Family Medicine Revolution: Use your whole brain¡

Family Medicine Revolution= Masa X Amplificación.

 

En el Congreso Regional de la Conferencia Ibeoamericana de Medicina Familiar ( CIMF) al que me refería en el último post tuve el privilegio de conocer a la Dra. Viviana Martínez- Bianchi. Viviana es una médico de familia argentina que lleva muchos años trabajando en Estados Unidos. Actualmente es Vice Directora de la residencia en Medicina Familiar del Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria de Duke University, en Durham, Carolina del Norte.
En dicho congreso realizó una magnífica presentación sobre su programa de residencia, sustentado en tres pilares fundamentales: la excelencia clínica en el tratamiento de los individuos, la atención a la salud comunitaria y poblacional y el desarrollo de un liderazgo indispensable para el cambio. La primera preocupación en Duke es formar clínicos excelentes, algo que demandan los propios residentes: si no eres un buen clínico, difícilmente vas a adquirir el prestigio en la comunidad cuya salud aspiras a mejorar. Pero un residente de medicina de familia debe tener un enfoque poblacional que no suelen tener el resto de especialistas. Dos ejemplos de intervenciones en este sentido son especialmente relevantes: las rondas hospitalarias en la comunidad, cuyos objetivos son identificar el motivo de ingreso y como podría haberse evitado (estrechando los nexos entre el hospital y la atención primaria) y el mapeo geográfico de los problemas de salud en la comunidad para realizar intervenciones ( esta Alma Ata, no me mata).
Pero el tercer pilar del programa es identificar y potenciar a los futuros líderes de la medicina familiar entre los residentes. Los que deberían fortalecer la medicina de familia como opción de vida, como alternativa de futuro en un sistema sanitario que, al igual que el nuestro, tiene enormes dificultades para conseguir que los mejores estudiantes elijan medicina familiar.
El interesante libro La Refundación de la Atención Primaria de Vicente Ortún, incluye un interesante capítulo del propio editor,Beatriz González López- Valcárcel y Patricia Barber que tiene un título suficientemente elocuente: ¿Por qué los médicos huyen y rehúyen la medicina de familia? En el describen un estudio realizado entre 978 alumnos de sexto de medicina de universidades españolas, en el que cerca del 20% de ellos elegiría medicina familiar entre sus tres primeras opciones, ocupando el segundo puesto en popularidad tras Pediatría. Si no se tienen en cuenta los aspecto económicos y laborales,aún son más los que consideran que esta especialidad es la que más les gusta. Sin  embargo, ello contrasta gravemente con las elecciones reales de los candidatos a MIR: en la convocatoria 2010-11 solo el 5% de los residentes españoles que eligió medicina de familia estaba por debajo del número 3.419. Pero lo más grave es que la situación se ha deteriorado significativamente en la última década, bajando la medicina de familia del puesto 38 de 47 (convocatoria 2004-5) a 44 de 47 (2010-11).
¿Razones? Suele invocarse el dinero y las posibilidades de alternativas laborales en el sector privado. Pero en un país en que la mayor parte de oferta es pública y las retribuciones entre primaria y hospitales son cada vez más parecidas, posiblemente no sea esa la causa principal:l os residentes consideran que la medicina de familia tiene desventajas muy pronunciadas en reconocimiento ( de colegas y pacientes), y de la sociedad en su conjunto, con escasas posibilidades de desarrollo profesional.
Podemos esperar sentados a que el Ministerio o los consejeros de las comunidades autónomas (todos ellos tan sensibles a la medicina de familia) tomen medidas de discriminación positiva. En Estados Unidos, donde las necesidades de médicos de familia serán enormes en caso de acabar saliendo adelante la reforma Obama, son cada vez más conscientes que se necesita una Revolución, generada desde los propios residentes en medicina familiar: destinada a estar presentes en las cámaras legislativas, a actuar activamente en medios y redes sociales ( en los que el papel de Twitter es fundamental), y generar sana agitación y propaganda. El movimiento de Family Medicine Revolution, originado en California, pero con presencia creciente en el país, es una muestra de ello. La revolución, como siempre ha sido, la deben liderar los jóvenes, los que ahora son estudiantes y residentes. Y los médicos de familia veteranos, como muy bien hacen en Duke, deben fomentar ese proceso de liderazgo. Como señala la Dra Martinez-Bianchi en su comentario al último post, practicar la técnica del “elevador speech”:¿ qué le dirías en los 8 segundos que tarda el ascensor a un político, periodista, rico o famoso, para intentar convencerle de que la medicina de familia es sencillamente imprescindible?

