El secreto de Peabody

“For the secret of the care of the patient is caring the patient”
Francis W. Peabody.

Puede que el dilema del Dr. Schiff , del que hablábamos en el último post, se considere algo lejano, propio de un sistema sanitario muy diferente al nuestro, caracterizado por la existencia de unas desigualdades sociales impropias de un país civilizado.
Pero, por desgracia, nos acercamos al gigante americano a pasos agigantados. Según informaba  El País hace dos días, Andalucía es hoy la comunidad autónoma más pobre: cerca de tres millones y medio de personas, un 40% de la población andaluza, vive en el umbral de la miseria. Uno de cada cuatro pobres en España vive en Andalucía, que ha pasado del quinto al primer puesto de este triste ranking, según el último informe de la Red Andaluza contra la Pobreza y la Exclusión Social. Su presidente, Manuel Sánchez, alerta de que “estamos encaminados  hacia una quiebra social”. 600.000 andaluces viven ya, según Sánchez, sin ningún tipo de cobertura social.
No parece que el próximo año la situación mejore en modo alguno, cuando el recorte en las partidas sociales se intensifique aún más.
Los comentarios publicados en relación con el dilema de Schiff reflejan que, como dice el Dr. Melguizo, nos encontramos ante un conflicto ético de primera magnitud, de los que no se solucionan solamente con un brillante debate teórico. Señala Melguizo:
“ En el día de hoy me he encontrado frente a tres situaciones. Al salir del Centro de Salud compruebo que una paciente muy conocida por mí esta rebuscando en los contenedores de basura (contenedores de un barrio no precisamente boyante). A primera hora un señor de aproximadamente mi edad reconoce que desde hace 4 años no tiene ningún tipo de ingreso económico o ayuda y que en la actualidad pasa hambre. Al final de la mañana un joven padre de familia me pide que le recete a nombre de su madre un fármaco para el TDAH ( Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad), porque le resulta imposible obtener 40 euros, lleva 2 meses sin poder retirarlo de la farmacia.
¿Que sentido tiene el resto de "actividad asistencial"?. ¿Hay que ponerse los límites de lo biomédico para sobrevivir?. ¿Hay que reconvertirse ideológicamente para convencerse de que en realidad cada uno tiene lo que merece?. ¿Hay que dejarse llevar por el victimismo y el egocentrismo y calmarnos recordando lo mucho que q nos han bajado el sueldo y la cantidad de horas que trabajamos?. ¿Hay que seguir justificando el derroche en farmacia y tecnología médica (la verdadera grasa del sistema) para no tener que mirar mas allá del agujerito de realidad que se ve etiquetando diagnósticos por el CIE 10?.”
Otra compañera escribe también : “El paciente es una persona completa como tal y sus cuidados no pueden restringirse a veces a la pura medicalización de su enfermedad. Y lo que es más, nosotros no solo somos profesionales, ni máquinas, sino que también somos personas, como ellos, las 24 horas del día. Invitar a café a quien no puede permitírselo después de una analítica, ayudar a costearse el dentista a quien se ve discriminado socialmente por las secuelas de una infección por VIH, hacer de intermediarios para que puedan optar a recibir algún suplemento nutricional cuando les ves que adelgazan y te confiesan los motivos, a veces simplemente escucharles más allá de los 10 minutos de cada consulta cuando les sabes solos... ¿De verdad son conductas punibles o es lo más básico e irrenunciable de nuestra condición humana? Quizás la frontera que no deberíamos permitirnos pasar nunca sea la de la indiferencia. ¿Cómo nos gustaría que nos trataran en su situación?, ¿cómo nos gustaría que trataran a nuestro padre, nuestro amigo, nuestro hijo...?”
El problema va más allá de tener en cuenta la ley de cuidados inversos que Julian Tudor Hart formuló en 1971 : el  reto no es ya priorizar la atención sobre aquellos que más lo necesitan y menos la demandan. Tiene que ver con dar a la pobreza la importancia que tiene, con la consiguiente  imposibilidad de acceder a la atención sanitaria de una parte cada vez más numerosa de la población.
Es cierto que el  reto ético es de primera magnitud. Porque una alternativa es continuar mirando para otro lado, etiquetando diagnósticos, como dice Melguizo, o rellenando una vez más los interminables cuestionarios para renovar la acreditación de cada centro, volviendo con la sensación del deber cumplido.. La otra es  empezar a hablar de un problema invisible, pero que sin duda alguna debería sustituir a tantas prioridades absurdas, si realmente queremos atender a nuestras obligaciones como médicos. Porque el secreto de la atención a los pacientes, como decía Peabody, no es otro que preocuparse por ellos.

