La batalla de Inglaterra

En el Reino Unido se está librando una batalla. Y como la que tuvo lugar allí durante la Segunda Guerra Mundial, de su resultado dependerá posiblemente algo muy valioso: salvando las distancias, si en aquellos tiempos era la victoria sobre el nazismo, ahora lo que está en juego es la  supervivencia de los sistemas nacionales de salud como modelo de organización sanitaria. En los últimos años parecía poco cuestionable que estos últimos eran en cierta forma el modelo a seguir; incluso el gobierno Obama comenzó tímidamente a dar pasos en esa dirección, que se vieron inmediatamente bloqueados por el partido republicano americano y los correspondientes grupos de presión.
Pero han cambiado las tornas y lo que pretende Cameron en el Reino Unido es sustituir progresivamente el NHS por un modelo a la americana, con múltiples proveedores de servicios privados en competencia descarnada por los clientes. En definitiva, privatizar el sistema.
Una idea aproximada de la batalla en juego puede obtenerse en este video.

Simplificando mucho, los argumentos fundamentales que justificarían un cambio de tales proporciones serían dos: por un lado, la competencia entre proveedores, como en cualquier otro sector del mercado, aumenta la eficiencia en la provisión y la satisfacción de los clientes ( en palabras de Cameron: “hablando claramente, la competición es el único camino que existe para conseguir trabajar mejor para los pacientes”). Por otro lado, en los últimos años para el gobierno conservador era evidente el declive de la productividaden la pasada década en el NHS.
Respecto al primero de ellos , un grupo de prestigiosos investigadores británicos con Allyson Pollock a la cabeza ya publicó en Lancet a finales de 2011 que no existen pruebas de que la elección por parte del paciente del proveedor en el NHS salve vidas.
Y con respecto a la segunda razón (la supuesta disminución de la productividad del NHS) un artículo de anteayer, 13 de febrero, del profesor Nick Black (London School of Hygiene and Tropical Medicine) en Lancet pone de manifiesto que este argumento más que una prueba  es un mito. La justificación de la idea procede de la ONS (Office for National Statistics) que comparaba el aumento de los gastos en el periodo 2000-2008 ( 46.8 %) con el aumento de los “outcomes” en el mismo periodo (44.3%), de tal forma que, relacionando uno con otro, aparecía una diferencia entre gastos y outputs de 0.4% al año. Pero, como señala Black, la validez de la comparación depende de lo que entendamos por output. En relación con la “cantidad” de la atención sanitaria, la ONS la reduce a tres dimensiones (número de admisiones hospitalarias y consultas externas, número de consultas en atención primaria y número de recetas dispensadas). Con respecto a la calidad, se mide también a través de tres dimensiones: efectividad, seguridad y experiencia de los pacientes, medidas a través de un único indicador ( la seguridad, por ejemplo, a través del ratio de mortalidad hospitalaria estandarizada , y la efectividad en atención primaria a través del grado de control de presión arterial y colesterolemia en pacientes con enfermedad cardiovascular).
Es decir , incluye todas las falacias que cometió Robert McNamara en la guerra de Vietnam y que tan bien explicó Iona Heath la semana pasada en mi escuela:
-    Primero: mide cualquier cosa que pueda ser fácilmente medida.
-    Segunda: desprecia lo que no puede ser fácilmente medido o dale un valor arbitrario ,si no queda más remedio.
-    Tercera: asume que lo que no puede ser fácilmente medido no es importante.
-    Cuarta: di que lo que no puede ser medido no existe ( mandamiento especialmente amado por los algunos “calidólogos”).
Hay una última razón para justificar que a nadie se le debería ocultar: los notorios conflictos de interés entre el gobierno conservador británico y las empresas que saldrían especialmente beneficiadas de un cambio de modelo semejante: más de 40 de los miembros del gobierno Cameron tendrían intereses evidentes en privatizar el NHS, comenzando nada menos que por la baronesa Virginia Bottomley of Nettlestone, Directora de BUPA, la aseguradora británica más importante, propietaria también de la española SANITAS.
Cameron no lo tiene fácil; la mayor parte de los profesionales sanitarios y líderes de opinión británicos están frontalmente en contra. Ayer se anunciaba en Twitter la superación de las 100.000 firmas en contra del proyecto legislativo que sustenta el cambio de Lasley: the Health and Social Care Bill (HSCB). Algo que el gobierno Cameron desprecia.
No estaría de más permanecer alerta: Inglaterra no está tan lejos, ni en distancia ni en modelo. Y aquí también comienzan a sembrarse las mismas ideas sin evidencia, y son evidentes los mismos conflictos de interés que allí

