¿Será la recesión buena para tu salud?

En 2.009 la periodista americana de la NBC Elizabeth Bougerol iniciaba uno de sus artículos con un título provocador : ¡Buenas noticias¡ La recesión puede hacerte más sano¡. En él se hacía eco de otro artículo en la misma línea publicado en The New York Times por Tyler Cowen, profesor de Economía en George Mason University , que revisaba algunos trabajos que aparentemente ponían de manifiesto las bondades que suelen tener los periodos de crisis y recesión en la salud de un país: arruinarse y ser despedido supone un inesperado panorama de oportunidades para la salud, ya que permite  quedarse en casa, no gastar el gasolina y así ahorrarse el accidente que quizá le lleve a uno a la tumba. Algunos cínicos quizá piensen que están en el fondo haciendo una buena obra estrangulando a tanta gente. Ya se sabe que no hay mal que por bien no venga.
Es un debate ya clásico discutir si la salud global de una población mejora o empeora en situaciones de crisis. Puesto que si la crisis pueden traer consigo el incremento de suicidios debido a la angustiosa situación económica, podrían estar compensados por la reducción en accidentes derivados de la falta de recursos.
Marc Suhrcke y David Stuckler realizaron una revisión recientemente respecto a los efectos sobre la salud de las recesiones. El segundo también había publicado en JECH otro interesante trabajo sobre la mortalidad durante la Gran Depresión del 29, en el que llegaba a la conclusión de que muchos de los cambios en las muertes por diferentes causas ocurridos entonces no tuvieron relación con la situación económica.
Quizá la clave de la cuestión está en el ámbito de análisis que utilicemos. Si ponemos el foco en los individuos hay un amplio cuerpo de evidencias que demuestran los efectos negativos del paro sobre la salud de las personas, en el que las limitaciones en la nutrición, el acceso a los servicios y el impacto sobre su salud mental pueden tener efectos devastadores. Paradójicamente estos efectos pueden verse compensados globalmente por los posibles beneficios que representan las épocas de austeridad para los que aún conservan sus trabajos: dietas más saludables, mayor ejercicio, menores desplazamientos...No está claro que efecto predomina, pero para Suhrcke y Stuckler es poco probable que en las recesiones se produzcan deterioros significativos en la mortalidad global o la esperanza de vida de un país en su conjunto. Sin embargo, las crisis si pueden tener un efecto devastador en aquellos grupos poblacionales que ya se encuentran en el límite, las clases medias que se convirtieron en bajas, las clases bajas que llevan ya tiempo situadas bajo el nivel de pobreza...
Ambos consideran que ciertas circunstancias pueden agravar significativamente esta situación tan "saludable" que supone una recesión; en especial si se conjugan un deterioro grave y rápido de la situación económica, una débil cohesión y protección social y una amplia disponibilidad de sustancias tóxicas ( alcohol y otras drogas). Las tres existen en España.
El actual gobierno debería andar bastante preocupado por este cóctel letal que tiene delante. Especialmente porque, como concluyen los investigadores británicos , mucho peor que la crisis son las medidas que toman los gobiernos con el objetivo de combatirla: las experiencias en otras zonas geográficas ponen de manifiesto que la repercusión para la salud de una población puede ser muy diferente en dos países similares ( Tailandia y Malaysia por ejemplo) dependiendo de las decisiones que tome el gobierno de turno.
Las medidas de austeridad no están sirviendo para mejorar la situación económica y mucho menos la situación de la salud de la población. Y en cualquier caso, al margen de los efectos que sobre ésta tenga, resulta imprescindible (como señalaron ya en 2010 Stuckler, Basu y McKee) poner el foco en aquellos que son los grandes perdedores de la crisis, y no solo en los beneficiarios de los estímulos fiscales.
Las decisiones del gobierno español ponen de manifiesto, cada vez con mayor claridad que colectivo defienden. No son responsables de la crisis que sufrimos, pero sí de la forma de afrontarla.
(Viñeta cortesía de la Dra. Sofía Cuba)