 (Agradezco especialmente al Dr. Ramiro López la cita del Dr Peabody)

El dilema del Dr. Schiff

Gordy Schiff es una de las personas más respetadas en la investigación sobre el error y sus causas. Profesor de la escuela de medicina de Harvard, trabaja en el departamento de medicina interna y atención primaria del Brigham and Women Hospital en Boston, y es el autor de algunos trabajos esenciales para el fomento de una prescripción razonable, que publicó en JAMA en 2009 y 2011, y que sirvieron de inspiración para la creación de Principios para una prescripción prudente, la magnífica iniciativa de Rafa Bravo, Cecilia Calvo, Carlos Fernández Oropesa, Enrique Gavilán y Asun Rosado.
Comentando precisamente este proyecto, me envía uno de los últimos artículos que acaba de publicar en la sección de A Piece of my mind de JAMA ( Crossing boundaries, violation or obligation?).
Una tarde de viernes, tras dos horas de gestiones infructuosas para conseguir que el plan de seguro aceptara pagarle las medicinas a uno de sus pacientes, el Dr. Schiff decidió echarse mano al bolsillo y darle los 30 dólares que costaba la renovación de los fármacos. Le parecía más honrado hacer eso que enviarle a casa diciendo que él no podía hacer nada. Unos días después el Dr Schiff, recibió una amonestación formal por“ haber atravesado las fronteras con su conducta poco profesional”. No era la primera vez que el Dr Schiff atravesaba las fronteras de lo permitido cuando se trataba de atender a pacientes pobres, sin seguro sanitario. Es más, a lo largo de los años había ido explorando la percepción de sus colegas respecto a este tipo de “irregularidades” cuando no existe otro tipo de alternativas, como pueden ser ayudarles a pagar sus fármacos, encontrar un trabajo o acercarles a casa. Muchos médicos consideraban aceptables este tipo de actuaciones, con más frecuencia los que trabajaban en hospitales públicos. Otros en cambio consideraban que sobrepasaban ampliamente los límites de una actuación profesional.
Gordon Schiff no cuestiona, en modo alguno,  la necesidad de establecer límites en la atención a un paciente. Pero se pregunta si ciertas fronteras no se han convertido en cómodas barreras tras las que escondernos para abdicar de otro tipo de obligaciones más importantes, como son las nuestras responsabilidades profesionales y en definitiva humanas de responder al sufrimiento de un paciente y las injusticias sociales que soporta.
Analizado desde la comodidad de un despacho, la conducta del Dr Schiff parece al menos irregular. Su actuación, como él mismo reconoce, entraña riesgos: el paciente podía utilizar el dinero para otros fines, por ejemplo comprar alcohol o drogas, o tal vez convertirse en un pedigüeño ante próximas necesidades que pudieran aparecer. Pero la práctica de la medicina supone siempre un difícil equilibrio entre riesgos y beneficios. Tenemos claro este balance a la hora de indicar un fármaco un procedimiento quirúrugico, pero no tanto en otras situaciones.
Schiff se pregunta quien establece los riesgos, quien establece los límites, si las fronteras que dibujamos protegen a los pacientes, o nos protegen a nosotros, nuestro valioso tiempo, y en especial nuestras propias conciencias, evitándonos tener que responder embarazosas preguntas sobre la equidad y el deber moral.
Las recomendaciones del código ético de la American Medical Association (“ la práctica de la medicina es fundamentalmente una actividad moral  que emana de la del imperativo de cuidar a los pacientes y aliviar su sufrimiento “ ) son consideradas por muchos como una forma nostálgica de profesionalismo, que necesita ser reemplazado por formas más desapasionadas de relación , centradas en modelos de negocio modernos , donde en ningún caso podemos ser amigos o abogados de nuestros pacientes. Schiff,sin embargo,  señala la necesidad de establecer compromisos con los pacientes, que vayan más allá de considerarlos clientes, usuarios o consumidores; en definitiva,, valorarlos como personas con las que establecer relaciones provistas de significado.
Gordon Schiff tiene claras  las diferencias entre caridad y solidaridad que describe tan bien Eduardo Galeano. Es cómodo refugiarse en los problemas clínicos ignorando las circunstancias sociales que condicionan la vida de los pacientes,. La obligación moral afecta también a esta dimensión de actuar contra los factores económicos y sociales que  subyacen en gran parte de los problemas de salud de nuestros pacientes. Pero ignorar los problemas concretos de personas únicas, aludiendo a los riesgos que entraña implicarse demasiado en relaciones personales, no deja de ser también una magnífica excusa para evitar hacer lo que debemos hacer . Aunque esto implique  atravesar determinadas fronteras.
(Fotografía. Gordon Schiff en la V International Conference ond Diagnostic Error in medicine)

