La sabiduría del Dr. John

Hi John,
I have a friend in his 60′s with no health insurance experiencing symptoms like great pressure on his chest and can’t get to a doctor because he can’t afford it. Is there a service in Louisville (a public health clinic or something like that) that you know of where he can get looked at by a doctor?
 
My e-response:
I don’t know. I think. Maybe.  He could go to the ER. I could see him for free, but of course, there would be tests–that are not free.
I’ll get back to you.
What can we learn about health car froem Europe?. Kevin MD

El Dr. John que responde a este correo electrónico no es  “Mac” John Rebeneck Jr, el mítico Dr. John de Nueva Orleans, leyenda viva del blues y el rock psicodélico. Se llama John Mandrola , es cardiólogo en Louisville ( Kentucky)  y mantiene un interesante blog llamado precisamente Dr. John M.
El Dr. John (M) acaba de participar en el congreso de la European Society of Cardiology, donde le llama poderosamente la atención, la escasez de mesas y paneles dedicados en los congresos europeos a la política y gestión sanitaria. Tal vez porque (hasta ahora) eran asuntos que estaban lo suficientemente resueltos como para poder dedicar la atención a otros temas.
Al Dr. John le maravilla que en Europa (hasta ahora) no sean imaginables correos como el indicado. Que cualquier persona (no solo los ciudadanos) puedan recibir asistencia sanitaria digna, con sus procedimientos diagnósticos incluidos, sin necesidad de recurrir a la caridad ajena o a tener  algún conocido que sea médico y se apiade de uno.
Al Dr. John (M) le sorprende que los pacientes británicos salgan del hospital con un informe y recomendaciones al alta pero sin pagar factura, de esas que están implantándose ya en nuestro (antes) sistema sanitario “universal”.
El Dr. John vuelva a su país con algunas enseñanzas preciosas en su morral:
-    en un país de la riqueza y sabiduría del nuestro (se refiere, claro está, al americano) no debemos aceptar un sistema sanitario que no cubra a todas las persona. Y digo personas, no solamente ciudadanos. Hacer esto no es hacer política; es más que eso: es hacer lo correcto.
-    Todos deben empezar a ver lo obvio (si no lo están viendo ya): que los recursos sanitarios no son infinitos. Y que nosotros, como personas y como comunidad médica, debemos aceptar límites. Esto no va a ser fácil: va a requerir un giro de 180º en nuestra manera de pensar.
-    Sea cual sea la reforma emprendida, la relación médico-paciente debería ser protegida por encima de todo. La decisión médica no debería venir procedente de ningún panel de expertos ni aseguradora del tipo que sea.
-    La idea de que son humanos y no máquinas los que practican la medicina debería ser recordada. Y los seres humanos cometen errores.
Cuatro principios de una sensatez deslumbrante. Aunque aquí se discutan.
The Lancet dedicó su número del 7 de septiembre a concienciar a la población pública de la necesidad de potenciar la cobertura universal como "el más poderoso concepto que la salud pública puede ofrecer", en palabras de Margaret Chan.
En el editorial de esta semana, de título suficientemente elocuente (Europe-the great divide), la revista se pregunta sobre qué es lo que están haciendo los líderes europeos reunidos sin descanso en los tres últimos años para alcanzar resultados “miserables”. Reuniones en las que se habla de rescates, deuda y reformas pero nunca de salud, y lo que es aún peor de humanidad. Como buen botón de muestra señalan a España y su valiente decisión de dejar sin asistencia pública a 150.000 emigrantes. O a Gran Bretaña y sus excelentes cifras en niños bajo el umbral de pobreza (3.5 millones ) , según el informe de Save the children de vergonzoso título, It shouldn’t happen here ( parece que en sitios más inmundos podría estar justificado).
Al Dr. John le avergüenza que 101.00 residentes del condado donde reside no tiene cobertura sanitaria ( el 16%). En España ya son 150.000 los que están fuera, salvo previo pago.
El orgullo de la troika, la vergüenza de Europa.

(Fotografía: Dr John en su salsa)

Breve Taxonomía de incentivos perversos

“Sin trabajo la vida se pudre; pero cuando el trabajo es impersonal la vida se ahoga y muere”
Albert Camus.