Sanidad privada, gasto sanitario y mortalidad evitable

Italia creó en 1.978 el Servizio Sanitario Nazionale con características muy similares a nuestro sistema nacional de salud: financiación a través de impuestos, gratuito en el momento de la prestación y prestado por entidades dependientes del estado. Al igual que en España, los italianos se vieron presionados en los años 90 a introducir reformas en su sistema, debido al incremento de los costes y la supuesta ineficiencia del sistema. No solo en el fútbol hemos llevado caminos paralelos.
Aplicando el habitual mantra neoliberal de que hay que saber responder a las necesidades del usuario y reducir costes, Italia incrementó sustancialmente el gasto sanitario privado en esa década, con la consiguiente disminución del público, que pasó del 80,5% en 1980 a 72,6% en 2.000.
Una de las falacias reiteradamente utilizadas por determinados grupos de opinión y presión españoles es que nuestro sistema sanitario precisa disminuir la onerosa carga de la financiación pública en los servicios sanitarios, como señalaba el empresario Juan Abarca hace unos días. Sin embargo, en 2.009 solo el 74% del gasto sanitario era público en España, muy lejos de Holanda, Dinamarca, Reino Unido o Noruega ( todos ellos por encima del 84%) , e incluso de Italia ( 78%), según el Health at Glance de la OCDE de 2.011.
Quercioli, Messina, Basu, McKee Nante y Stuckler ( de las Universidades de Siena, San Francisco y Cambridge, además de la London School of Hygiene and Tropical Medicine), acaban de  publicar un trabajo en JECH sobre el efecto en la mortalidad evitable del proceso de privatización que sufrió Italia en la década de los 90. Con una metodología muy elegante analizan la tasa media de cambio en mortalidad evitable estandarizada por edad en las 19 regiones italianas en el periodo comprendido entre 1993 y 2003 (después de esta fecha no se dispone aún de información al respecto). Y obtienen resultados interesantes: incrementos de gasto en proveedores públicos se correlaciona con aumentos en  la tasa de disminución en mortalidad evitable en el periodo estudiado. Incluso precisan más: cada incremento adicional de 100 euros en el gasto público se asocia con una disminución de 1.47% en la tasa de mortalidad evitable. El gasto en el sector privado, sin embargo, no tiene efecto estadísticamente significativo, en la reducción de la mortalidad evitable. Es más, un mayor porcentaje de gasto en el sector privado se asociaba con mayores tasas de ésta. Como era de esperar ni el gasto público ni el privado se asociaba con las tasas de mortalidad no evitable, demostrando que ésta es bastante insensible a lo que hagan los sistemas sanitarios.
En un trabajo previo de McKee y Nolte en Health Affairs España ocupaba un privilegiado cuarto puesto en las tasas de mortalidad prematura evitada por el buen desempeño del sistema sanitario en 2003, a pesar de que en los cinco años previos había descendido un puesto.
Desconocemos las consecuencias sobre la salud de la población de los procesos de privatización más o menos encubierta que ha sufrido nuestro país en la última década ( 2002-2012). Y aún más las consecuencias que tendría procesos de desgravación fiscal y fomento de aseguramiento privado que propone el Señor Abarca y sus lobbies afines.
Interesante que, entre los aspectos que éstos considerna intocables se encuentre “los avances que favorecen la prevención de las enfermedades y la promoción de la salud”. Uno se imagina por donde van los tiros, multiplicando chequeos sin evidencia científica alguna para mejorara la cuenta de resultados.
La sanidad privada es un negocio más. No quiero decir con ello que no pueda realizarse buena medicina en el sector privado. Por supuesto. Pero el fin último de una empresa privada de servicios sanitarios no es otro que repartir cuantos más dividendos mejor entre sus accionistas. Desgravar el gasto sanitario privado no solo no aligera al sistema sanitario público sino que inevitablemente implica la reducción de la financiación pública del sistema. Las consecuencias de la privatización del sistema sanitario en la equidad y en la salud global de la población (como se demuestra en el artículo del JECH) no son menores. Para una empresa privada éstos no son objetivos estratégicos pero para un gobierno y la sociedad que representa sí deberían serlo.
Cada vez es más urgente desmontar las falacias en las que basan sus propuestas los centros de pensamiento y opinión que están erosionando un  sistema sanitario que fue más que digno.