Gestión de residuos

En una de sus primeras sesiones de terapia con la Dra. Jennifer Melfi, a las que acude Soprano por sus recurrentes ataques de pánico, el conocido mafioso confiesa inquieto que su dedicación principal es la gestión de residuos. La Dra. Melfi tardarÁ un cierto tiempo en averiguar que los "residuos" a los que se dedica el Sr Soprano no son exactamente basuras, sino más bien los residuos humanos que producen sus intervenciones.
Es entendible la frustración de Tony ante la incomprensión por su negocio. Al fin y al cabo muchos de los que se dedican al mismo, pasan por ser personas respetables, y ocupan cargos de responsabilidad. A una nutrida representación de ellos  acabamos de verlos en la isla de Lampedusa, comenzando por el vicepresidente italiano Alfano y acabando por el presidente de la Comisión Europea Durao Barroso, todos ellos también crispados ante la falta de comprensión de los ciudadanos, que incluso tuvieron la osadía de llamarles asesinos.
Hubiera sido todo un reto para la Dra Melfi abordar el complejo caso de  esquizofrenia del gobierno italiano, cuyo fiscalía acusa a los supervivientes del delito de  inmigración clandestina ( castigado con 5.000 euros de multa) , mientras su presidente otorga la nacionalidad italiana a los muertos. Luego dirán que Soprano era mala persona.
Por desgracia el problema viene de  lejos. Ya en 2.003 Zygmunt Bauman, con su habitual clarividencia, diseccionaba el fenómeno en un libro imprescindible ( "Wasted Lives” reeditado ahora en España). La modernidad líquida que él definió previamente, se caracteriza por ser “una civilización del exceso, la superfluidad, el residuo y la destrucción de los residuos”.
Lo que está ocurriendo  ahora no es otra cosa que lo que él definía como “una aguda crisis de la industria de eliminación de residuos humanos”, uno de cuyos mayores problemas, para los grandes empresarios del sector ( Unión Europea, FMI, Banco Central Europeo), es encontrar vertederos adecuados para tanto residuo. Porque, como dice Bauman, “ no hay salidas fácilmente disponibles, ni para su reciclaje ni para su eliminación segura” . Es lógica y comprensible, por tanto, la preocupación de estos empresarios ante el “incidente “de Lampedusa.
