El curanderismo político

In health service, as in much corporate and financial culture, 
the past is a burden, not a means of guiding judgement.
John Pickstone. BMJ 2011

    Aunque los programas televisivos y buena parte de las noticias de salud en medios de comunicación  parezcan desmentirlo, mucho se ha avanzado para erradicar la plaga del curanderismo en los sistemas sanitarios. Bien es cierto que siguen existiendo “ expertos” entusiastas de medidas preventivas sin fundamento, vendedores de  dietas milagrosas para perder peso, y famosos aficionados a pulseras magnéticas. Pero es indudable que la necesidad de que las intervenciones médicas se sometan a experimentación científica, está cada vez menos cuestionada.
Sin embargo sigue existiendo un último reducto, un importante "santuario" donde la ciencia no entra y la rendición de cuentas no existe:  son las reformas organizativas de variado pelaje y contenido, que cada cierto tiempo ( cada vez más breve) asolan los sistemas sanitarios. Aunque el cambio de partido político dominante es el principal factor de riesgo de esta costosa enfermedad, no están exentos de sufrirlo servicios en que se mantiene el mismo partido gobernante, pero cuyo nuevo consejero se siente en la obligación de pasar a la historia como estadista.
De todo ello hablaba en un artículo contundente publicado en el BMJ hace un par de meses John Pickstone, profesor del Centre for The History of Science, Technology and Medicine de la Universidad de Manchester , trabajo de máxima actualidad ante la ola "azul "de cambios políticos que sufrirá el país en estos meses.
Obviamente Pickstone analiza en su artículo la reforma florida de los conservadores británicos, pero sus reflexiones son perfectamente trasladables a España.El sistema británico ( al igual que el español) lleva inmerso más de veinte años en todo tipo de reformas de modelo y organización, cuyos resultados ( al igual que los crecepelos) no han demostrado en modo alguno ser más efectivos, eficientes o simplemente menos costosos, que los modelos precedentes. No solo eso, sino que además interfieren y dificultan el trabajo clínico cotidiano, alterado continuamente por la “última moda” que decide implantar el político de turno ( en un clásico artículo de Nigel Edwards sobre el alto grado de infelicidad que supone hoy en día la práctica de la medicina, señalaba como uno de las causas más relevantes el “estar exhaustos de tanto cambio” por parte de los clínicos) .
En tiempos de austeridad como los que vivimos, a la espera de copagos o tasas que van calando como la "gota malaya" en la opinión pública, tal vez habría que empezar reclamando “austeridad organizativa” en los gobiernos autonómicos, pidiéndoles expresamente que dejen los inventos innovadores ( desde los modelos público privados  a los modernos modelos de gestión de crónicos)  para mejores tiempos, habida cuenta de que no existe suficiente evidencia de su efectividad ( y mucho menos de su coste efectividad).
Como bien señala Pickstone ( y  al margen de la satisfacción de la vanidad personal para el líder visionario), los únicos beneficiados de tanto batiburrillo son los consultores profesionales, que reconocen ser expertos en el proceso de cambio y no en su contenido ( hermosa forma de decir que no saben de nada).
Al importante gasto, no cuantificado, que suponen estas reformas, hay que añadir la hipoteca que implican muchas de ellas para el servicio sanitario en que se introducen ( los ejemplos de Valencia y Madrid son los más ilsutrativos), “ endeudamiento” que sin embargo apenas merece atención.
Como señala Pickstone, necesitamos mucho más “evolución” basada en la evidencia que “revoluciones”.

¿Por qué no pedir entonces ,una moratoria de innovaciones en los servicios sanitarios españoles hasta que pase la crisis? Todos saldríamos ganando.