Desayunando con el Sr. Wonca

Estoy en la Habana, participando en el Congreso regional de WONCA América CIMF (Conferacion Iberoamericana de Medicina Familiar) . Otro congreso más de atención primaria con llamadas en cada intervención a recuperar los sagrados principios de lo que mi aingo José Francisco García llama AAMM ( Alma Ata me mata): siempre la s mismas frases, las mismas fotos de aquella famosa reunión, las mismas argumentaciones manidas.Da que pensar que las iniciativas para fortalecer la Atención primaria en el siglo XXI procedan de una declaración de hace más de treinta años. Recuerdan a las romerías de los pueblos, sacando en procesión al mismo santo y recitando las mismas oraciones a las que cada vez menos gente presta  atención.

Tengo la suerte de compartir desayuno con Richard Roberts, el actual presidente de WONCA ( para los que no la conozcan, WONCA, además del apellido de Willy, el inolvidable personaje del cuento de Roald Dahl protagonizado en la película de Tim Burton por Johnny Depp, es la Sociedad Mundial de Médicos de Familia). Roberts es un encantador,médico de familia americano,profesor de la School of Medicine & Public Health de la Universidad de Wisconsin. Durante su mandato ha visitado más de 60 países distintos, conociendo sobre el terreno la situación real de la atención primaria en buena parte de ellos.
Roberts conoce bastante bien la atención primaria española, no en vano ha estado aquí en muchas ocasiones, las dos últimas en Granada ( donde participó en el seminario con Iona Heath del que ya informamos) y en Alicante ( en el IV Congreso nacional de atencion a cronicos).A el le llama mucho la atención que siempre que visita los países, incluido el nuestro , suelen llevarle a conocer centros de salud ubicados casi siempre en zonas pobres, francamente deprimidas, las incluidas en el eufemismo de  “zonas de transformación social”. Y me dice que está bien, que el médico de familia debe atender por supuesto a este tipo de pacientes. Pero no solo a ellos. El médico de familia debe ser también el médico de las clases medias y por supuesto de los más ricos. Y me pone el ejemplo de Obama, en el que los cinco médicos del staff de la Casa Blanca son médicos de familia. Ya se que en general repugnan los ricos y poderosos, pero difícilmente se conseguirá mejorar la importancia social de los médicos de familia, si los banqueros, políticos, periodistas famosos y artistas no tienen confianza en los médicos de familia como principal referencia para abordar sus problemas de salud.
 Si el GP ( general practitioner) tiene ( o ha tenido hasta ahora) tanta fuerza y respeto en el Reino Unido es porque recurren a él desde el inmigrante recién llegado hasta Drogba del Chelsea o Chris Martin de los Coldplay.
Roberts recuerda que, para convertirse en imprescindible socialmente, el médico de familia tiene un arma fundamental, casi inalcanzable para el resto de las especialidades: la capacidad de construir relaciones personales duraderas con cada paciente, basadas en la confianza. Ese debería ser el fin último del trabajo del médico de familia, más que aspirar a la plena salud física, psíquica y social de su comunidad o competir con los especialistas a ver quien indica o realiza más procedimientos complejos. Consiste en ganarse la confianza de todos y cada uno de sus pacientes para que le consulte todos y cada uno de sus problemas: a cualquier hora y en casi cualquier circunstancia. Sin embargo, el presidente de WONCA  observa una cierta tendencia de los médicos españoles a considerar al paciente en cierta forma como un adversario, casi un enemigo: se le considera a menudo otra tarjeta más, cargada por la administración sanitaria de turno ( y no reconocida), otro número más a añadir a la larga lista de consultas de cada día. Una vez más  el factor clave para construir relaciones de confianza descansa en una gestión inteligente del tiempo , que debería destinarse a fortalecer este tipo de relaciones con los pacientes. Roberts propone realizar con cada pacientes algunas visitas muy largas a lo largo del año ( en Estados Unidos ya hay iniciativas que recomiendan el estándar de 4 pacientes en 3 horas), complementadas con mucha actividad basada en el teléfono e internet. Eso sí, nadie fuera de España entiende que un paciente español visite 9 veces al año de media al médico de familia. Otra muestra más de los resultados lamentables de esa estrategia alimentada por todos ( administración, medios y profesionales) de medicalizar la vida.