A propósito de un caso

Hace más de tres años apareció por este blog el caso de mi sobrina. Sin haber tenido antecedentes previos de sintomatología neurológica alguna, acudió en los inicios de aquel 2009 en tres ocasiones sucesivas a urgencias por episodios de cefalea intensa, confusión y crisis comicial. El único punto en común de los tres episodios era que en las 48 horas previas a cada uno de ellos se le había administrado una dosis de Gardasil, la vacuna contra el papilomavirus humano. Los neurólogos que le atendieron inicialmente no lo consideraron relevante (las vacunas ya se sabe que son inocuas por definición), se le etiquetó de epilepsia mioclónica juvenil y se inició el correspondiente tratamiento con Keppra (levetiracetam). No se le advirtió de los efectos secundarios de esta medicación (entre las que se incluye confusión, amnesia, irritabilidad, cambios de humor y aumento de las pulsiones suicidas, según la FDA).
Como medidas suplementarias e indispensables para el tratamiento se le insistió en la prohibición absoluta de conducir, trasnochar o tomar cualquier tipo de bebida alcohólica. Limitaciones que no son menores en una joven de 18 años.
Durante estos casi cuatro años mi sobrina siguió rigurosamente las indicaciones de sus neurólogos. Sufrió episodios relativamente frecuentes de mal humor, hostilidad y ansiedad que fueron achacados a su mal carácter (por supuesto a nadie se le pasó por la cabeza que el Keppra tuviera algo que ver). Presentado finalmente el caso en sesión clínica se reconoció que la administración de Gardasil había sido un factor precipitante de la crisis, pero no la causa principal del cuadro, al entenderse que debería existir alguna predisposición latente.
Las consultas y notificaciones que se hicieron al Ministerio de Sanidad español recibieron siempre la respuesta de que la vacuna era muy segura y que no tenía apenas efectos secundarios. Visto lo acontecido ante el fallecimiento de una joven en Asturias  que había recibido la vacunación parece que  la opinión del Ministerio respecto a las bondades de la vacuna no parece haberse modificado sustancialmente.
Hace un año mi sobrina acudió a consulta de revisión donde, tras la buena evolución del cuadro, se le notificó que en la consulta de control del año siguiente (septiembre de 2012) se retiraría el tratamiento y paulatinamente podría volver a llevar la vida de una mujer de 21 años normal. Durante este año mi sobrina soñaba con la llega del deseado septiembre: podría sacarse el carné de conducir e incluso trasnochar como los amigas.
Cuando acude a consulta han vuelto a cambiar de neuróloga. La nueva le indica que aunque todo va bien, para asegurarse definitivamente debería continuar tomando un año más Keppra ( y guardando las precauciones consiguientes). Mi sobrina le indica a la neuróloga que hace un año le comunicaron que se retiraría la medicación en esa cita si todo iba bien, como así ha sido. La neuróloga responde con su mejor tono funcionarial: en la historia deberían haberlo apuntado pero no lo han hecho, y el protocolo es lo que estipula. Las limitaciones de la vida cotidiana que implica seguir con un tratamiento que en modo alguno es inocuo, a la neuróloga le traen sin cuidado. Los pacientes siguen estando para obedecer a los médicos, que muy pocas veces sufren las limitaciones a las que condenan. Pero tras la insistencia de la paciente decide mantener el tratamiento con Keppra por 6 meses en vez de un año. Al salir, mi sobrina comprueba con sorpresa que la neuróloga indica en el informe que se reduce el tiempo de tratamiento “a petición de la paciente”.
Interesante el modelo de medicina hacia el que nos dirigimos. Somos refractarios a la argumentación lógica respecto a los efectos secundarios de vacunas y fármacos. Se sigue recomendando con entusiasmo la administración de la vacunación contra el papiloma humano (incluso en varones) por parte de ciertas sociedades científicas,  pese a las evidencias cada vez mayores de su falta de efectividad e importantes efectos secundarios, como señalaba Carlos Alvarez-Dardet . Los fármacos que empleamos son tan seguros que no merece la pena perder el tiempo en informar sobre sus efectos secundarios, aunque el tiempo en el mercado del fármaco sea aún escaso y los efectos adversos evidentes. Y para cuando el enfermo discuta, siempre tenemos la muletilla de que lo hicimos “a petición del paciente”, que nos permite caer en el “seguro” del parchís y evitar que prospere cualquier reclamación.
Administraciones desaprensivas, laboratorios sin demasiados escrúpulos y médicos con evidentes conflictos de interés contribuyen a que este modelo de medicina predomine. No Gracias explicaba perfectamente hace unos meses el entramado en que se mueven los actores. Pero parece que a nadie importa.
(Viñeta de El Roto en El Pais)

La eficiencia en lo público

“Los argumentos de eficacia que se suelen invocar para justificar las empresas privadas  de servicios públicos no se pueden aplicar en el caso de los transportes públicos. La paradoja de éste es simplemente que cuanto mejor haga su trabajo, menos eficiente puede que sea”.
Los ferrocarriles: estudio de un caso. Tony Judt