Si a un médico le pagan por salario, su retribución será independiente de su carga de trabajo y de la calidad con que realice el mismo. Con lo que estará tentado de hacer lo menos posible al menor número posible de pacientes.
Si el pago es por capitación, se le retribuirá por el número de pacientes que tiene en su lista, por lo que tal vez procurará hacer lo menos posible al mayor número posible de pacientes.
Si en cambio el pago es por acto, se verá fuertemente inclinado a hacer todo lo posible, aunque lo que haga, no ayude en nada a su paciente.
Y si se le paga  por  el desempeño en determinadas condiciones incentivadas, el riesgo es que acabe haciendo solamente lo incentivado.
Aunque bien pensado éste último es en realidad un sistema de pago por registro, interesante modalidad destinada a maximizar la atención centrada en la administración, minimizando la atención centrada en el paciente, y que consiste en hacer lo mínimo posible  al mayor número posible de individuos etiquetados.
De esta manera sintetiza Martin Roland , con la apostilla de Hendrik J Beerstecher (en dos  cartas al BMJ)  los riesgos inherentes a cada uno de los sistemas de pago, cumpliendo la cínica máxima que acuñó el físico Eliyahu Goldratt de “dime como me mides y te diré como me comporto”, y que refleja la inevitable tendencia humana a maximizar sus beneficios a costa de los demás.
Roland escribe en respuesta al editorial que publicó el British sobre su propuesta de check list de Glasziou et al  para evaluar cuando un sistema de incentivos causa más daño que beneficio y que ya comentamos aquí.
Como decía Fred Hirsch, el profesor de Economía de Warwick en Social Limit to growth, “ cuanto más se escribe en los contratos , menos podemos esperar conseguir sin ellos; cuanto más ponemos por escrito, menos podremos esperar de la confianza "
En la misma línea ,Schwartz en su Practical Wisdom, recoge  los cambios de práctica que paulatinamente introducen los sistemas de incentivación en la práctica profesional americana, en palabras de  David Hilfiker :
“ el actual sistema de pago hace mucho más lucrativo indicar determinados procedimientos que realizar entrevistas en profundidad, sesiones de “counseling" o acudir al hospital a ver un paciente propio. Hay muchas actividades importantes que realizo que no tienen compensación económica. Pero a pesar de mi consciente desacuerdo con la idea del valor asociado al precio, me doy cuenta de que progresivamente aquello por lo que me pagan acaba teniendo un peso cada vez más importante en mi práctica profesional”
Para Roland ningún sistema de remuneración evitará conductas indeseables si no está adecuadamente con un sistema de valores profesionales. Es decir, hacer las cosas porque creemos que hay que hacerlas, porque entendemos que son buenas en sí mismas, aunque no nos paguen por hacerlas. Lo que en su día se entendió que era un buen médico.
Pero claro, los valores no cotizan en bolsa, ni forman parte de los criterios de rescate de la troika. Solo existen en las declaraciones retóricas de los políticos y los códigos éticos que decoran los centros sanitarios.

¿Qué opinan los "turistas sanitarios"?

Entre los lugares comunes más profusamente utilizados para justificar la aplicación del Real Decreto Ley 16/2012 uno de los más utilizados es el desaforado turismo sanitario que sufre nuestro país. Si uno lee la prensa ( sobre todo determinada prensa) pensaría que diariamente hordas de pensionistas y mafiosos variados, llegados de todos los puntos del globo, asaltan los servicios sanitarios españoles en busca de prótesis de cadera y stent coronarios. 

Una vez más resulta muy difícil realizar una estimación fiable de que estamos hablando cuando hablamos de turismo sanitario, tanto en cuanto al uso de servicios y su carácter legal o ilegal, como en cuanto a su coste. Con datos del padrón una primera estimación podría hablar de más de 150.000 pensionistas británicos residentes en España, cifra por debajo de la realidad puesto que muchos siguen manteniendo su residencia habitual en Reino Unido. Pero eso no significa que sean bucaneros al asalto de sistemas ajenos puesto que el gobierno británico gasta cientos de millones de libras en transferencias a otros países de la Unión para sufragar la atención a sus pensionistas. Porque no hay que olvidar que España como cualquier país de la Unión Europea está obligada a cumplir la normativa en cuanto a atención sanitaria a los ciudadanos de países de dicha Unión. En este sentido hay que tener en cuenta las instrucciones establecidas por la Nueva Directiva sobre aplicación de los derechos de los pacientes en la atención sanitaria transfronteriza como bien señalaba Helena Legido-Quingley en el BMJ hace un año. Un ciudadano británico o alemán que solicita atención sanitaria con sus papeles en regla, no está realizando turismo sanitario, algo que la Ministra de Sanidad debería dejar claro. Suponiendo que lo sepa, claro. 