La sombra del Alien es alargada

Si alguien puede hablar con fundamento del funcionamiento interno de las revistas científicas sin duda es Richard Smith: Director del BMJ desde 1991 a 2004, consejero delegado del BMJ Publishing Group, y miembro del “Boards of Directors del Public Library of Science", lleva años alertando de la ponzoñosa colonización de éstas por parte de la industria farmacéutica. En su libro “ The trouble with Medical Journal", de 2006, ya denunciaba que las revistas se habían convertido en “criaturas de la industria farmacéutica”, llenas de estudios fraudulentos a menudo firmado por escritores a sueldo de la misma.
No ha sido el único en denunciarlo. Otro Richard ( Horton) director del Lancet señalaba en 2004 que “sobre las revistas han recaído las operaciones de blanqueo de información  procedentes de la industria farmacéutica”, y Jerome Kassirer, también director, pero de New England , consideraba que “la industria ha desviado la brújula moral de muchos médicos”. Como en la magnífica película de Ridley Scott, el Alien está dentro de la nave desde hace tiempo, y amenaza con devorarlo todo.
Smith vuelve a la carga con un artículo en Plos de título inequívoco: “ Medical Jounnals are an extension of the marketing arm of pharmaceutical companies”. La cuestión de que éstas publiciten medicamentos en las revistas es un problema menor; el verdadero problema es la utilización del prestigio de la revista para vender fármacos. Como él dice: “la calidad de la revista bendice la calidad de la droga”. La publicación de un ensayo clínico con resultados favorables para un determinado fármaco vale mucho más que miles de páginas de publicidad, lo que explica los millones de dólares que las compañías gastan en difusión de separatas de sus ensayos exitosos para distribuirlos a lo largo del mundo.
Algo que no sería necesariamente preocupante, si esos resultados fueran fiables. Peropor desgracia no lo son: entre 2/3 y ¾ de los ensayos publicados en 4 de las cinco grandes revistas de medicina ( NEJM, JAMA, Lancet, Annals of Internal Medicine) están financiadas por la industria; y en estos caso los ensayos clínico muy rara vez producen resultados desfavorables para el fármaco del laboratorio que financia el estudio ( donde además hay cuatro veces más de posibilidades que el estudio tenga resultados favorables para la compañía que si lo realizan entidades independientes).
Aunque es cierto que en ocasiones existe  ausencia de publicación de los resultados negativos de determinados ensayos , habitualmente no es necesario para la industria llegar a ese punto: ¿para qué llegar a esa situación tan embarazosa si con un poco de pericia pueden torturarse los datos hasta que canten lo que tienen que cantar?
Smith señala algunos ejemplos de cómo maquina la industria para alcanzar los resultados que necesita:
–    Conducir un ensayo frente a un fármaco que se sabe que es inferior
–    Comparar la droga con otra en dosis insuficiente
–    Comparar la droga con otra en dosis excesiva ( más tóxica)
–    Conducir ensayos demasiado pequeños para mostrar diferencias con otra droga.
–    Usar múltiples “endpoints” y seleccionar aquellos que dan mejores resultados
–    Hacer ensayos multicéntricos seleccionando los datos de los centros que obtienen resultados favorables.
–    Conducir análisis de subgrupos seleccionado aquellos con mejores resultados
–    Presentar los resultados de la forma que produzca mayor impacto ( Riesgo relativo en lugar de riesgo absoluto)
¿Solución? Pues para Smith, y al margen de conseguir más financiación pública para ensayos ( algo que seguro le encantará al actual gobierno)  crear webs reguladas en que deberian darse de alta todos los posibles Ensayos clínicos, y puedan conocerse con transparencia sus  protocolos y resultados. Y dejar de publicar ensayos en las revistas científicas. Algo casi imposible porque un editor puede ingresar 100.000 dólares por un ensayo. Pero si no se consigue expulsar al Alien farmacéutico de la nave de la investigación ya sabemos cual será el fin de la película. 