Siempre que se sube a un avión uno tiene la sensación de estar asistiendo a algún tipo de milagro, en especial si lo que va a recorrer más de 10.000 kilómetros atravesando un océano y dos continentes. Afortunadamente casi siempre sale bien la peripecia, por lo que es lógico considerar que a veces es  inevitable que surjan contratiempos: la maleta que se pierde, el retraso en llegar a destino, la pérdida de la conexión…
Sufrí uno de esos contratiempos al regresar de Chile, nada importante, solamente regresar un día más tarde de lo previsto. Incluso, si se toma con resignación y paciencia, este tipo de percances sirve para observar el comportamiento social de esa especie llamada humana: la incapacidad creciente que todos tenemos de afrontar contrariedades (aunque solo sea llegar un poco más tarde), lo valientes que nos sentimos ante los chivos expiatorios de turno, como son los empleados de la compañía parapetados detrás de los mostradores de atención al cliente  o la inevitable aparición de  “salvadores”, que rápidamente se constituyen en portavoces de los demás …
El influyente profesor de IESE Pedro Nueno hablaba ayer en La Vanguardia de ir "concretando" propuestas ante la situación actual; propuestas que siempre pasan, en su reputada opinión, por facilitar visados a los chinos ricos y contratar más seguros privados porque  “todos sabemos que va a ser imposible pagar la sanidad que consumiremos durante los años que viviremos”. De nuevo, la única alternativa es dejar hacer a la bendita mano invisible del mercado, que todo lo cura.
El sector del transporte de pasajeros es uno de los que más completamente avanzó por esa senda de privatización y competencia . Ya no hay compañías públicas, y se sigue llamando compañías de bandera a empresas que hace tiempo dejaron de tener una orientación que fuera más allá del simple interés económico. Una de ellas fue Iberia,, que hasta hace relativamente poco trasladaba pasajeros no solamente a destinos “golosos” sino también a modestas capitales de provincia. Algo importante porque la facilidad de conexión aérea representa un factor crucial para la generación de ese empleo que tanto se deteriora.
Iberia ya no existe como compañía propia. Fue devorada hace casi dos años por una compañía británica, IAG ( pseudónimo de British Airways), cuya política empresarial parece clara: quedarse con los tránsitos más rentables y abandonar conexiones “poco productivas”. Para ello nada mejor que aplicar escrupulosamente los mandamientos de la sacrosanta ley del mercado:
-primer mandamiento, precarizar el trabajo (no sabemos a qué coste). La vetusta Iberia se sustituye por una eficiente línea de bajo coste (Iberia Exprés), siguiendo el flamante ejemplo de  Ryanair: contratos precarios, reducción de retribuciones de las tripulaciones, menor cualificación.  El efecto sobre la seguridad lo dirá el tiempo.
- Segundo mandamiento, ahorrar costes. De forma que si se estropea una rueda en  Santiago de Chile, la solución pasa por traerla de algún otro lugar cercano, como Buenos Aires, porque no es rentable tener una rueda de repuesto en cada aeropuerto ( y comprar una a otra compañía un gasto desorbitante).  El pequeño inconveniente es que hay que esperar a que el avión que la transporte de otro destino  no vaya lleno, porque si no la rueda no cabe. Nadie espera que se tarde en cambiar la rueda de un avión los 2.5 segundos que tarda Ferrari en cambiar la rueda del coche de Fernando Alonso, pero de ahí a las 18 horas que tardaron en Santiago hay cierto margen para la mejora.
- Tercer mandamiento, eliminar todo aquel servicio que no tenga una gran rentabilidad. Durante años Granada, por ejemplo, disponía de cinco frecuencias diarias para unirse con Madrid a través de Iberia. Posiblemente líneas poco importantes para Iberia, pero mucho para Granada, puesto que es la única compañía que la conecta con Madrid, (indispensable para alcanzar otros destinos). Pese al excelente trabajo de su sección de propaganda para distorsionar la realidad, lo cierto es que ayer solo disponía de dos.
Precarizar el trabajo, ahorrar costes, eliminar lo que no sea altamente rentable. A esto se quiere llamar eficiencia. Pero, como decía Tony Judt , ¿Qué constituye la eficiencia o la ineficiencia  en la provisión de un servicio público?