(Viñeta de El Roto en el Pais)

Gracias, profesora Starfield

 

El viernes pasado, día 10 de junio falleció en California  Barbara Starfield, profesora de Health Policy and Management de  John Hopkins University, posiblemente la persona que más ha influido en la atención primaria en todo el mundo. Pediatra de formación, dedicó gran parte de su vida a investigar sobre el papel de la atención primaria en los sistemas sanitarios. Su clásico artículo en Lancet en 1994 puso de manifiesto que los sistemas con atención primaria fuerte son sistemas con mejores resultados ( integrando resultados en salud, gasto sanitario y satisfacción poblacional), conclusiones que confirmó en trabajos posteriores.
La profesora Starfield era una buena conocedora de la atención primaria, de sus virtudes y defectos. En numerosas ocasiones visitó España, muchas veces de la mano de Juan Gervas y Mercedes Pérez. Defendía con entusiasmo lo que pensaba, como puso de manifiesto en aquella entrevista en el Mundo donde afirmaba que los médicos de familia deberían cobrar más que los cardiólogos porque su trabajo era mucho más difícil.
Además de una extraordinaria investigadora era una encantadora persona. Desde el viernes, los que amamos la atención primaria estamos mucho más solos.

La industria del Bienestar

He wasn't worried 

at least he wasn´t alone

too late

he sleeps with angels

too soon

Sleeps with Angels. Neil Young.1994

¿Deberíamos recurrir a los ángeles ante el ominoso futuro que espera a los sistemas sanitarios? Tal vez no sea una mala idea, si atendemos a las recomendaciones del llamada Festival del bienestar, encuentro organizado hace justamente un año en Inglaterra con el patrocinio del propio NHS, y en la que uno de los ponentes se presentaba así mismo como “angel therapist”, afirmando seriamente que “los ángeles son espíritus volantes, 100%  pura luz procedente del paraíso”.Quizá alguna de las medidas tomadas por los parlamentos recién constituidos, como el valenciano, van en esa dirección.
La interesante experiencia angelical es relatada por David Colquhoun en un brillante artículo en el BMJ, sobre la Industria del Bienestar que nos rodea, y bajo cuyos principios  cualquier idea (por peregrina que sea) tiene su sitio, con tal de satisfacer las necesidades de los ciudadanos.  Un ejemplo magnífico de ello es la industria del llamado “pensamiento positivo”, floreciente negocio de librerías de aeropuerto cuyas estanterías están rebosantes de manuales de “buen rollito” con el que afrontar la crisis, como señalaba el excelente libro de Barbara Ehrenreich ( Smile or Die: how positive thinking fooled America and the World), al que nos referimos hace unos meses. Todas esas recomendaciones, que nutren  también buena parte de los periódicos y suplementos dominicales, tienen el mismo fundamento que el mundo angelical.
La responsabilidad de los medios de comunicación en este gran negocio del Bienestar no es pequeña. Hace unas semanas comentamos también el descarado ejercicio de publicidad realizado por el periódico el País, en sus páginas centrales, respecto a la terapia hormonal sustitutiva en mujeres postmenopáusicas , como esas series de televisión que hacen propaganda encubierta de determinados productos a través del consumo de sus protagonistas. El mismo grupo (PRISA) en uno de sus programas de mayor audiencia ( A vivir que son dos días) dedicaba hoy nada menos que media hora a entrevistar a un charlatán de feria cuyas supuestas investigaciones nos permiten saber que las frutas verdes son buenas para los problemas hormonales , las amarillas para los ojos y el coco para afecciones tan variopintas como las lombrices, el cáncer o el cansancio mental (¿?).
Mientras políticos y medios siguen haciendo caso omiso, como señala Colquhoun, a las  relevantes pruebas disponibles en materia de salud ( como la asociación entre ingresos y salud, o el importante factor de riesgo que supone para las enfermedades psiquiátricas el estar endeudado, aún mayor que los bajos ingresos),  unos y otros se entretienen en su fomento del floreciente  sector del Bienestar, el único  que no está en crisis.
David Colquhoun acaba analizando en su artículo otro de los mantras de nuestro tiempo: la atención centrada en el paciente. Algo sobre lo qur todo el mundo está de acuerdo a priori. Pero, como el señala, ¿Qué ocurre cuando un paciente con cáncer de mama metastásico elige como tratamiento la vitamina C o la terapia de Gerson , recomendado por la “prestigiosa” YesToLife?  Será cosa de preguntarle al frutero de la SER.