Helena Legido-Quingley trabaja en la School of Hygiene and Tropical medicine de Londres y junto a Martin McKee, Ellen Nolte , Judith Green y Daniel la Parra acaban de publicar un trabajo muy interesante sobre las percepciones que tienen los jubilados británicos que residen en España de nuestro sistema sanitario. Bien es cierto que el estudio se limita a pensionistas residentes en Valencia y Baleares, pero sus conclusiones posiblemente podrían ser similares a estudios realizados en otras comunidades autónomas que tienen la “desgracia” de atender a este tipo de ciudadanos. El trabajo, publicado en Health Policy, es un estudio cualitativo realizado a través de 41 entrevistas en profundidad a un total de 62 personas ( 21 entrevistas se realizaron a parejas de pensionistas) y 2 grupos de discusión. La conclusión principal del estudio es sumamente interesante: los pensionistas británicos valoran muy positivamente los servicios sanitarios públicos, a diferencia de la valoración que tienen de otros servicios públicos españoles ( policía, ayuntamientos, administración pública en general). La valoración tan alta se basa tanto en los estándares de calidad técnica recibidos, como en la humanidad de los profesionales y en el alto nivel de sus instalaciones. En su opinión, ni el resto de los servicios públicos tiene profesionales tan comprometidos, ni funciona de manera tan eficiente como el sistema sanitario. 

A diferencia de estudios que podrían realizarse con población exclusivamente “indígena”, estudios de este tipo dan una información muy relevante de lo que opinan personas que nos comparan con otros sistemas ( en este caso nada menos que el NHS). En este sentido, por ejemplo, valoran especialmente la gran accesibilidad a los centros de atención primaria, y la gran disponibilidad de sus profesionales, mayor que en el Reino Unido. O la calidad de las instalaciones y la disponibilidad de alta tecnología. Aunque algunos de los entrevistados reconocen que en ocasiones deben esperar para ser atendidos por el médico de familia consideran que eso no necesariamente es un rasgo negativo, sino una señal de que éstos consideran necesario dedicar el tiempo suficiente a cada paciente. 

Las principales deficiencias que identifican están relacionadas en cierta forma con rasgos culturales crónicos de nuestro país: la baja calidad de la atención sociosanitaria una vez que el problema clínico ha sido atendido ( que relacionan con el importante papel que siempre ha tenido la familia para estos menesteres en nuestra cultura), la cicatería a la hora de tratar el dolor ( supongo que por esa afición al sufrimiento tan católica), y las dificultades de comunicación derivadas del hecho de que muchos profesionales no hablan bien inglés. Ahora bien, el esfuerzo por hacerse entender a pesar de ello, es valorado como una muestra de calidad de la atención, una manifestación de humanidad en la relación. Cuando se habla tanto de la importancia de la confianza externa en la marca España no estaría de más pensar en como se puede deteriorar la que hasta ahora tenían tienen ciudadanos europeos que viven legalmente en España y utilizan nuestro sistema sanitario. Sobre todo si el mensaje dominante es que son unos piratas al asalto de nuestro sistema. 

(Fotografía: pensionista británica atracando consulta de traumatólogo a la caza de prótesis de cadera)

Heterónimos sanitarios

O poeta é um fingidor
Finge tão completamente
Que chega a fingir que é dor
A dor que deveras sente.
E os que lêem o que escreve
Na dor lida sentem bem,
Não as duas que ele teve
Mas só a que eles não tem.
Autopsicografía. Fernando Pessoa.

Cuentan que en la época en que los conciertos de los Beatles despertaban una expectación rayana en la histeria, el griterío de la gente impedía entender nada de lo que el grupo cantaba. En un concierto en el Shea Stadium en Londres delante de 50.000 gritones que no escuchaban nada, Lennon empezó a tocar I’m down aporreando el órgano con uno de sus codos: nadie apreció la diferencia. Una buena composición creada por un hombre de gran talento, tuvo un resultado horrible del que nadie se dio cuenta.
La anécdota era comentada por Robert Hirchstick ( del departamento de Medicina de Nortwestern University) en JAMA hace unas semanas, como ejemplo de los cambios que están suponiendo las historias electrónicas en la práctica de la medicina.
En los tiempos en que solo existían historias en papel, su redacción era trabajosa e incómoda, por lo que tendía a evitarse lo superfluo; la información era a veces demasiado esquemática, pero solía ser relevante.
La escritura a través de ordenador tiene diabólicos y tentadores recursos: uno de los más peligrosos es el inevitable corta y pega al que todos recurrimos. Pero su uso abusivo está convirtiendo las historias electrónicas, al menos en Estados Unidos, en jardines cubiertos de inútil hojarasca , en el que cada vez es más difícil discriminar el grano de la paja. La afición a recolectar y depositar todo tipo de dato, descripción o farfolla no es exclusivo en modo alguno de la cumplimentación de la historia electrónica. El virus del “corta y pega” se propaga de forma masiva a la hora de redactar cualquier tipo de trabajo científico, informe o memoria. Estamos llegando a la paradójica situación en que escuelas de negocios y cursos de gestión, recomiendan que cualquier informe vaya siempre precedido de un resumen ejecutivo de apenas 1 o 2 páginas, en la certeza de que es lo único que se leerá aquel a quien debemos entregar nuestro trabajo.  Ni siquiera la obligación a ajustarse a los 140 caracteres del NNT ( Number needed to tweet) ha modificado nuestro impulso natural a llenar nuestros escritos de “corta y pegas”, como señala Hirchstick.
Según éste, es cada vez más habitual que en cada registro de la historia de un paciente ingresado aparezcan datos e información de encuentros previos, de pruebas realizadas y reflejadas una y otra vez , hasta el punto en que resulta difícil establecer la secuencia temporal de la atención y evolución del paciente. El objetivo del registro parece no tanto el de poder ser leído y consultado, como el de tener siempre preparado el informe de alta. Al margen de cualquier otra consideración, las posibilidades de error se multiplican y las amenazas a la seguridad clínica aumentan.
Según informaba el Pais la semana pasada, la  entrada en vigor del Real Decreto Ley 16/2012 puede llevar a personas con derecho a la asistencia a ceder su tarjeta sanitaria a familiares, amigos o conocidos en situación irregular para poder acceder al sistema. En este caso, las historias clínicas podrían acabar convirtiéndose en batiburrillos de datos procedentes de una retahíla de pacientes, en  los que la gripe de uno, podría mezclarse con la diabetes del otro o la leismaniosis del de más allá.
El maravilloso poeta portugués Fernando Pessoa construyó su obra poética diversificando su talento en múltiples heterónimos, cada uno con una voz y estilo propio: si no resulta fácil en un poema suyo diferenciar si lo escribe el heterónimo Caeiro o el no menos brillante Reis, aún más difícil resultaría identificar en una historia  española a que emigrante indocumentado corresponde un determinado párrafo.
Una historia compartida, no con un paciente sino con una comunidad, sería en cualquier caso puede ser una grave amenaza para la seguridad de los pacientes. Pero a estas alturas de la película, ¿a quien importa ya la seguridad?