(Ilustración de Margaret Shear , Public Library of Science, extraido del articulo de Richard Smith en Plos)

The patient paradox

Hemos hablado otras veces en este blog de Margaret McCartney. Médico general escocesa, tiene tres hijos y escribe habitualmente tanto en revistas científicas ( BMJ) ,como en la prensa británica (the Guardian o Financial Times Weekend). En Reino Unido las opiniones de un médico general interesan a los periódicos. En los nuestros ya se sabe que no.
Acaba de publicar su primer libro, un libro importante: The patient paradox. ¿ Y cual es la paradoja del paciente para McCartney? Pues la tendencia creciente en las sociedades occidentales a convertir a las personas en pacientes. En ese sentido, es interesante comprobar que en el actual debate sobre la crisis del estado de bienestar y la sostenibilidad de los sistemas sanitarios no aparece en modo alguno la principal razón ( a mi juicio) por la que estamos haciendo al sistema insostenible: convertir a la gente normal en pacientes, pacientes que precisan intervenciones, y que deben recibir tratamientos farmacológicos aunque estén sanos.
Como ejemplo, hace unas semanas El Pais recogía las estrategias de Pfizer ante la expiración de la patente de Lipitor, el medicamento más vendido en la historia de la industria: “Para mantener su cuota de mercado, Pfizer lanzó un programa de incentivos para venderlo directamente a los pacientes. Pero se teme que no sea suficiente para compensar la caída de precios”. Como dice McCartney , la gente sana es el sueño de los diseñadores del marketing de la salud.
En esta conversión de la salud en un artículo más de consumo, es fácil responsabilizar a la industria de todos los males. Pero la misión de ésta es vender fármacos y aumentar la rentabilidad de la acción para sus accionistas, no mejorar la salud. Su estrategia de medicalizar la vida no sería nunca factible sin la necesaria colaboración del resto de actores implicados en el proceso: políticos, medios de comunicación y, sobre todo, los propios médicos. Porque somos los médicos los que hemos recomendado todo tipo de pruebas de cribado sin evidencia científica de su efectividad y con riesgos evidentes para los pacientes, los que hemos recomendado y seguimos recomendando la realización de prevención primaria de la enfermedad vascular empleando tablas de riesgo sin fundamento, disminuyendo cada año los umbrales para etiquetar a alguien como hipertenso o diabético.
McCartney no solo se centra en la cuestión de la medicalización, sino que cuestiona con sólidas evidencias científicas la mayor parte de las innovaciones introducidas en nuestro sistema en la última década: desde la obsesión por protocolizar las intervenciones ( lo que va en contra del pensamiento bayesiano, clave en el proceso diagnóstico) a los sistemas de incentivación basados en el desempeño ( que inevitablemente conducen a dejar de hacer lo que no es incentivado), desde los sistemas de alerta para la ayuda en la toma de decisiones a las actividades formativas o los congresos financiados abrumadoramente por la industria. Sin olvidar al “paciente experto “ ( sin evidencia científica de su efectividad según la revisión Cochrane de Foster y Taylor),  los sistemas de ranking de proveedores, las iniciativas de financiación privada o PFIs  (que parece ser para el Partido Popular la única forma de salvar el sistema sanitario), o el modelo de GP Commissioning del gobierno Cameron, que abre la puerta a la demolición del NHS.
En palabras suyas,  “Cuando se reemplaza la relación entre médicos y pacientes por una relación cliente-proveedor no es necesario tener un médico en la ecuación. Los clientes, en esta situación, tienen todo el derecho  a demandar cualquier cosa que deseen, no importa lo absurdo, peligroso o innecesario que sea”. Algo que han potenciado con gran entusiasmo la abrumadora mayoría de responsables políticos de este país.

Para McCartney , por desgracia, la profesión médica ha sido cómplice en la disolución del NHS. En su opinión se necesitan médicos que defiendan un profesionalismo que no esté sujeto a las modas de organizaciones benéficas, a la influencia de las compañías farmacéuticas o a los intereses de los partidos políticos. A pesar de todo ,ella es optimista, porque cree que los médicos pueden hacerlo y quieren además hacerlo.
Una vez más tengo dudas de si eso es posible hacerlo aquí.