¿Sería posible un Top 5 en España?

“Always do right. This will gratify some
people and astonish the rest.”
Mark Twain.

Hace aproximadamente un año, Enrique Bernal y Vicente Ortún publicaron un interesante artículo en Gaceta Sanitaria, en el que consideraban que el nuestro era un buen sistema, pero con mal pronóstico. Pronóstico que empeora por momentos, a la vista de los errores cometidos por los que han gobernado y la irresponsabilidad de los que aspiran a ello.
Ortún y Bernal señalaban una vez más que es la innovación tecnológica, y no el envejecimiento de la población, el principal factor explicativo de la expansión del gasto. Es decir, la pelota está más bien en el tejado de los profesionales que en el de los pacientes, por mucho que queramos echarles la culpa del mal pronóstico.
Tal vez por ello hace unos meses un equipo de expertos en bioética de Alemania y Reino Unido proponían en el BMJ la utilización de criterios de Efectividad clínica a la hora del racionamiento: ya que hay que elegir prescindamos de aquello sobre lo que no exista suficiente demostración de su efectividad ( comenzando por las nuevas aportaciones al arsenal tecnológico, pero siguiendo si es necesario por las ya incorporadas al sistema), en cuyo proceso deberían jugar un papel clave las propias organizaciones profesionales.
En este sentido el Dr. Howard Brody, del Institute for the Medical Humanities de la Universidad de Texas,  proponía hace un año en New England para el sistema americano, que cada sociedad científica identificara 5 intervenciones de amplia utilización, coste significativo y dudosa utilidad para el manejo de los respectivos pacientes. Parafraseando a Casajuana, dejar de hacer este tipo de intervenciones ,además de significar un importante ahorro en intervenciones innecesarias, podría permitir poder hacer otras intervenciones quizá más necesarias.
Lo que parecía poco más que un desiderátum se ha concretado un año después en la Top 5  List en Atención Primaria en Estados Unidos, publicada en los Archives of Internal Medicine y promovido por la National Physicians Alliance, consensuando la lista de las 5 intervenciones clave en medicina de familia, medicina interna y pediatría ( las tres especialidades que trabajan en atención primaria en el modelo americano), a través de técnicas de consenso con diferentes grupos de trabajo. En conjunto seleccionaron 12 intervenciones, tres comunes para internistas y médicos de familia. Como ejemplo, las que seleccionaron éstos  eran las siguientes:
-    no realizar ninguna técnica de imagen para dolor lumbar en las primeras 6 semanas ,salvo que estuviera presente alguna “bandera roja” ( signos neurológicos por ejemplo).
-    No prescribir de forma rutinaria antibióticos en sinusitis leve o moderada a menos que los síntomas duren más de 7 días o empeoren tras una mejoría inicial.
-    No pedir ECG  o cualquier otra prueba de screening cardiológico en pacientes asintomáticos , de bajo riesgo.
-    No solicitar citología  a mujeres menores de 21 años o mujeres histerectomizadas por enfermedades benignas.
-    No utilizar cribado con DEXA para osteoporosis en mujeres menores de 65 años u hombres menores de 70 sin factores de riesgo.
Los internistas incluyeron también entre las pruebas a excluir  los “chequeos” mediante analíticas anuales en adultos sanos, que no fuerosn sin embargo priorizadas por los médicos de familia al considerar que no sería una medida fácil de implantar.
En un entorno tan complicado como el que nos espera en los próximos años,
- ¿sería imaginable una intervención similar , promovida desde un nuevo enfoque del profesionalismo en España y liderada por las sociedades profesionales, o este tipo de asociaciones solo existen en América?
- ¿Serían capaces de respaldar a los médicos que dejaran de hacer intervenciones inútiles las consejerías que han recomendado “chequeos" sin ninguna evidencia científica?
- ¿Cómo se podría revertir el mal ejemplo de un jefe del estado que presume públicamente de los chequeos que le realizan, para mayor agravio siempre en centros  privados”?