La importancia de los héroes

David Widgery  ejerció de médico general (GP) en el East End londinense en los duros años del gobierno Thatcher, tiempos que vuelven de nuevo, corregidos y aumentados. El antiguo director del BMJ,Richard Smith, consideraba que su historia puede ser leída ( salvando las distancias de época, estilo y talento) como una versión moderna de la Isla del tesoro. David era hijo de una maestra de escuela y de un director de arte, superó la polio que adquirió en su infancia (y que le dejó una significativa cojera), y acabó convirtiéndose en un moderno tipo de pirata, disfrazado de médico general, a la búsqueda  de su propio tesoro: el de la igualdad social. En su biografía (como en el relato de Stevenson) hay también peleas, traiciones, botellas de ron y otras sustancias ilícitas. Widgery fue médico,escritor, periodista, organizador de conciertos y eventos musicales ( padre del movimiento de Rock Against Racism en los finales 70) y activista general  contra la inequidad, allá donde existiera. En definitiva, un verdadero radical de izquierdas. Patrick Hutt escribió una preciosa biografía de Widgery en 2005 ( Confronting an Ill society), en la que además de narrar una vida fascinante, plantea las tres preguntas capitales que servían a Widgery de mapas para buscar su tesoro: ¿Cuál es el papel del médico en la sociedad?, ¿Cómo puede luchar los médicos por sus ideales en la arena sociopolítica? ¿Cómo pueden, en definitiva, ser felices los médicos? Eran para él preguntas fundamentales porque consideraba que las causas de los problemas de sus pacientes estaban sobre todo fuera de su consulta; y él pensaba que era una responsabilidad moral de los médicos intervenir también allí.
La biografía de Widgery escrita por Hutt se abre con una preciosa conversación sobre héroes entre el antiguo presidente del Royal Collage of General Practitioner, Roger Neighbour, y su actual Presidenta Iona Heath. Para el primero los héroes juegan un papel primordial en la motivación de las personas. La Dra Heath por su parte, consideraba que “el reconocimiento de nuestros héroes nos permiten formular nuestras aspiraciones y definir nuestra posición en el mundo”. Por eso son importantes. Ella reconocía entonces que uno de sus héroes era John Berger, quien le ayudó a construir su versión del mundo. Entre mis héroes Iona Heath ocupa también un lugar preferente, puesto que me ha ayudado a construir mi propia visión sobre el fundamento de la medicina general.
La semana pasada tuvimos en mi escuela la fortuna de poder compartir dos días de trabajo con ella. Para hablar de la vida y la muerte, y también  de los valores esenciales que debe tener la medicina general en el siglo XXI. En este sentido la Dra Heath considera que para lidiar con la incertidumbre que nos rodea, debemos pertrecharnos de cinco valores esenciales: coraje, alegría, curiosidad, imaginación y de forma fundamental, duda, puesto que es la duda la fuente de toda sabiduría y libertad. La duda aislada, sólo genera cinismo; la duda acompañada de esperanza produce en cambio un sano escepticismo.
Sobre lo que tiene escasa dudas Heath es respecto a la pertinencia de elegir medicina de familia como trayectoria profesional: “ No hay mejor forma en la que invertir tu vida”.
Iona Heath escribió con Per Fugelli un editorial en el BMJ ( The nature of general practice) que comenzaba así:
“ Médicos y pacientes son actores de una obra, escrita por la historia, dirigida por la cultura, y producido por los políticos. En los últimos años el productor se ha vuelto cada vez más autocrático, ignorando la experiencia del escritor, la sensibilidad del director y el conocimiento de los actores…Gobiernos, políticos sanitarios y gestores alaban la crelación tan costo-efectiva de la medicina general británica, ampliamente reconocida internacionalmente, sin entender la naturaleza de las sutiles transacciones entre médicos y pacientes que son las que determinan en definitiva dicha relación de coste-efectividad. A los médicos generales se les demanda que se  encarguen cada vez de más cosas; pero lo que ellos sienten, es que la verdadera sustancia de su trabajo está siendo progresivamente marginada.”
El editorial no se escribió el mes pasado, sino en febrero de 1996. Y aunque estaba centrada en el análisis de la situación en el Reino Unido, es difícil pensar que tan clarividente análisis no solo sigue estando vigente allí, sino también en nuestro amenazado sistema.