Cuenta Bauman que hasta el siglo XIX sí existían alternativas; aún quedaban vastas extensiones de tierras despobladas en los cinco continentes donde poder  exportar “seres humanos superfluos hacia vertederos dispuestos para los residuos humanos de la modernización”. Pero los antiguos desagües naturales para estos residuos ( “quizá la única industria próspera en los países rezagados” según Bauman) están hoy obstruidos, incapaces de drenar adecuadamente nuestro límpido mundo.La única alternativa que se nos ocurre, parece ser delegar la tarea en “los trabajadores humanitarios” ( con los guardias armados en un discreto, pero visible,  segundo plano), lo que para bauman representa  “ el modo ideal de reconciliar lo irreconciliable: el irresistible deseo de desechar los residuos humanos nocivo,s al tiempo que satisfacemos nuestro conmovedor deseo de justicia moral ".
Esta producción de residuos humanos es entendida, en cualquier caso, como " una actividad suplementaria del progreso económico, un aspecto impersonal y puramente técnico. Los actores principales del drama son las demandas del mercado, las presiones de la competencia, la productividad o la eficiencia”. Como se ve, todas las justificaciones que emplean a diario los grandes empresarios europeos del residuo para justificar sus decisiones.
Estamos equivocados si creemos que solo los refugiados, inmigrantes  o pobres acabarán formando parte del residuo humano. Una de las recomendaciones que más se hacen a los jóvenes es , como indica Bauman, la necesidad de que “ sean flexibles y no especialmente quisquillosos, que no esperen demasiado de sus empleos, que acepten los trabajos tal y como vienen sin hacer demasiadas preguntas…” .  Cualquiera está en riesgo de ser algún día considerado superfluo ( supernumerario, innecesario, “carente de uso “) y eliminado  de la cadena de montaje por  “los inspectores de calidad” ( tal vez preocupados por la certificación ISO correspondiente).
Bauman concluía su libro con una profecía, por desgracia cumplida. Hablaba de un mundo en el que simultáneamente conviven las dos versiones del Gran Hermano: el viejo hermano orwelliano, obsesionado por la inclusión de los díscolos en el orden establecido, por reintegrar al rebaño a las ovejas descarriadas; y junto a él el nuevo Gran Hermano televisivo, guardián de la exclusión de los que solo son residuos, obsesionado por encontrar un vertedero donde ubicarlos adecuadamente.
En palabras de Bauman: “la única elección ofrecida por el mundo, que tejemos a diario con nuestras actividades vitales y en el cual se tejen nuestras vidas  , es la elección entre no salirse de la fila y el rechazo, entre la custodia del primero o del segundo de los dos Grandes Hermanos que presiden conjuntamente el juego de la inclusión obligatoria y la exclusión forzosa”  
A este hombre le dieron el Premio Príncipe de Asturias.¿le habrán leído quienes le otorgaron el premio?

