniciativas, unidades y recursos empleados) puedan realizarse en nuestro medio.

El caso de la píldora roja (2ª parte).

Por si no fueran suficientes los argumentos de Brook que citábamos ayer, otro grupo lleno de pesos pesados en la materia ( Fan, Laupacis, Pronovost, Guyatt y Needham) publican esta semana,también en JAMA, una serie de recomendaciones sobre “Como usar un artículo sobre Mejora de la Calidad”, dentro de la clásica serie, siempre recomendable, de User’s Guide to the  Medical literature.
Parten del hecho de que las publicaciones en el campo de la Mejora continua de la calidad representan una literatura heterogénea, en el que son muchos más frecuentes los informes sobre experiencias locales, con un alto riesgo de sesgos, que los experimentos rigurosamente diseñados. Para los autores, la existencia de trabajos de baja calidad podría ser aceptable si no se pretendiera diseminar intervenciones locales a otros entornos distintos. Sin embargo -escriben- “cuando el aparente beneficio de una intervención está ampliamente publicitado, hallazgos espurios pueden resultar en daños, pobre uso de recursos limitados o ambos. Por consiguiente, la mayor parte de los estudios de Mejora Continua deben ser rigurosamente diseñados, conducidos y evaluados”.
Por desgracia, el proceso normal de implantación de innovaciones en esta materia dista mucho de seguir estas recomendaciones. Las organizaciones sanitaria están expuestas a "agentes infecciosos "de alto nivel de transmisibilidad ,procedentes del entorno de la calidad industrial. Intervenciones implantadas en estos entornos son aceptadas con entusiasmo en los servicios sanitarios a menudo con el único argumento de que está funcionando en tal y cual empresa (sobre lo que, sin embargo, no existen pruebas). Ya sean modelos de certificación como ISO, sistemas de gestión de la calidad tipo EFQM o sistematización de procesos de todas y cada una de las actividades realizadas en un medio sanitario ( por complejas que sean) , acaban por implantarse sin apenas valoración de la evidencia científica que la sustenta ( es decir , publicada siguiendo los requisitos que en cambio si se piden, y con razón, a la hora de introducir un nuevo fármaco en el mercado).  Por otra parte, desconocemos los costes que tienen la mayor parte de las intervenciones para la mejora de la calidad, así como del  importante volumen de  equipos  y profesionales responsables de la gestión de la calidad en las organizaciones sanitarias.
Por todo ello no estaría de más , antes de introducir cualquier “novedad” en esta materia en nuestros servicios, revisar los criterios que proponen Fan y colaboradores. Es decir:
-    ¿Son los resultados sobre la intervención válidos? ¿Fueron randomizados los pacientes? Y si no fue así , ¿emplearon los investigadores diseños alternativos que minimizan sesgos y daños?
-    ¿Cuáles fueron los resultados obtenidos? ¿De que magnitud y precisión fueron los efectos de la intervención de mejora de la calidad?
-    ¿Cómo podría aplicar los resultados?. Si el estudio se centra en un proceso de atención, ¿Cuál fue la calidad de las pruebas de que el proceso mejore realmente los resultados relevantes para el paciente?

En tiempos tan difíciles como los que por desgracia quedan por delante, se debería ser  muy riguroso con la selección de las prestaciones que ofrece el sistema, o la adecuación al conocimiento existente de las intervenciones clínicas que realizan los profesionales. Pero también con las “innovaciones organizativas” que continuamente se introducen en los servicios.
Tal vez por ello, no estaría mal emplear dos sencillas preguntas ante la noticia de  cualquier innovación que se proponga implantar:
-    ¿Existen pruebas de que la innovación funciona? ¿Son aplicables en nuestro medio?.
-    Y si no es así, ¿se va a pilotar o evaluar la experiencia de alguna forma?

Si el silencio es la respuesta, uno ya sabe a que atenerse.

