El tango se baila a dos

“Whiter should I fly? I Have done no harm,
but I remember now I am in this earthly world
Where to do harm  is often laudable,
To do good , sometime,
accounted dangerous folly”
(¿Adonde huir? No he hecho ningún daño
Pero recuerdo que ahora estoy en este mundo terrenal
Donde hacer el mal es frecuentemente loable
Mientras que hacer el bien se considera locura peligrosa”)
Macbeth. Acto IV escena II, W. Shakespeare


En el lejanísimo año 2.000, Michael Moran publicó un esclarecedor artículo en el British Journal of Politics and International Relations, en el que analizaba una parte esencial de los estados del bienestar: los sistemas sanitarios (Understanding the welfare state: the case of health care). En él, el profesor de la Universidad de Manchester  establecía una interesante taxonomía de los sistemas sanitarios en cuatro categorías: sistemas basados en la oferta ( Supply state) como Estados Unidos o Suiza, sistemas “corporatistas” ( como Alemania o Bélgica), sistemas de “comando y control” ( los estados de bienestar clásicos como los países escandinavos o Reino Unido), y lo que llamaba sistemas de “comando  y control inseguros”. En este último grupo ya andábamos juntos todos los cerdos ( PIGS) o gitanos (GIPSI): Portugal, Italia, Grecia y España. Entre los factores que determinaban esta “inseguridad”, generadora de desconfianza para el resto, Moran señalaba dos: en primer lugar, mientras los estados de bienestar nórdicos fueron creados en periodos de gran bonanza, los del sur de Europa lo tuvieron que hacer en un clima de austeridad fiscal derivada de la necesidad de cumplir los acuerdos de Maastricht necesarios para alcanzar la unión monetaria ( esa que tanto critica Krugman). El segundo factor era la diferencia de culturas entre ambas zonas geográficas: mientras el norte hizo consustancial con sus sociedades los principios webberianos de “racionalidad administrativa”, en los países del sur la corrupción y el clientelismo políticos son bastante generalizadas y , lo que es peor, ampliamente toleradas socialmente.
Sea cual sea la fuente de información que se consulte sobre transparencia, España ocupa puesto de promoción en el mejor de los casos, bastante alejados de su situación de liderazgo deportivo (en el que por cierto la sombra de la trampa también es alargada).En nuestro país, pocos están libres de pecado: desde  el fontanero que chapucea en el margen del sistema, al respetable facultativo que se deja sobornar para poder visitar países exóticos. Tendencia bastante difícil de modificar cuando son las élites financieras, políticas y mediáticas de este país las que menos ejemplos de honradez han dado y siguen dando.
El profesor de Cambridge de origen coreano Ha-Joon Chang, en su muy recomendable “ 23 cosas que no te cuentan sobre el capitalismo” señala en su prólogo : “el tango se baila a dos: si hay un prestatario irresponsable tiene que haber habido un prestamista irresponsable, y por lo tanto es necesario repartir el precio de los ajustes”. Y respecto a España, el profesor de Economía Política del Desarrollo de Cambridge , considera que “si España ha acabado con un déficit tan alto es más que nada porque la recesión fruto de la crisis financiera ha reducido enormemente los ingresos fiscales , y porque han tenido que gastar dinero público en el rescate de entidades financieras en quiebra”. En numerosos casos, y en especial en los más graves ( CCM, CAM, Bancaja, CajaMadrid, Bankia), entidades que han sido instrumento de los partidos políticos españoles gobernantes. Pero mientras los prestatarios irresponsables pagan caro sus culpas ( siendo perseguidos más allá de la devolución de sus casas), los prestamistas irresponsables seguirán disfrutando de sus cuantiosas indemnizaciones, aunque las “carrozas” de las que presumían el año pasado ( 305 millones de beneficio en 2011 en el caso de Bankia) se hayan convertido en “calabazas” ( pérdidas reales estimadas de 2.979 millones en el mismo periodo).
Por supuesto para esta parte de la pareja de baile no existen responsabilidades. Como en el caso de la comparecencia de Carlos Vivar, presidente del Tribunal Supremo, pillado con las manos en la masa en Marbella , tanto PP como PSOE  no consideran necesario pedir demasiadas responsabilidades sobre los trapos sucios que se han ido acumulando en los rincones de la casa.
En estas circunstancias, pedir sangre sudor y lágrimas a los ciudadanos es de un sarcasmo que sería hilarante si no fuera tan  insultante. No cabe duda de que, como decía lady Macduff  vivimos en un país donde “ hacer el mal es loable”.