No nos resignamos

Como un castillo de naipes que se derrumba al soplar, las comunidades autónomas van haciendo pública su decisión de acogerse al Fondo de Liquidez Autonómica (FLA) , el particular fondo de rescate español. Si inicialmente fue Valencia, prácticamente en quiebra, y después Murcia y Cataluña, ahora es Andalucía la que estudia acogerse a este fondo al fin de conseguir la liquidez imprescindible para poder funcionar cada día. Aunque la deuda de una comunidad sea asumible, y esté autorizada,  la razón definitiva para someterse al rescate es la imposibilidad de conseguir crédito de las entidades financieras, quienes optan por financiar casi exclusivamente al FLA. Curiosa situación en la que las entidades cuyo fin es dar crédito dejan de realizar su función.
Pero por mucho que el Presidente de la Generalitat exija un rescate de más de 5.000 millones sin condiciones, es de sobra conocido que nadie da duros a pesetas. El Ojo de Saurón de la Comisión Europeo ya advirtió hace unos días que no podría accederse a dicho fondo salvo en el caso de cumplir “estrictas condiciones presupuestarias” y aplicar en las autonomías “contundentes medidas”.
Esteban González Pons, vicesecretario de estudios y programas del Partido Popular, apuntó el viernes cual podría ser alguna de esas "contundentes medidas" al considerar como condición indispensable para acceder al citado FLA el no ampliar la cobertura sanitaria a los inmigrantes en situación irregular.
El círculo se cierra. Si esto se cumpliera, el chantaje está servido: o emigrantes o dinero. Usted decide.
Esta bitácora, como la de otros admirados colegas, también está de luto. Porque la aplicación del Real Decreto Ley 16/2012 que entró en vigor hace dos días es una medida profundamente injusta, excluyendo de la asistencia sanitaria a los más débiles. También porque es una medida absolutamente inútil para garantizar la sostenibilidad de nuestro país. Solo generará más desigualdad, más sufrimiento, y menos cohesión.
Pero además es infame querer disfrazar como inevitables medidas que no lo son, o afirmar, como hizo Ana Matos, que “nadie va a quedar desatendido”.
No nos resignamos a una situación tan infame y absurda. No se resignan muchos profesionales de este país afortunadamente, ni se resigna la sociedad científica a la que estoy orgulloso de pertenecer (semFYC) y que inició el proceso de objeción de conciencia ante la medida.
Otros en cambio sí se resignan. Como el Consejo General de Enfermería el cual, en su informe relativo a la objeción de conciencia, también parece mostrarse partidario de extender un modelo “caritativo” de asistencia (fuera del horario de trabajo, con carácter altruista y en la sede del Consejo) para aquellos desgraciados que quedan a partir de ahora de un sistema sanitario que pretendía ser universal. La razón es poderosa: jurídicamente la objeción de conciencia es inviable, y la desobediencia civil objeto de graves  consecuencias laborales y jurídicas. Por lo que no queda otra opción que acatar la norma aunque sea a sabiendas de que es injusta. En otros países a eso se le llamó “obediencia debida”.