El caso de la píldora roja ( 1ª parte)

Imagine el siguiente escenario: un paciente, aquejado de una enfermedad crónica, acude al médico. Tiene la mala fortuna de caer en las manos de un ex-gestor sanitario, que lleva veinte años alejado de la consulta, pero que es uno de los afectados por el "juego de las sillas", ocurrido recientemente con la nueva zonificación sanitaria en Madrid, y que le obliga a reincorporarse a su antigua plaza. El médico ex-gestor no sabe bien qué recetar, por lo que recurre a un colega. Éste le cuenta que  para ese tipo de padecimientos  suele ir bien recetar unas píldoras rojas ovales, que llevan estampado el número de "250 mg". El sufrido ex-gestor rebusca en el botiquín (es tarde y las farmacias cercanas están ya cerradas), pero no encuentra las ansiadas píldoras rojas ovales de 250. Eso sí: hay unas, muy parecidas,  también rojas, pero son cuadradas y de “100 mg” . El médico ex gestor,  supone que ésta es una diferencia más bien estética, y le manda a casa con las pastillas cuadradas. Una semana después, el paciente insiste en que está igual, aunque acaba confesando que por las mañana quizá esté algo mejor. El ex-gestor, eufórico, manda el caso a una reputada revista científica con el título de "píldoras rojas mejoran síntomas matutinos en pacientes con enfermedades crónicas". No solo se publica, sino que genera una animada polémica que lleva a realizar incluso un ensayo clínico randomizado, cuyos resultados (obviamente) no demuestran que la píldora roja mejore nada. Los científicos, siempre inasequibles al desaliento, caen en la cuenta de que la clave posiblemente no esté en el color, sino en la forma o quizá en el número ( a más pastillas, seguro que más efecto).
"Sustituyan pacientes por problemas de calidad y el escenario arriba presentado reflejará el estado de la ciencia para promover la traslación de las pruebas de la investigación científica a la práctica clínica".
Este ejemplo ( con ciertas licencias personales)  se describía en un magnífico artículo en Health Affairs en 2005, escrito por dos de los expertos en Medicina Basada en pruebas más reputados del panorama ( Kaveh Shojania y Jeremy Grimshaw ), y en el que señalaban que actividades comparables, sin soporte científico alguno, suceden rutinariamente en la investigación e implantación en materia de "Mejora continua de la calidad". El trabajo resumía el conocimiento existente, establecía una completa sistemática para la revisión de trabajos científicos en materia de calidad, y planteaban tres preguntas:
-¿desconocen los responsables sanitarios el estado del arte sobre Calidad o bien lo conocen, pero no están de acuerdo con los estudios existentes?
-¿Tienen sistemas de soporte insuficientes para trasladar el conocimiento existente?
- ¿Son inadecuados tal vez los sistemas de incentivación para su aplicación?
Cinco años después parece que nadie leyó a Shojania Y Grimshaw.Y tal vez por eso, Robert Brook,  de RAND Corporation, ha publicado en JAMA un comentario demoledor  muy recientemente con el inequívoco título de “ El fin del movimiento de Mejora continua de la calidad”, en el que dice cosas tan ilustrativas como las siguientes:
-    Más de 40 años después de su inicio no está claro que ha conseguido el citado movimiento.
-    Se sabe muy poco del volumen de inversión realizado destinado a mejorar la calidad y cual ha sido su resultado
-    Existe muy poca información sobre que mecanismos destinados a mejora la calidad funcionan, en especial en comparación con otros procedimientos.
-    Son muy raros los artículos sobre calidad que incluyen medidas de los costes que suponen las citadas intervenciones .
Y Brooks propone diferenciar entre niveles de calidad aportan un buen valor , y “la mejor calidad disponible”, que podría producir una pequeña mejora pero  a un enorme coste. En esta carrera desaforada por ser todos los más “excelentes” no estaría de más reflexionar por recomendaciones tan sensatas.
Y en este escenario económico tan sombrío, tampoco estaría de más a la hora de hacer recortes, ( y antes de pensar en introducir copagos, reducir presupuestos de personal o suplentes,) revisar para que están sirviendo tantas direcciones generales, unidades o departamentos de calidad en todos y cada uno de los servicios de salud ( Ministerio incluido).
En cualquier caso, parece imprescindible que las “evidencias” y su aplicación no solo afecten a fármacos, sino también a la propia gestión sanitaria. Hablaremos mañana de ello.