(Viñeta de El Roto en El País)

Chin(g) y Chan(-)

En su Historia Universal de la infamia, Borges cuenta las fascinantes peripecias de la aguerrida viuda de Ching, afamada pirata del Mar Amarillo, en el convulso  final del siglo XVIII. Así la describe el maestro: “Era una mujer sarmentosa, de ojos dormidos y sonrisa cariada. El pelo renegrido y aceitado tenía más resplandor que los ojos”.
La viuda Ching asumió el almirantazgo de un recio consorcio  dedicado a la piratería a la muerte de su esposo, que no superó nunca aquel plato de orugas envenenadas cocidas con arroz. Durante trece años Ching (la del pelo negro) mantuvo una productiva trayectoria sustentada en un reglamento de “inapelable severidad” y una sistemática campaña de saqueos a lo largo del Si-Kiang. Ching consiguió derrotar a la primera expedición de castigo de la Armada Imperial china enviada en su busca. Pero la segunda era invencible. Cuenta Borges: “la viuda leyó la lenta y confusa fábula de un dragón, que siempre había protegido a una zorra, a pesar de sus largas ingratitudes y constantes delitos”. La viuda Ching se rindió a la armada imperial. La zorra pidió perdón al dragón. Lo obtuvo. La viuda pasó a ser llamada Brillo de la Verdadera Instrucción, y dedicó su lenta vejez al contrabando de opio.
A diferencia de la viuda Ching, a la Dra. Chan no se le conoce afortunadamente viudedad alguna. Licenciada en medicina por la universidad de Western Ontario, su carrera profesional estuvo ligada a la ciudad de Hong Kong hasta incorporarse en 2003 a la OMS como Directora del Departamento de Protección del medio humano. Tres años después fue elegida Directora General de la OMS, cargo que renovó esta semana por un periodo de cuatro años. Si la viuda Ching desarrolló sus aventuras a lo largo de trece fructíferos años, la Sra. Chan hará lo propio en dos menos: en 2017 habrá estado once años al frente de la más alta institución sanitaria mundial.
Su mandato ha tenido muchas más sombras que luces. Como la decisión de la OMS de alertar sobre los posibles riesgos carcinogénicos del uso de móviles (no demostrado). O, especialmente, su inefable gestión de la supuesta pandemia de la gripe H1N1, de mínimas repercusiones para la salud global, pero sustanciosas repercusiones para el negocio farmacéutico mundial. Gracias a ella, JP Morgan estimó entre 7.000 y 10.000 millones de dólares el probable beneficio obtenido por las compañías productoras de vacunas y antivirales. Entre ellas GlaxoSmithKline, Roche, Baxter o Sanofi-Pasteur, financiadores a su vez del ESWI ( European Scientific Group on Influenza) liderado por el conocido Dr. Flu (Albert Osterhaus), principal grupo asesor de la Dra. Chan en la toma de decisiones sobre aquella benigna pandemia. A pesar de las reiteradas peticiones del editor del BMJ Tony Delamothe, solo cuando la supuesta pandemia  hubo finalizado tuvo a bien la organización que dirigía la Sra. Chan dar a conocer las vinculaciones con la industria de los miembros del comité de emergencia que declaró la pandemia. Eran múltiples.
Francia adquirió 94 millones de dosis de vacuna, Alemania 50, Italia 48, Holanda 34, Reino Unido 11. España 13. Buena parte de ellas acabaron “donándose” a países de los llamados en desarrollo o destruyéndose directamente. Dinero (público, por supuesto) despilfarrado. Los responsables políticos de los distintos países se escudaron en que seguían las directrices de la OMS. Una forma cómoda de eludir responsabilidades.
James Love director del Knowledge Ecology International, organización que promueve la mejora en el acceso a medicinas en todo el mundo, declaraba: “bajo el mandato de Margaret Chan, más que con otros líderes, la OMS se ha visto a sí misma como un socio más de los grandes gigante farmacéuticos”.
Zygmunt Bauman en su último libro reproduce las afirmaciones de Simon Jenkins en The Guardian: “ la falsa alarma de la enfermedad globalizada ha pasado a ser una parte tan importante del complejo mediático-industrial, que nadie en su sano juicio puede distinguir una amenaza real del mero intercambio de favores políticos”. Él consideraba que “cuando pase el miedo actual y se salden las cuentas, habrá una investigación sobre este fiasco”.
Pues bien, se han saldado las cuentas. Y a pesar de las autorizadas voces que pidieron en su momento la dimisión de Chan, no solo no lo hizo, sino que ha sido reelegida el pasado día 24.
Como  la viuda Ching, la Dra. Chan también obtuvo su perdón. Solo los elegidos por los dioses carecen de responsabilidades sobre sus actos.