El consejero charcutero

El Sr. Consejero de Sanidad de Castilla la Mancha ha comparado el sistema sanitario con un jamón. En ese sentido sigue la conocida tendencia filosófica de emplear símbolos de la vida cotidiana para explicar el mundo , cuyo más conocido ejemplo quizá sea el de Jesulín de Ubrique ( el que consideraba que "la vida es como un toro")
Para el Dr. Echániz el sistema sanitario es un jamón. Y sus problemas  son equivalentes a los que se encuentra uno cuando se enfrenta a una pata de cerdo. Con gran clarividencia considera que “quedan todavía márgenes de grasa en el jamón sanitario, que se pueden recortar para acabar con el déficit del sistema”.
Sin embargo o la comparación no es oportuna o la tarea no es sencilla. De hecho una de las  señas de distinción del buen jamón es precisamente la grasa entreverada que atesora. No parece tarea fácil ponerse a separar lo blanco de lo rojo, al margen de que con semejante idea , el señor consejero parece comportarse como esos niños malcriados que destrozan la ración de jamón ibérico dejando el plato lleno de recortes de tocino.
En ese sentido tal vez hubiera más adecuado hablar del “gordo” del sistema sanitario, ese pedazo de grasa dura que tenían los filetes cuando yo era pequeño ( pero claro, ahora ya viene preparados en la bandeja de plástico y las nuevas generaciones quizá no sepan de que hablamos)
De la misma manera que separar la grasa del magro no resulta tarea sencilla si de jamones hablamos, tampoco lo es en sistema sanitario, entre otras razones porque habría que ponerse de acuerdo en lo que definimos como "grasa". Y mientras que al hablar de jamones quizá estemos todos de acuerdo en lo que es ( otra cosa es que algunos estaremos encantados en seguir disfrutando de ella),  lo que el Sr Consejero desecharía en materia sanitaria sigue siendo tan preciado para muchos, como ese pedazo que el niño caprichoso deja en el plato.
Quizá los inmigrantes irregulares sean grasa para el Sr Echaniz, residuos a descartar de nuestro sistema. O los puntos de atención continuada en zonas rurales, utilizados por gente que se empeña en vivir donde nadie moderno vive ya. Son  tocino también las formas de gestión directa asistencial, que para él "huelen a naftalina", defendidas exclusivamente por "dinosaurios".  Desacreditarlas de esa manera en alguien que es su máximo responsable es tan simple como la política americana de aduanas de prohibir la entrada en su territorio de cualquier jamón por el riesgo de hidatidosis que conlleva. Una vez más habrá centros de gestión directa productivos e inútiles, como hay jamones buenos y malos.
Si la alternativa a los jamones ibéricos es la de importar jamones  de terceros países ( ya sea Bulgaria o Estados Unidos), que siguen sin demostrar que sean mejores que los nuestros , empezaremos a dudar de la cualificación del Sr Consejero como maestro jamonero. Porque afirmar con rotundidad que en España, ” la gestión privada del sector sanitario es un ejemplo de hacer bien las cosas”, demuestra o bien un profundo desconocimiento del tema o, lo que es peor, una deformación intencionada de la realidad.
Por supuesto que es cierto que nuestro sistema sanitario adolece de importantes defectos. Que realiza múltiples intervenciones sobre las que no existe prueba científica alguna de su efectividad o eficiencia . Pero a menudo esas mismas intervenciones se fomentan y realizan en el sector privado, siempre que uno cumpla los “requisitos” de edad, salud y medios económicos como para poder pagar la póliza. Lo que para muchos  es una prueba evidente de grasa rancia ( chequeos “reales”, cribados generalizados a la búsqueda del tumor oculto) quizá para el Sr Consejero sean ejemplos de esa parte noble del jamón a la que alude.
Metidos ya en la faena de usar símiles chuscos ,las claves de un buen jamón ( según me cuentan amigos veterinarios) son dos: la calidad de los cerdos (inevitablemente de raza ibérica) y el tipo y abundancia de la alimentación ( bellota y no forraje o piensos de origen incierto). No es una cuestión de quitar la grasa entreverada al jamón ibérico, es cuestión de seguir cuidando los elementos indispensables para hacer un buen jamón.
Es indudable la capacidad del Sr Consejero de Castilla la Mancha de animar el debate sanitario. Lo que sería gracioso, si no fuera porque este hombre es el principal responsable de sanidad del partido que gobierna.