Polvos, lodos y vacunas

“La vía comercializadora por la que se ha conducido el NHS está degradando a la población a la que sirve, al hacer que pasen a ser consumidores preocupados  sólo por lo que les apetece, en lugar de ciudadanos que tienden a asumir su condición de coproductores”
Julian Tudor Hart. 
La economía política de la sanidad.

Hace menos de una semana el grupo de Heyman y colaboradores de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, analizaban en Lancet  las posibilidades de erradicación del sarampión, algo de lo que se lleva hablando desde hace 40 años. La cuestionada OMS, lo establecía como objetivo para el no tan lejano 2020. Para Heyman, cualquier objetivo de erradicación de enfermedades prevenibles a través de vacunas debería venir de la mano de fortalecer la inmunización rutinaria, específicamente en el ámbito de la atención primaria, tal y como señalaba la resolución de la World Health Assembly ya en 1988.
Lo cual tiene su justificación, habida cuenta de que aquellas regiones en las que se ha certificado la interrupción de la transmisión de virus, como los poliovirus ( Europa, América y el Pacífico Occidental) han sido aquellas en las que la  cobertura vacunal media, mediante servicios de inmunización rutinaria   aumentó significativamente ( para el caso de la DPT era del 78% en 1988  en esas regiones, mientras que en el resto era del 59%, diferencia que aún persistía en 2000).
Viene esto a colación en relación con un problema local de mi ciudad, Granada, que ya hemos comentado, pero que tal vez pueda tener una dimensión creciente si crecen los aficionados a los movimientos antivacunación que existen en otros países.
El elevado porcentaje de padres de esta última tendencia existentes en un determinado colegio público de Granada, ha acabado originando un problema de salud pública, no solo por la declaración de un número creciente de casos de sarampión, sino por la decisión de la Delegación de salud de  llevar el caso ante los tribunales. Asunto complejo éticamente y cuyo abordaje obliga inevitablemente a tomar decisiones impopulares por parte de las administraciones, como magníficamente explica Pablo Simón en su blog.

Posiblemente nadie esté exento de responsabilidad ante un problema de estas características. Ya señalaba Tudor Hart la importancia de aclarar si el servicio sanitario es un servicio público  de una sociedad, o un bien de consumo, como el de los televisores de plasma. Los entusiastas mensajes políticos de que uno puede y debe elegir continuamente, que todo es discutible y opinable, inevitablemente conduce a la idea de que uno puede tomar cualquier decisión en materia de salud, aunque sus decisiones perjudiquen a la sociedad de la que forma parte. Tudor Hart señalaba que “no hay que olvidar que lo que identificaba al NHS como tal era el hecho de que su producto era potencialmente en términos de incremento de salud de la población y no como actuaciones diversas que adquieren consumidores individuales".
La inmunidad de rebaño en una población no es algo negociable o discutible, si el objetivo último es erradicar enfermedades capaces de producir daño, e incluso muerte ( a no ser que uno piense que el virus del sarampión también tiene derechos protegidos por la constitución).
Las decisiones muy cuestionables tomadas por las instituciones sanitarias oficiales en los últimos años en esta materia respecto a otro tipo de vacunas ( desde el virus del papiloma humano a la gripe) , unida a la increíble ausencia de un calendario vacunal único en el mismo país (al haberse introducido este tema también en la lucha de mercado político) ha erosionado también la confianza en la credibilidad de las instituciones por parte de los ciudadanos respecto a este tema. Y por último el papel de "Pilatos" de ciertos profesionales sanitarios,que se lavan las manos ante el problema y desdramatizan la importancia de la vacunación ( ignorando los efectos que tiene para la comunidad) acaban de contribuir a la confusión reinante.
De aquellos polvos, estos lodos. Y los que vendrán si seguimos igual.

Carpe diem: ¿las primeras evidencias?