El ocaso del buzo

El éxito del surfero depende de su capacidad para cabalgar sobre la ola sin dejarse atrapar por ella. Para él, profundizar es fracasar. La pericia del buzo es de otra índole: es su capacidad de descender, resistir y descubrir, lo que le da sentido a su riesgo.
Durante los años 2008 y 2009 Zygmunt Bauman escribió una serie de artículos cada dos semanas en La Repubblica delle Donne, que aparecieron publicados en español hace menos de un año con el título de 44 cartas desde el mundo líquido. Análisis tan certeros como de costumbre, visiones desde diferentes puntos de vista sobre el mundo actual, caracterizado por su “liquidez”.
En una de ellas Bauman contrasta el mundo online con el que llama offline, el antes considerado mundo real, aquel en el que lo que prima es el contacto físico. En su opinión, la vida en el mundo online se asemeja mucho a la actividad del surfero. Supone tantas oportunidades de buscar, probar y olvidar, que la profundización en una “ventana” concreta es una rémora, una pérdida de tiempo. Concentrarse o detenerse en algo, implica perder oportunidades de seguir surfeando.
Hace un par de años Chronicle of Higher Education  publicó un estudio sobre usos de mensajes de texto entre adolescentes americanos, en el que se encontraban casos de más de 3000 mensajes al mes. Posiblemente si se revisa el número de whasapp de cualquier adolescente la cifra sería superior. Mi hija de once años no quiere quedar con sus amigas porque ellas tienen BlackBerry y se pasan la tarde enviando mensajes.
Bauman señala que tal volumen de actividad impide inevitablemente poder disponer de tiempo para poder estar “a solas consigo mismo”. Ese tiempo “de buzo” que antes tenía cualquier persona, incluido un niño, para pensar, imaginar, fantasear y aburrirse. En este contexto no deja  de ser ilusorio aspirar a que los surferos practiquen las viejas aficiones del buzo, aquellas antiguallas como leer un libro, pintar un cuadro o mirar por la ventana.
Aún cuando  esté con otros la ocupación predilecta del surfero es seguir navegando. Dedicar ese tiempo tan valioso a aprovechar la cercanía del otro para mirarle o hablarle, se convierte en un despilfarro, porque obliga a renunciar a otra oportunidades de interacción, por supuesto igual de superficiales. En opinión de Bauman, el mundo online hace posible y viable la multiplicación infinita de los contactos. Pero “lo logra mediante la mengua de la duración y en consecuencia el debilitamiento de los vínculos que propician y refuerzan la duración”. No es tan fácil en el mundo real utilizar las teclas de suprimir, desagregar o borrar. Porque el contacto físico implica fricción, malentendido, contradicción.
El brillante  David Foster Wallace, uno de los mayores novelistas americanos de la última década, escribía en 2005:
“Aprender a pensar significa aprender a ejercer cierto control sobre qué y cómo pensar.
Significa ser suficientemente consciente para elegir a qué prestar atención, como construir significado a través de la experiencia”.
La atención es la base del recuerdo y del olvido.  La tendencia creciente a realizar múltiples tareas a la vez, a no desconectar en ningún momento de ese mundo invisible de “amigos” dispuestos a entretenernos, inevitablemente disminuye la atención hacia los múltiples estímulos que recibimos.
Hasta la fecha la vida trataba fundamentalmente de construir ese significado del que hablaba Wallace. Pero es difícil hacerlo cuando surfear se convierte en el principal objetivo, y la actividad del buzo pasa a ser cosa  del pasado.

Foto: Francisco Machalskys

El nuevo becerro de oro

“El concepto de atención a enfermedades crónica es antitético con la atención primaria, porque se focaliza en enfermedades y no en personas”
Barbara Starfield. Med Care 2011.

