Cuestión de culturas

" Trying to put evidence into practice without changing culture is like Sisyphus trying to push a rock up the hill"
Peter Pronovost

Si estuviera trabajando en un laboratorio con ratas para identificar la secuencia del telómero que supuestamente les alarga la vida le habrían dado ya el premio Nobel, pero Peter Pronovost es “solo” un médico clínico. Su contribución a la ciencia no procede de ninguna extraña patente, ni de haber inventado la sexta generación de cefalosporinas. Consiste simplemente en establecer fundamentos para evitar que la gente muera a consecuencia de las intervenciones del sistema sanitario, en su caso , en las UCIs de los hospitales. Un invento que se resume en tres palabras: idear check-list muy sencillos de usar, cambiar la cultura y medir. Bajo coste, baja complejidad tecnológica, alto impacto.
Su empeño personal es convertir la seguridad es un tipo más de investigación, alejada de la pseudociencia a la que a veces nos han conducido los gurús de la calidad empresarial y sus famosos ciclos de mejora continua. Como él dice, en la  fase 1 de su investigación revisaron la evidencia disponible y seleccionaron 5 intervenciones sencillas para construir un check list que pudiera prevenir las infecciones asociadas a la implantación de vías centrales; pilotando los resultados en su propio hospital, Johns Hopkins. En la fase 2 (gracias a una ayuda de la AHRQ) pilotaron su programa completo ( checklist, cultura y medición) durante tres meses en el estado de Michigan.En 18 meses se estima que la intervención evitó 1500 muertes y ahorró 175 millones de dólares. En la fase 3 comenzaron a implantarlo en todo el país, ya durante la administración Obama.
Realizar investigación seria sobre seguridad es mucho más difícil que realizar un ensayo clínico con fármacos. En primer lugar porque no hay ninguna gran empresa farmacéutica detrás, ávida de ganar mucho dinero con una nueva droga, ya sea necesaria o irrelevante. Pero es que además, como él señala en su libro ( safe patients, smart hospitals) la gente entiende con facilidad que se invente un dispositivo o una pastilla para curar una enfermedad. Pero es difícil vender que se está desarrollando una intervención para evitar que el sistema sanitario le mate: “ cuando los programas de seguridad tienen éxito nada sucede. Un no evento es mucho más difícil de conceptualizar que una droga, a menudo es invisible. Y los políticos son bastante reacios a dar dinero a algo si no pueden presentar resultados concretos”. Los errores además pueden perfectamente pasar desapercibidos, o lo que es peor, ocultados. Como él dice también “cuando alguien muere a nadie se le ocurre decir a la familia: lo siento; no me puse la mascarilla y la bata cuando le colocamos la vía central, con lo que le produje una infección que le ha acabado matando”. En lugar de eso se soluciona la cuestión con el socorrido “su familiar murió de complicaciones relacionadas con su enfermedad “.
Por desgracia, solo ante la muerte los pacientes llegan a comprender la importancia de mejorar la seguridad. Como la familia de Rory Staunton que comentábamos ayer. O la familia de Josie King , cuyo caso centra obsesivamente el libro de Pronovost. Una niña  de 18 meses que en el año 2001 ingresó en Hopkins tras haberse escaldado en la bañera de su casa. El libro describe muy bien la sensación de confianza de la familia al estar bajo el cuidado del “mejor hospital del mundo”. Pero semanas después, y pese a haber estado a punto de volver a casa curada, Josie murió, posiblemente de una infección adquirida durante las intervenciones realizadas en la colocación de una vía central. Pronovost , un médico de Hopkins desde que era residente, señala que lo que mató a Josie King fue la arcaica cultura clínica de su hospital, sin apenas comunicación entre los miembros del equipo clínico, reacia a escuchar los avisos de la madre que fue la única que supo apreciar la deshidratación de su hija.
Sin duda, un reconocimiento semejante de los trapos sucios es difícilmente imaginable en España. Como también es difícil imaginar que aquí los pacientes respondan de la forma que allí hacen a menudo. Con la indemnización derivada de la negligencia en Hopkins la familia King ( al igual que la familia Staunton) constituyó una fundación destinada a mejorar la seguridad de los pacientes. Cuenta Pronovost que la madre de Josie, Sorrel, tiene su particular unidad de medida de los avances que la inversión de su fundación consigue:  ¿es hoy menos probable que Josie hubiera muerto que el año en que murió?  Porque si no sabemos cual es la respuesta, y la respuesta no es afirmativa, de nada sirve ningún programa  de mejora de la calidad o la seguridad.
(Fotografía de Sorrel King y Peter Pronovost tomada de Remarking American Medicine)