La dócil Primaria

 "Quousque tandem abutere, Catilina, patientia nostra?"
 Cicerón

En el pasado mes de junio la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) ya lo puso de manifiesto: en contra de todas las recomendaciones de instituciones internacionales ( desde la OMS al Banco Mundial, por poner solo dos extremos), la gran perjudicada de los recortes sanitarios en España está siendo la Atención Primaria. El desguace afecta por supuesto a las infraestructuras: cierre de centros, paralización de inversiones, supresión de gerencias de atención primaria disueltas como azucarillos en esas entelequias llamadas gerencias únicas o áreas integradas, que siguen sin demostrar  mayor efectividad o eficiencia que el placebo. Pero por supuesto donde se señalaba que el recorte era especialmente acusado era en personal: despidos ( o ese eufemismo de no renovación de contratos), contratos infames ( de días u horas, repetidos hasta la extenuación), amortización de plazas por jubilación con incremento de cupos para los que quedan y desaparición de oportunidades para los que se van... Los profesionales de atención primaria de esta país han renunciado, con la resignación que les caracteriza, a poder tomarse vacaciones, acudir a actividades formativas o participar en congresos , si no es a costa de que un compañero se  cargue con su consulta. Hoy por ti, mañana por mi. Un día tras otro.
Los responsables se excudan en que no queda más remedio, que en todas partes ocurre lo mismo. Pero no es cierto. Como Juan Simó ha publicado en diversas ocasiones la tijera del gasto sanitario público se ha ido abriendo cada vez más desde el inicio de la crisis entre atención primaria y atención hospitalaria ( el gasto en atención especializada crece  cada año más de un 32% que el gasto en atención primaria). Pero, según  Simó , ese crecimiento se realiza principalmente no a costa de la tecnología o la farmacia, sino fundamentalmente a costa de personal. Los datos de gasto parecen ser congruentes con los datos numéricos sobre distribución de médicos. Como ejemplo, la evolución del número de médicos de especializada y de AP en Navarra en estos últimos cuatros años no deja lugar a dudas: no hay dinero para contratar médicos de familia, pero sí especialistas.
Podría suponerse que el informe de semFYC está sesgado. Pero dos recientes informes avalan lo que cada vez más, es un secreto a voces.
El primero es de carácter local  el informe de la Cámara de Cuentas de Andalucía en el que analizaba comparativamente dos distritos de atención primaria de Andalucía en 2011. La primera conclusión del informe es la de que  “los efectivos humanos que disponen ambos Distritos para la actividad asistencial se encuentran, en general, por debajo de lo que correspondería en función de la población atendida”. Su primera recomendación  es la siguiente: “Dotar a los Distritos de Atención Primaria de los recursos económicos necesarios el desarrollo de las actividades que tienen encomendadas mediante un modelo objetivo de financiación que tome como referencia las circunstancias concretas de cada centro de gasto y no, simplemente, mediante la extrapolación del resultado presupuestario de los ejercicios anteriores “.
El segundo informe es de ámbito global. Procede de Antares Consulting y señala que en el periodo 2009-2011 el gasto sanitario disminuyó en España cerca de un 2% ( no está incluido el terrible bienio  2012-13 , y en especial el amenazante ejercicio presupuestario de 2014). En ese informe se señala que el principal ahorro del sistema se realizó a costa de la disminución del gasto en farmacia, atención primaria y gastos de capital. El ahorro en farmacia no es tal en términos absolutos, sino que cambia quien paga: deja de ser el estado y pasa a ser el ciudadano, fundamentalmente los pensionsitas de bajo poder adquisitivo.
Como señalaba Simó, el gasto hospitalario creció un 1%, y lo que aún es más llamativo aumentó su peso relativo de un 54,1% a un 58,6% ( un 4,5%). Por el contrario atención primaria mantiene una reducción continuada del gasto , disminuyendo un 5,7% en el periodo 2009-11.
Con razón se pregunta Antares Consulting ,por qué no se reduce el gasto hospitalario si tiene mucho margen de mejora y representa la mayor partida del gasto.
El problema es quien lo pone el cascabel al gato. No todos los consejeros tiene la coherencia y valentía necesarias para plantarle cara al hijo despilfarrador, que le devora la mayor parte de los recursos a cambio de unas cuantas noticias de transplantes de vanguardia en el telediario de la noche . Es más fácil continuar reduciendo la dieta al hijo dócil, sumiso y bienmandado que nunca protesta.
La pregunta es hasta cuando aguantará la dócil Primaria. Hasta cuando continuará colaborando con ministerios y consejerías cada vez que le solicitan su consejo y ayuda ( ya sea para elaborar un nuevo protocolo, promocionar una vacuna o llevar a cabo una nueva política farmacéutica). Hasta cuando eguirá invitando a sus congresos a aquellos que le ningunean permanentemente. Hasta cuando callará , aceptará y asumirá el desmantelamiento de lo poco que consiguió tras 30 años de trabajo.