La importancia de las organizaciones sin organización

Ronald Harry Coase recibió el premio del banco de Suecia (como le gusta llamar al Nobel a Nicholas Thaleb) por poner de manifiesto la importancia de los costes de transacción en las organizaciones, que ya planteó en su “The nature of firm” de 1.937. En él se preguntaba: si los mercados son tan buenos, ¿para qué necesitamos organizaciones? ¿Por qué no negocian directamente los diferentes productores entre sí?
Y él mismo se dio respuesta al considerar que cuanta más gente se ve implicada en un proceso, más acuerdos es preciso negociar, y mayores son los costes de transacción resultado de todo ello. Por lo tanto las organizaciones son necesarias para aligerar esos costes. Pero éstas a su vez tienen su propio factor limitante, que no es otro que el coste en si de su gestión. Estos dos factores ( coste de transacción y costes de gestión) determinan que muchas actividades útiles y valiosas sean descartadas por el mercado por no ser rentables ( otra ejemplo más de sus limitaciones).
La eclosión de la redes sociales que supuso el uso generalizado de Internet abrió, una vez más, una tercera vía , como decía Shirky: la posibilidad de que grupos débilmente coordinados , operando fuera del alcance de cualquier estructura directiva reglada, alcancen logros fuera del alcance de las organizaciones tradicionales, sin tener un objetivo de negocio.
Ettienne Wenger pasa por ser el padre de las “comunidades de práctica”, concepto que englobaría a cualquier tipo de organización de aprendizaje informal. Dado el carácter difuso del concepto ( como lo son sus diferentes modalidades de implantación) el grupo canadiense de Jeremy Grimshaw revisó la evolución conceptual del término en 2.009. En él se demostraba que Wenger fue modificando progresivamente la naturaleza del concepto, desde su visión de 1.991 en que el aspecto fundamental de las comunidades era la posibilidad de compartir conocimiento entre gente muy experta y muy neófita , hasta su planteamiento de 2.002 en que las convertía en un instrumento de gestión más (aunque fuera informal) para  aumentar la productividad de la empresa. Ese amplio rango es el que permite que en el concepto quepan cosas tan diferentes. Li, Grimshaw y compañía acababan recomendando en cualquier caso incidir en los aspectos clave de la idea: compartir conocimiento, crear un sentido de pertenencia, fomentar la interacción entre personas con diferentes grados de conocimiento, protagonismo y liderazgo
Pero este tipo de comunidades, laxas, y poco regladas, juegan un papel fundamental hoy por otra razón: la posibilidad de decir, proponer o hacer lo que las organizaciones tradicionales no pueden ni quieren hacer. Un ejemplo reciente de ello s el silencio clamoroso del periódico español el Pais respecto a sus procesos de “reestructuración de los procesos productivos”, bonito eufemismo para llamar a los despidos. Para ver el contraste nada mejor que revisar lo “más leído” del periódico y darse después una vuelta por Twitter.
He tenido la suerte de participar en el Congreso de la Sociedad Chilena de Medicina Familiar y General, una sociedad  que tiene el entusiasmo que estamos perdiendo nosotros, con una participación en el movimiento americano de fomento de la medicina familiar entre médicos jóvenes ( Waynakay) tremendamente activo. Están inciando la construcción de una comunidad de práctica en APS sumamente interesante.
En su presentación, el Decano de la Facultad de Ciencias de la salud de la Universidad Central , el Dr. Ricardo Fábregas , hacía una reflexión muy oportuna en eventos de este tipo: los que estamos aquí dentro estamos ya convencidos de que la Atención Primaria es más necesaria que nunca pero, ¿cómo convencemos a los de ahí fuera?.
En Chile la medicina familia tiene que luchar para defender el lugar que le corresponde; en Estados Unidos se demanda una revolución en Medicina familiar para conseguir que los estudiantes elijan ésta como especialidad. Y en España ninguna autoridad recuerda ya el cumplimento de los en su día pomposos acuerdos sobre las estrategas de mejora de APXXI …salvo Juan Simó que en su blog demuestra que una vez más la principal sacrificada en el sistema sanitario es la atención primaria.
Las llamemos como las llamemos, necesitamos espacios donde compartir conocimiento. Pero también donde apoyarnos para defender evidencias: que las reestructuraciones de los procesos productivos se llaman despidos, que la atención primaria sigue siendo más necesaria que nunca, y que muy poco se está haciendo al respecto.