El caso de Rory Staunton

En el East Village de Nueva York, en el cruce de la 34 con la 1ª Avenida, se encuentra el NYU Langone, uno de los centros médicos de la prestigiosa New York University.
Allí, el pasado 29 de marzo ingresó un chaval de 12 años remitido por su pediatra: la sospecha diagnóstica era de un cuadro gripal que cursaba con fiebre alta y vómitos. El equipo de urgencias que atendió a Rory Staunton valoró rápidamente la situación, solicitó la analítica rutinaria y confirmó la sospecha antes de tener los resultados de la analítica: un simple cuadro viral, con leves signos de deshidratación que mejoraban con la administración de fluidos. Pero Rory se quejaba de un brazo, en la que se había hecho una herida al resbalar mientras jugaba al baloncesto. Ni su pediatra ni los médicos del servicio de urgencia le dieron ninguna importancia. Estaban focalizados en la combinación de fiebre, vómitos y taquicardia, habituales en época epidémica. Rory fue dado de alta antes de recibir los resultados de la analítica, que revelaron unas horas después una franca leucocitosis con desviación izquierda. Nadie reparó en estos resultados, y nadie se los notificó a su pediatra o a la familia. Dos días después Rory volvía a ingresar en el hospital, muriendo pocas horas después de un shock séptico. El hospital no dio a la familia más información. Todos los síntomas y signos de sospecha habían pasado desapercibidos. Meses después la noticia se convirtió en motivo generalizado de alarma social, convirtiéndose en una de las noticias más retuiteadas en la historia del New York Times.
El caso se convirtió en un estremecedor botón de muestra de lo que suponen los  errores médicos. Se utiliza con frecuencia en clases, seminarios y conferencias sobre seguridad del paciente. Inevitablemente se propone la  adopción obligatoria de nuevos check-list para verificar la posible existencia de un cuadro de shock séptico, aunque como señalaba Skeptical Scalpel en Kevin MD difícilmente será posible aplicarlos a urgencias sobrecargadas de  pacientes.
En la reciente Conferencia Internacional sobre Error Diagnóstico celebrada en Baltimore, una de las sesiones especiales llevaba por título “ Errores diagnósticos y lecciones de la muerte prematura de Rory Staunton”. En el salón de actos principal del Hospital  Johns Hopkins, un escenario vacío con dos sillas: una la ocupa Gordon Schiff, del Brigham and Women’s Hospital de Boston, uno de los popes en materia de error médico. La otra el padre de Rory, Cioran. Aunque el auditorio es inmenso, está bastante lleno de profesionales principalmente americanos preocupados por la seguridad del paciente. Tras el agradecimiento inevitable, se proyecta un video de unos 5 minutos, de un programa televisivo,muy similar a los que ocupan todas las mañanas las cadenas españolas: es una entrevista con los padres de Rory y su abogado. A continuación, Cioran Staunton responde a las preguntas de Gordy Schiff, muy respetuosas pero enormemente incisivas sobre el desarrollo pormenorizado del caso. Los asistentes interrumpen y preguntan .Y reconociendo la complejidad de la atención , identifican sin subterfugios ni paños calientes los errores cometidos de los que son sus colegas. Al acabar Karen Cosby, médico de urgencias durante casi 30 años, ahora en el Rush Medical College de Chicago pide el micrófono: “ Sr. Staunton, no se que murió su hijo, no tengo información para poder opinar. Pero creo que ustedes merecían una disculpa por parte del hospital. Y aunque no sirva por desgracia para nada yo se la pido en nombre de la profesión”.
Es cierto que la cultura es un factor determinante en cualquier organización, en especial las sanitarias. En ese sentido hay veces que uno comprueba que la distancia entre unos países y otros es abismal. No imagino discutir en el salón de actos de La Paz, en un congreso internacional, un error de colegas del Hospital Clinic de Barcelona o viceversa. Aún menos cuando no está presente el hospital implicado, y en especial si el caso está pendiente de juicio. Todavía es menos imaginable proyectar las imágenes de una entrevista en el programa de Ana Rosa.
La sesión fue respetuosa, no se habló de que nadie fuera culpable, sino de cómo evitar que algo así vuelva a ocurrir.
Mientras no se descubran, compartan y analicen profesionalmente los errores poco avanzaremos en este terreno. El problema es que la sociedad puede llegar a entender un error, pero no tanto la ocultación del mismo.