Cuestión de vida y muerte...y de calidad de vida

“Hasta el final
Al señor Cogito le gustaría cantar
la belleza del paso del tiempo,
es por eso que no traga Gelée Royale
 ni bebe elixires
no hace un pacto con Mefisto;
con el cuidado de un buen jardinero,
cultiva las arrugas de su rostro,
acepta con humildad el calcio
que se deposita en sus venas,
se complace en las lagunas de la memoria;
lo atormentaba la memoria,
la inmortalidad,
desde la infancia
lo ponía en un estado
de miedo trémulo
¿por qué había que envidiar a los dioses?
El señor Cogito y la longevidad
Zbigniew Herbert

“La medida de la atención sanitaria en los países ricos consiste, en gran medida, en la simple prolongación de la vida. Los médicos son presionados para utilizar tecnologías preventivas con el fin de conseguir que la vida de cualquier persona sea tan larga como sea posible… aunque esas vidas sean crecientemente dominadas por sentimientos de enfermedad y temor”
Esto lo escribía Iona Heath en 2005 en el BMJ ( Who needs health care-the well or the sick? ), y sigue siendo más relevante que nunca. De hecho hace unos días Daniel Sokol escribía una magnífica reflexión en la misma revista con el título de “ cuestión de vida, muerte…y calidad de vida”. Operar un aneurisma es una cuestión de vida o muerte; las consecuencias para la vida de una joven que supone perder una pierna, por desgracia no. Como cuenta Sokol, el hombre de negocios de El Principito cuenta todos los días las estrellas que se ven desde su pequeño planeta con el único fin de poseerlas; cada estrella en si le importa un bledo; el Principito en cambio vive pendiente de una única rosa, su rosa, a quien todos los días riega y cuida.
Para los pacientes, cada problema es importante. No es solo una cuestión de vida o muerte, es una cuestión de la calidad de su vida. Como dice Iona Heath,la muerte forma parte de la vida y es parte de su relato. En su Matters of life and death ( traducido al español como Ayudar a morir), un libro que debería distribuirse en todos los institutos de bachillerato, señala: “ en los últimos cien años el éxito espectacular de la medicina científica permitió que los médicos abandonaran el papel tradicional de compañeros de la muerte. Poco a poco, el desafío tecnológico de prolongar la vida fue adquiriendo prioridad sobre la calidad de vida. Como consecuencia de procesos peligrosos e insidiosos, perdimos de vista en qué grado la forma en que vivimos tiene más importancia que cuándo morimos “.
La conversión de los pacientes en “unidades estandarizadas de muerte” como comenta ella, no deja apenas sitio a los valores, aspiraciones, prioridades y relatos de cada persona.

Mañana, Iona Heath participará en la Jornada sobre Dignidad y Calidad en el morir que en la Escuela Andaluza de Salud Pública. Las intervenciones podrán seguirse por streaming aquí. Una buena ocasión de reflexionar sobre todo ello.