Tuve la suerte de poder participar ayer en el XIII congreso de Atención Primaria de Castilla la Mancha organizada conjuntamente por la la SCAMFYC y SEMERGEN, ejemplo de colaboración entre sociedades que no estaría mal que cundiera. Y compruebo una vez más el gran éxito de crítica y público que tienen en nuestros servicios regionales los modelos de atención a enfermedades crónicas, crónicos o cronicidades diversas, todos perfectamente estratificados según la pirámide de Kaiser Permanente, nuevo ejemplo del becerro de oro.
Uno de los últimos números de Medical Care del pasado año, incluía el análisis de los modelos de atención a crónicos desde dos puntos de vista radicalmente diferentes: nada menos que los de Edward Wegner y Barbara Starfield. El primero fue el creador del famoso modelo de Chronic Care Model en la década de los 90; por su parte, la profesora Starfield  ha sido la persona más influyente en la demostración empírica de la importancia de la atención primaria en los sistemas sanitarios.
Starfield siempre fue crítica respecto a los modelos de atención a crónicos y las implicaciones que tienen para atención primaria. Porque ésta atiende (o debería atender) personas y no entidades abstractas llamadas enfermedades.  La cuestión está en que, como decía Rosenberg ( The tiranny of diagnosis), en nuestros sistemas sanitarios es el diagnóstico el que te da el password para introducirte en el mismo: un individuo con achaques y dolores difusos es un ente sospechoso, pero diagnosticado de diabetes pasa a ser un sujeto correctamente identificado, susceptible de recibir procedimientos estandarizados, y acreditado como paciente respetable.
Los argumentos de Starfield son contundentes:
-primero, las enfermedades son muy heterogéneas (algo que incluso reconocerá posiblemente la CIE 11), los factores de riesgo son comunes para enfermedades diversas, y ninguno es predictivo de una enfermedad sin la participación de otros factores asociados.
- la separación entre lo agudo y lo crónico es difusa en las vidas reales de las personas ( no así en los libros de texto). Ambos tipos comparten etiologías comunes, las consideradas enfermedades crónicas hacen a las personas vulnerables a las agudas y tienen sus propias exacerbaciones agudas, y algunas enfermedades agudas repetidas acaban comportándose como crónicas.
- frente a la idea generalizada de que son las enfermedades crónicas las principales determinantes del consumo de recursos sanitarios, la propia Starfield demostró que no es el tipo de condición sino la comorbilidad el mayor determinante del uso de aquellos, puesto que no hay diferencia en el uso de recursos entre condiciones agudas, crónicas de bajo impacto o de alto impacto, cuando se estratifica por grado de multimorbilidad.
- La focalización de los sistemas sanitarios en las enfermedades crónicas más prevalentes ha facilitado la disminución de los umbrales para su diagnóstico, aumentando la prevalencia de las mismas. Gracias a ello, como señala Starfield, la prevalencia de diabetes se ha incrementado en un 14%, la de hipertensión en un 35, el sobrepeso en un 42 y la hiperlipemia en un 85%. Las consecuencias en medicalización de esas poblaciones y efectos adversos ligados al uso de fármacos, son conocidos.
- Por último, no existe evidencia suficientemente sólida de los beneficios de modelos de atención centrados en enfermedades, a diferencia de la abundante evidencia a favor de modelos basados en atención primaria. Lógicamente Wegner discrepa apoyándose en la revisión de Coleman en Health Affairs respecto del modelo. Sin embargo, las revisiones de McKee y Nolte, la AHRQ y el  Norwegian Knowledge Centre for the Health Services, son bastante claras al respecto: no existen pruebas suficientemente sólidas que justifiquen un cambio de modelo centrado en enfermedades crónicas.
De hecho en el monográfico de Lancet sobre Non Communicable Disease ( el nombre utilizado por la OMS al respecto), De Maesener y cols señalaban : "La NCD Alliance calcula que será necesario un compromiso anual de 9 billones de dólares por año para financiar intervenciones prioritarias en atención a enfermedades no transmisibles. Nuestro consejo sería añadir otros 9 billones de dólares para fortalecer los servicios locales de Atención primaria en los mismos países".
Un médico de familia puede ser especialista en personas o en enfermedades crónicas. Pero las dos cosas a la vez es difícil.

El síndrome de Bartleby de la Atención Primaria

(Publicado hoy en Diario Médico)

“Todos conocemos a los Bartlebys, son esos seres en los que habita una profunda negación del mundo. Toman su nombre del escribiente Bartleby, ese oficinista de un relato de Herman Neville que jamás ha sido visto leyendo, ni siquiera un periódico; que durante prolongados lapsos se queda de pie mirando hacia fuera por la pálida ventana…”
Bartleby &Co. Enrique Vila Matas.