Tenía un ictus....como de costumbre

La señora se había acostado bien, pero se despertó a las cinco de la mañana vomitando; parecía más débil de lo habitual. Cuando llegó a urgencias no hablaba: no se sabía si es que no podía o es que no quería, pero el caso es que no hablaba. No estaba inconsciente, pero interactuaba mucho menos que de costumbre. Tenía antecedentes de haber sufrido tres accidentes cerebrovasculares en los últimos años. En la exploración neurológica parecía tener una cierta debilidad focal, pero no tenía signos evidentes de ictus. En el resto de la exploración solo destacaba una ligera tensión suprapúbica. La familia lo achacaba a que últimamente estaba estreñida. Lógicamente se le realizó un TAC cerebral, que no mostraba signos de edema o hemorragia aguda. Bueno, el hallazgo no iba muy a favor de un ictus pero aún así se le ingresó en dicha unidad. Estaba estable, sin dolores aparentes. El equipo médico seguía pensando que probablemente fuera un Ictus en evolución, pero no había que descartar una infección urinaria, incluso una neumonía. La analítica aportó un hallazgo sorprendente: la troponina I estaba elevada. ¿Tendría un infarto la señora? No parecía, puesto que no aquejaba dolor, ni tenía signos de fallo cardiaco. Mientras andaban en estas disquisiciones, la enfermera avisó de que la presión arterial estaba cayendo: tres tomas consecutivas de 70/40. La gasometría mostraba un ph de 7,20, un ácido láctico de 8,4 y una creatinina de 2,3. Quizá tuviera un ictus, tal vez un infarto, una neumonía o una infección urinaria, pero lo que parecía claro es que estaba haciendo un shock séptico. Cada vez más angustiados los médicos solicitan un TAC abdominal, donde se encontró un broncograma  en el lóbulo inferior (¿ papeletas a favor de la neumonía?) pero también signos evidentes de necrosis intestinal. La señora fue oparada de urgencias, pero, por desgracia , murió unas horas después.
Podría tener un cierto déficit focal, pero no tenía un ictus.
Podría tener isquemia miocárdica pero no tenía un infarto.
Podría tener piuria, pero no una infección urinaria.
No tenía fiebre , ni tos, pero tenía una neumonía.
No tenía dolor abdominal , pero si tenía una isquemia mesentérica.
Karen Cosby  ( en la imagen) lleva más de 20 años de experiencia en urgencias, ahora en el Rush Medical College de Chicago. Cuenta este caso en la V Conferencia Internacional sobre Error Diagnóstico que se celebra estos días en Johns Hopkins University.
Es fácil cometer errores medicina; lo que no es tan fácil es reconocerlos, compartirlos y analizarlos. Por eso este tipo de encuentros son importantes. A toro pasado es sencillo ver donde se equivocó el equipo médico que atendió a esa señora. Pero el problema es algo más complejo. Somos todos presas fáciles de nuestras intuiciones, de las respuestas rápidas, inmediatas que nos vienen a la cabeza para responder a un problema: la familia hizo su propia interpretación de la realidad ( estaba estreñida, tendría otro ictus), que los médicos que le atendieron “compraron rápido” ( sería un ictus, como de costumbre).
Pero no es solamente eso: Cosby señala que uno de las claves en un diagnóstico, sobre todo en urgencias, es comprobar la ventana de tiempo que tienes para tomar decisiones antes de que sea demasiado tarde. Y eso es muy difícil.
Los médicos no son adivinos. Cometen errores. Pero es importante recordar siempre las sabias palabras de Osler: “ Si escuchas con atención al paciente, él te dará el diagnóstico”. No se ha descubierto aún mejor prueba diagnóstica.