El saber en arte... y en medicina

Ernst Gombrich escribió su Breve historia del mundo en 1935. Tenía veinticinco años, era judío y Hitler gobernaba en Alemania. Escribió el libro con la ambiciosa intención de contarle brevemente a su hija Ilse, nada menos que la historia del mundo, en un momento en que la civilización parecía a punto de desaparecer. Y aunque el libro pueda ser en ocasiones inexacto y sesgado, sigue pareciéndome asombroso que pueda condensarse "toda" la historia en poco más de 300 páginas. Cuando se compara el libro con los textos de historia que padecen mis hijas ( eso sí, llenos de gráficos y estampas) no se puede por menos de pensar que en algunas cosas hemos retrocedido. Gombrich se había doctorado en arte por la Universidad de Viena, y años después, ya en Inglaterra ( donde acabó siendo nombrado Sir) se convirtió en uno de los historiadores de arte más relevantes e influyentes del mundo. Su Historia del arte, dirigido a jóvenes y no a expertos, sigue siendo la mejor recomendación para el que quiera adentrarse en esa selva.

John Berger se escapó de su colegio en Oxford para estudiar arte y así poder ver mujeres desnudas.Y aunque sus aspiraciones se vieran en cierta forma alteradas por una guerra mundial y su compromiso personal con el partido comunista, acabó sus estudios en la Chelsea School of Art y convirtiéndose también en otro de los críticos de arte más importantes del último siglo. Al igual que Gombrich, su interés no acaba en el arte, siendo incluso  más conocido por su obra literaria.
Es difícil creer  que Gombrich y Berger sepan menos de arte que un especialista en el arte francés del siglo XVII. Porque su punto de atención es mucho más amplio que un estilo y una época, porque abarcan en cierta forma la vida humana en su conjunto. Eran humanistas, especie en vías de extinción.
En medicina,sin embargo, ocurre justamente lo contrario. Lo que todo el mundo espera y supone ( decanos, ministros, consejeros, directores de periódico y por supuesto ciudadanos) es que el especialista  debe saber más,necesariamente, que el generalista.
Quienes afirman esto son Detsky (Toronto University)), Gauthier ( Mount Sinai) y Fuchs ( Stanford University) en un articulo publicado hace cinco días en JAMA ( Specialization in medicine: how much is appropriate?). En él repasan algunas cuestiones interesantes: ¿qué determina la necesidad de especialización en medicina? ¿Cuál es el punto de equilibrio entre el saber generalista y el especializado?
Desde su punto de vista, tres son los factores causales fundamentales de la especialización en medicina: los avances en la tecnología ( que obligan a "concentrar" el conocimiento de determinados colegas en ciertas técnicas), las preferencias profesionales ( prestigio, poder, retribución) y las consideraciones económicas ( que ya definió Adam Smith en  La Riqueza de las Naciones).
De la comparación entre Canadá y Estados Unidos, Detsky, Gauthier y Fuchs encuentran que el primero tiene un menor porcentaje de  especialistas ( 47 frente a 36%), y sin embargo sus resultados de salud son significativamente mejores. Aunque la mayor parte de los periódicos ( especialmente los españoles) sigan considerando que mucha especialización es indiscutiblemente mejor para una sociedad, no hay evidencias de que ello sea cierto. Porque al margen de los problemas de monopolio que puede comportar, la excesiva especialización lleva inevitablemente a la fragmentación y a la discontinuidad de la atención, incluso para el proceso de cuidado de una única enfermedad. Como señalan en su trabajo Detsky et al“ las posibles mejoras en la atención y las reducciones en costes que pudieran producirse de disponer de especialistas altamente cualificados, pueden contrarrestarse con las erosión de la calidad y el incremento de los costes derivados de los múltiples sistemas de comunicación requeridos cuando diversos especialistas tratan al mismo paciente. Algo particularmente importante cuando los pacientes son ancianos y padecen varias enfermedades crónicas”.
Ahora que se aproxima la elección de especialidad por los nuevos residentes, quizá no estaría de más recordar la importancia del buen generalista: esos tipos que nunca salen en el País, ni son presentados como gran innovación por los ministerios y las consejerías. Pero saben de los pacientes como Gombrich y Berger saben de arte.