Atención primaria. Más ignorada que nunca

Hace una semana JAMA publicaba un artículo original de investigadores de Dartmouth y Toronto en el que encuentran asociación entre la existencia de una mayor fuerza de trabajo en atención primaria y mejores  resultados en pacientes atendidos ( mortalidad, hospitalizaciones por ACSCs, y gastos del programa Medicare), estudiando a más del 20% de los beneficiarios de este programa ( más de cinco millones de personas).
La base de la reforma sanitaria de la Administración Obama (plasmada en al Affordable Care Act) , como señala Iglehart en New England, es la creación de Accountable Care Organizations construidas sobre la Atención primaria, paradójicamente en uno de los países con mayor debilidad en este nivel.
A este lado del Atlántico acaba de publicarse también en Reino Unido  el informe de la King´s Fund sobre calidad de la atención primaria en el NHS, concluyendo que la mayor parte de los cuidados prestados son buenos. También en este país, la muy controvertida reforma de los conservadores británicos se sustenta en la constitución de “general practitioners commissioning groups” , en los que los médicos generales deberían desempeñar un papel clave en el sistema sanitario. Otro original muy reciente de varias universidades inglesas sobre resultados en investigación en Atención primaria comparando a través de análisis bibliométrico de la producción de 6 países ( Estados Unidos, Canadá, Alemania, Australia, Holanda y Reino Unido), demuestra que estos dos últimos países (Holanda mucho menor que España),lideran la producción científica en este campo.
En definitiva , buena parte de las reformas sanitarias en el mundo, independientemente de su modelo sanitario o nivel de ingresos, se sustentan en un fortalecimiento de la atención primaria, línea en la que la Organización Panamericana de la Salud lleva trabajando desde hace años y la OMS refrendaba en su documento estratégico “ La Atención Primara más necesaria que nunca”.
¿Y España? Por desgracia todas y cada una de las medidas puestas en marcha por el Ministerio de Sanidad y Políticas Sociales, como responsable último de la política sanitaria en España, así como de las consejerías de las comunidades autónomas van precisamente en dirección opuesta. La ambiciosa APXXI no se llegó a desarrollar nunca, los presupuestos en Atención primaria siguen sin crecer mientras aumenta la financiación hospitalaria, las unidades de investigación en Atención Primaria brillan por su ausencia ( cuando no son penalizadas por los financiadores), los fundamentos de la Atención primaria se diluyen en áreas integradas gestionadas por los hospitales, cada médico de familia sigue viendo cada día un número de pacientes inconcebible para un colega de otro país, y las escasas decisiones que toma el Ministerio ( desde las unidades docentes multiprofesionales a la creación de la especialidad de urgencias,  pasando por estrategias de atención a pacientes terminales centradas en cuidados hospitalarios) socavan los avances obtenidos a  lo largo de 30 años. En nuestro país la Atención primaria es el patio trasero de la casa sanitaria, abandonado desde hace años, donde crece la maleza del desprestigio y la desmotivación.

La semana que viene se celebrará un nuevo congreso de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Posiblemente vuelva a inaugurarlo la Sra. Ministra. Posiblemente vuelva a decir que el Ministerio apuesta decididamente por la Atención Primaria. En algún momento habrá que decirle al emperador, como en el cuento de Andersen , que está desnudo. Y que esas ropas lustrosas que dicen los políticos que tiene la Atención primaria española, no existen.