Ana Rico, en colaboración con Richard Saltman y Wienke Boerma, tres de los más brillantes investigadores sobre política sanitaria en Europa,publicaron un libro de atractivo titulo hace seis años. Se llamaba Primary Care: in the driver’s seat?,y en él analizaban las posibilidades de que los sistemas sanitarios europeos estuvieran centrados y basados en la atención primaria. Dicha  necesidad había sido planteada reiteradamente en los años 90 y buena parte de la década pasada, desde que Barbara Starfield publicara en Lancet un artículo clásico en el que venía a demostrar que los sistema sanitarios con una atención primaria fuerte eran los más costo-eficientes: alcanzaban mejores resultados en salud a un menor coste, y con unos niveles de satisfacción general de la población bastante aceptables.
En la última Jornada de SASPAS/Hipatia celebrada en Granada, Ana Rico respondió a aquella pregunta que formulaba en su libro, de forma tan clara como demoledora: la atención primaria no está en el asiento del conductor de nuestro sistema porque, simplemente, no quiere estarlo.
Muestras de que no está conduciendo el autobús del sistema hay muchas. Por ejemplo, la financiación destinada a atención primaria no solo no aumenta, sino que disminuye año tras año, como viene demostrando desde hace casi una década Juan Simó en sus trabajos. O la triste realidad de que la medicina de familia sigue sin ser una opción de futuro profesional para los médicos españoles que deben escoger una especialidad, como señalaba Beatriz González López-Valcárcel hace unos meses.. O la permanente invisibilidad del médico de familia en los medios de comunicación, fascinados siempre por cirujanos que parecen dioses (aunque se comporten como mortales) y científicos amantes de la pipeta. Por desgracia, los escasos resultados disponibles respecto al resolución de atención primaria ( cuyo ejemplo más reciente es el atlas de hospitalizaciones evitables) no reflejan un panorama demasiado halagüeño tampoco. Por no hablar de la continua aceptación por parte de los médicos de familia de cualquier moda o innovación introducida en el sistema por cualquiera de nuestras variadas administraciones, incluso aquellos que fomentan la atención centrada en enfermedades y no en enfermos (aunque presumimos de ser “especialistas en personas” ).
Esa falta de liderazgo de la atención primaria en el sistema genera todo tipo de lamentos de los que somos médicos de familia, avivados cada vez que las múltiples sociedades de la Atención Primaria celebran sus respectivos congresos.  El aburrimiento que genera este lamento permanente para los que no profesan la fe primarista es justificable.
Aquellos tiempos, en los primeros años de la democracia, en que se creó la especialidad de medicina de familia y se puso en marcha la reforma de la atención primaria sí eran tiempos difíciles. Con unos médicos generales desprestigiados socialmente (a menudo de manera injusta), nadie sabía que era aquello de la medicina de familia. Había que crear una especialidad, un modelo y una cultura de la nada. Todo ello se consiguió.
La situación hoy es infinitamente más favorable: aunque solo sea por la vieja serie de Emilio Aragón, la población suele saber que es un médico de familia (el profesional que da servicios con mayor porcentaje de generación de confianza según el conocido estudio de la Fundación Josep Laporte), la semFYC tiene cerca de 20.000 socios, y sobre todo, existe un amplio cuerpo de profesionales altamente capacitados para la asistencia, la docencia y la investigación.
Julian Tudor Hart es un médico general británico que publicó en Lancet en 1971 la imprescindible ley de cuidados inversos (hoy más necesaria que nunca), con el simple instrumento de la observación y una libreta, sin necesidad de caros y complejos instrumentales. De gran influencia en la medicina general, definió la actitud de los médicos de su país en los años 70 como "la retirada liberal" ( liberal retreat), en la que éstos abdicaron de la  responsabilidad social que tenían ante la población a la que atendían.
Instalados muchos en la estabilidad que da la plaza en propiedad, con salarios dignos (de momento) y tardes libres (que compensan las frecuentes mañanas más propias del trabajo a destajo que de la atención a personas), cuesta mucho esforzarse en ocupar el asiento del conductor del sistema sanitario. La envidiable postura (generalmente crítica, cuando no abiertamente beligerante) de los colegios y asociaciones profesionales británicos con sus administraciones, demuestran que hay cosas que no es posible conseguir sin lucha. Como no es posible alcanzar prestigio social sin hacerse imprescindible en cada ocasión en que un paciente tiene una necesidad de salud.
A la manera de Bartleby el escribiente, cuando se impone la necesidad de cambiar una situación que dista mucho de ser la deseable, los médicos de familia españoles “preferiríamos no hacerlo”. Y ya se sabe que cuando se deja un hueco libre, siempre hay alguien que lo ocupa.