El Dr. Willoughby y las redes sociales

“- Pompey, ve en busca del Dr Willoughby
Si no está borracho, que venga enseguida”.
Tom Donihon ( John Wayne)
El hombre que mató a Liberty Valance. John Ford.1962.

En el polvoriento pueblo de Shimbone todo el mundo sabía que el Dr. Willoughby era un borrachín. Pero aún así, siempre se recurría a él cuando era necesario, aunque su estado no fuera el más aconsejable. Shimbone vivía aterrorizado por un malvado villano, Liberty Valance ( Lee Marvin), situación que un recto e íntegro abogado llamado Ramson Stoddard ( James Stewart) intenta solucionar mediante el uso de la ley. El tiempo y un vaquero de vuelta de todo ( Donihon) le demostrarán que eso no siempre es posible.
Los tiempos han cambiado mucho desde entonces, y hoy en día un médico no solamente debe ser honrado, sino parecerlo en todo momento y lugar. En su Good Medical Practice, el General Medical Council (GMC) británico afirma: “ debes estar seguro que tu conducta, en todo momento, justifica la confianza que tus pacientes tienen en ti, y la  que la sociedad tienen en tu profesión”.Es decir, en nuestra época un tipo como el Dr Willoughby habría sido apartado de ella en su primera visita al bar.
Hoy ya nadie ejerce en el oeste, la medicina no se practica en películas de John Ford, y tenemos todo tipo de redes sociales abiertas para comunicarnos. Pero la convivencia entre nuestro uso rutinario de Internet y los valores clásicos del profesionalismo no casan tan fácilmente como sería deseable. Esa difícil convivencia es analizada una vez más por Margaret McCartney en el BMJ (How mucho of a social media profile can doctors have?), tema sobre en el que viene trabajando desde hace tiempo. McCarney no es una médico antidiluviana: mantiene un excelente blog y  una activa cuenta en Twitter. Pero señala las crecientes demandas y sanciones ejercidas sobre enfermeras y médicos por los comentarios o materiales fotográficos que comparten a través de Internet, y que pueden afectar a la imagen pública de sus pacientes o sus colegas.
Hay cosas que todos sabemos, como comenta McCartney, que no debemos hacer nunca: aquellas que afectan a la confidencialidad de la información a la que tenemos acceso por razón de nuestro trabajo, o la realización de actos o conductas manifiestamente ilegales. Pero como señala Godwin Busuttil, abogado experto en leyes asesor del BMJ, “ la gente se siente desinhibida cuando está on line. Un médico puede discutir cosas-como el contenido de un blog-con otros colegas en el bar del hospital, pero no se le ocurriría escribirlo y pincharlo en el tablón de anuncios”. Posiblemente no seamos conscientes de quien lee lo que escribimos y que repercusiones puede tener sobre nuestra imagen, prestigio o ( lo que es más importante) confianza que la sociedad tiene en nosotros como médicos.Para el experto Bussuttil tampoco estamos libres de las consecuencias de lo escrito embozándonos en el anonimato; también ahí puede identificarse al autor y ser castigado por ello.
La presión sobre el comportamiento del médico es creciente. El GMC llegó a realizar una encuesta el año pasado respecto a la pertinencia de regular la vida de los médicos fuera de su profesión. Encuestó a 1167 médicos, de los cuales el 94% estaba en contra de ello, como era previsible. El problema, como señala McCartney es que cada vez es más difusa la línea que separa nuestra vida profesional de la personal: nuestra dirección, imagen, opiniones, aficiones y creencias son cada vez más accesibles para cualquiera. Tal ve la diferencia estribe en que Shimbone era mucho más tolerante ante las debilidades ajenas de lo que puede ser un mundo virtual dedicado a un constante escrutinio de los demás.