Los ricos también lloran

(Publicado en Diario Médico el 2 de marzo de 2012)

”We need to be constantly asking ourselves
not why we are right, but why we might be wrong”
Iona Heath

El pasado mes de noviembre moría  a los 71 años el billonario americano Ted Forstmann; había fundado la empresa de capital privado Forstmann, Little &Co y tenía además importantes participaciones en grandes corporaciones como Dr. Pepper o Gulfstream. Según contaron algunos en su obituario, contribuyó de forma relevante a cambiar el modelo de negocio en Estados Unidos. Es fácilmente entendible por todo ello, que los amigos y conocidos de Forstmann fueran gente como Diana de Gales, Elizabeth Hurley o Tiger Wood.
Forstmann murió de un glioblastoma cerebral , tumor similar al que le produjo la muerte a otro Ted (en este caso Kennedy). La noticia podría haber quedado ahí, otra desdichada muerte más, si no fuera porque  Forstmann comentó a sus amigos que el tratamiento de su enfermedad se vio irreparablemente retrasado por el error diagnóstico de su médico. Expertos consultados por los principales medios de comunicación americanos se apresuraron a valorar el caso, resaltando la incompetencia del colega que había sido capaz de confundir una meningitis con un glioblastoma ,cuando todo el mundo sabe que son cosas muy distintas, muy fáciles de diferenciar con el arsenal diagnóstico adecuado. Pero lo más interesante de la noticia es la indignación que produce en algunos comprobar que los ricos y poderosos no solo no están exentos de morir ( algo que ya se intuía), sino que además pueden desaparecer por el error de un miserable incompetente. Como se preguntaba la ABC News, “¿cómo es posible que pueda pasarle esto a un millonario, a un tipo que puede permitirse los mejores médicos, la mejor tecnología y los mejores test diagnósticos?”  En definitiva, “¿Cómo es posible que un millonario no tenga un diagnóstico perfecto?”
La razón, como decían en aquel anuncio de pizzas, está en la masa. En la masa con la que se fabrica la “pizza” de la atención sanitaria. Y esa masa está formada por personas que inevitablemente se equivocan. Aunque no lo entiendan los millonarios.
El excelente e imprescindible libro de Jerome Groopman sobre como piensan los médicos ( How doctors thinking), comienza con la narración del caso de Anne Dodge, una paciente que pasó quince años de su vida dando tumbos de un médico a otro en busca de alguien que fuera capaz de escucharla: etiquetada de anorexia, fue empeorando progresivamente hasta llegar a pesar 38 kilos a pesar de ingerir más de 3000 calorías al día. Hasta que un día le sonrió la suerte, y encontró a un médico que sigue pensando que “el lenguaje sigue siendo la piedra angular de la práctica clínica “, como decía Groopman. Que los algoritmos y protocolos en lugar de expandir el pensamiento de un médico, acaban por limitarlo; que el estado de animo de un médico influye mucho en su juicio; y que para diagnosticar bien a un paciente (como para la ternura) siempre debe haber tiempo ( aunque se pretenda que un médico de cabecera atienda pacientes en cinco minutos). El médico que diagnóstico a Ann Dodge de celiaquía se llama Myron Falchuk y señalaba en el libro de Groopman: “Osler decía que si escuchas al paciente él mismo te dará el diagnóstico. En cuanto te alejas de la historia de un enfermo dejas de ser un médico de verdad”.
Falchnuk publicaba hace unos días en Kevin MD cinco recomendaciones para los pacientes destinadas a reducir (que no eliminar) errores diagnósticos cuando van al médico. Son los siguientes:
-    Conoce bien tu historia familiar y recuérdasela al médico
-    Plantea preguntas.
-    No asumas que la tecnología te salvará.
-    No confíes siempre en las pruebas diagnósticas
-    Busca una segunda opinión.
También para los pacientes es bueno disponer de un tiempo humanamente razonable para cada consulta. Algo más del que se emplea en atender a una oveja.

 

(Fotografía: Ted Forstmann)