'So in general, sir, would you say you were happy, unhappy or just a little bit depressed?
(Tomado de Daily Mail,16 nov 2010)

En estos tiempos oscuros, en los que Irlanda acaba de aceptar ser rescatado económicamente por el Sr. Scrooge y sus secuaces, la felicidad ( paradójicamente) sigue estando muy de moda. Tal vez como medida de despiste colectivo, investigadores de postín, divulgadores variados y políticos emergentes colocan a la felicidad entre los temas prioritarios de debate. Hace unos días el nuevo premier británico, David Cameron, pocos días después de anunciar el mayor recorte en el estado de bienestar británico desde 1950, proponía incluir a la felicidad en los aspectos analizados por el Office of National Statistics, posiblemente con información de retorno ya en la próxima primavera.

En esa línea, dos reputados psicólogos de Harvard, Matthew A. Killingsworth y  Daniel Gilbert ( el autor de unos clásicos divulgativos sobre el tema, Stumbling on Happiness) publicaban en Science la semana pasada un interesante trabajo sobre la percepción de la felicidad de 2250 adultos, eso si, usuarios habituales de i Phone:  como señala en su reciente libro In pursuit of happiness Derek Bok, el Iphone y los antidepresivos son los modernos equivalentes del soma de Goerge Orwelll en 1984).

Pues bien, los investigadores de Harvard, utilizando una aplicación específica para iPhone, encuestan a lo largo del día (hasta un máximo de tres veces, pactado previamente ), a los sujetos de estudio para conocer tres aspectos:

- el grado de felicidad que en ese momento tienen: "¿ que bien te sientes hoy en una escala de 1(muy mal)  a 100 ( muy bien?)".

- El tipo de actividad que estaban realizando ( " ¿qué estás haciendo en este momento?", entre un listado de 22 actividades, que incluían desde trabajar, ver la televisión o hacer el amor.

- Si estaban pensando en ese momento en la tarea que tenían entre manos o bien andaban prepocupados mirando al pasado o al futuro (  "¿estás pensando en ste momento en algo diferente de lo que estás haciendo?"

La tasa de respuestas, en una media de 50 peticiones de información, fue del 83%.En 45% de la ocsaiones la gente tenía " la cabeza a pájaros", es decir, andaba pensando en otra cosa., ya fueran fueran placenteras ( 43%) , neutras ( 31%) o desgradables ( 27%).

La única actividad donde la concentración en el asunto era alta ,era mientras andaban haciendo el amor , pero incluso un 30% de los tipos ni por esas ( también sería interesante conocer qué explicaciones darían a sus parejas cuando conestaran al iPhone en semejante trance)

Las personas que tenían la cabeza en otra cosa de la que estaban haciendo ( fuera desgradable o placentera) tenían un nivel más bajo de felicidad percibida que las que "estaban en lo que estaban ".

Como señalaban los autores " a human mind is a wandering mind, and a wandering mind is an unhappy mind'.Con lo que en cierta forma, la enorme cola de filósofos, pensadores y charlatantes ( que de todo hay) que recomendaron a lo largo de los siglos el centrarse en el momento, parece que tenían razón. 

Las limitaciones del estudio son múltiples, algunas señaladas en el trabajo: desde el sesgo del respondiente como en cualquier encuesta, al uso de un artilugio tan poco representativo de la población general como son los juguetes de Apple. También debe estar uno bastante predispuesto a estos temas para participar en un estudio de estas características. Pese a todo lo han publicado en Science. Imagino que no lo habrán enviado a nuestras revistas más "impactantes" ( tipo Gaceta o Medicina Clínica), porque lo hubieran rechazado por las limitaciones metodologicas y falta de seriedad evidentes.

Pero en cualquier caso, y al margen del interés que evidentemente tiene profundizar en el conocimiento de lo que nos hace la vida más agradable, el uso por primera vez a gran escala de los teléfonos inteligentes, abre interesantes perspectivas de investigación, otra línea para la que las redes sociales e instrumentos 2.0 pueden dar insospechados frutos.

Si alguien tiene interés en participar en el estudio, puede animarse a consultar la siguiente página.

Al final tenía razón James Taylor:
The secret of life is enjoying the passage of time
Any fool can do it
There ain't nothing to it
Nobody knows how we got to
The top of the hill
But since we're on our way down
We might as well enjoy the ride
Secret of life. James Taylor.1977