Derribos Gonzalez

¿Nos afectan las elecciones americanas?

Hace unos dias el New York Times contaba la experiencia de una escritora que lleva ya unos años viviendo en la "socialista Europa". Porque para buena parte de la opinion publica americana, Europa es masivamente socialista, simplemente porque en casi la totalidad de sus paises existe algun sistema de "proteccion social".
Claire Lundberg, que asi se llama la periodista declaraba a Slate:" estoy atrapada por el modelo socialista europeo, y la verdad es que me encanta".
Las elecciones que se estan celebrando hoy suponen para Mitt Romney la eleccion entre el demoniaco modelo socialista europeo y el buen capitalismo americano de toda la vida.Lundberg , sin embargo, le corrige:" nadie esta representando el modelo europeo de prestacion...por desgracia."
Las criticas a los modelos europeos de proteccion suelen basarse en dos argumentos: es muy caro, y fomenta la molicie y falta de ambicion del personal al tener garantizada la atencion a la salud, a la educacion o al desempleo.... O bueno, eso era hasta ahora, cuando las ideas que defiende Romney ham comenzado a a aplicarse en diferentes paises europeos con la magnifica excusa de la crisis.
La Sra Lundberg vive en Paris con su marido y su hijo. Entre ambos ingresan alrededor de 85.000 $, lo que les situaria en una posicion acomodada en Estados Unidos.
Sin embargo vivir alli con ese salario les obligaria a tomar ciertas decisiones dificiles porque ese dinero no les permitiria acceder a la educacion ,la salud y aforntar los gastos de la vida cotidiana. O bien renuncia uno al trabajo para atender a su hij pequeño en casa, o bien renuncian a su promocion profesional para irse a vivir al pueblo donde viven sus padres para que les echen una mano, o bien renuncian a un trabajo de acuerdo a sus aspiraciones con tal de ganar dinero facil. Por eso esta encantada con ese " socialismo europeo " que la politica de los gobiernos de la derecha española parecen querer abolir.
JAMA publica esta semana tres interesantes articulos sobre lo que supone la eleccion en terminos de salus y politica sanitaria ent Obama y Romney.Y como señala Aaaron Carroll no es baladi.. Quiza el aspecto mas sustancial de la diferencia entre uno y otro reside aqui.Obama aspira a poder por fin llevar a cabo su reforma, recogida en el Affordable Care Avt (ACA). Fundamentalmente supone aumentar el numero de poblacion asegurada, con derecho a percibir asistencia sanitaria, bien sea a traves de Medicare o de la contratacion de polizas privadas subsidiadas. Muy lejos de los modelos " socialistas" europeos pero caminando en esa direccion.
Romney, buen exponente de un tipo cada vez mas frecuente de politica conservadora, aspira esencialmente a destruir el ACA. ¿Como? Reduciendo los gastos sanitarios drasticamente, lo que tendria dos intesantes consecuencias: mas fondos disponibles para la inversion armamentistica y fomentar el que la gente de verdad se ponga a trabajar, sin chupar de las " ubres" ( como dijo una vez) del estado: nada de subsidios publicos para seguros privados, reducir radicalmente el gasto en Medicaid y reestructurar completamente Medicare , del que quedarian fuera las personas con 65 y 66 años.
¿ Que le importa eso a Europa y especificamente a España? Posiblemente nada, puesto que ese sistema tan complejo nos pilla ( afortunadamente) lejos. Pero me extrañaria mucho que una eleccion de Romney no diera nueva municion a los alegres neoliberales partidarios en nuestro pais de reducir a toda costa el estado , acabar con el universalismo en cuanto a derecho ciudadano y privatizar servicios sanitarios. En definitiva recorrer el camino que comienza timidamente a plantear Obama , pero en la direccion opuesta.
La solucion, dentro de unas horas