#nosinevidencia

Ante las últimas novedades relacionadas con el tema de la homeopatía, un grupo de profesionales hemos decidido redactar un escrito a modo de manifiesto que colgaremos en nuestros blog. El blog que aglutina la iniciativa puede consultarse aqui.

La evidencia científica es uno de los pilares sobre los que se asienta la medicina moderna. Esto no siempre ha sido así: durante años, se aplicaron tratamientos médicos sin comprobar previamente su eficacia y seguridad. Algunos fueron efectivos, aunque muchos tuvieron resultados desastrosos.

Sin embargo, en la época en la que más conocimientos científicos se acumulan de la historia de la humanidad, existen todavía pseudo-ciencias que pretenden, sin demostrar ninguna efectividad ni seguridad, pasar por disciplinas cercanas a la medicina y llegar a los pacientes.

Los firmantes de este manifiesto, profesionales sanitarios y de otras ramas de la ciencia, periodistas y otros, somos conscientes de que nuestra responsabilidad, tanto legal como ética, consiste en aportar el mejor tratamiento posible a los pacientes y velar por su salud. Por ello, la aparición en los medios de comunicación de noticias sobre la apertura de un proceso de regulación y aprobación de medicamentos homeopáticos nos preocupa como sanitarios, científicos y ciudadanos, y creemos que debemos actuar al respecto. Las declaraciones de la directora de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) asegurando que “no todos los medicamentos homeopáticos tienen que demostrar su eficacia” y que “la seguridad no se tiene que demostrar con ensayos clínicos específicos” no hacen sino aumentar nuestra preocupación.
Por lo tanto, solicitamos:
1. Que no se apruebe ningún tratamiento que no haya demostrado mediante ensayos clínicos reproducibles unas condiciones de eficacia y seguridad al menos superiores a placebo. La regulación de unos supuestos medicamentos homeopáticos sin indicación terapéutica es una grave contradicción en sí misma y debe ser rechazada. Si no está indicado para nada ¿para qué hay que darlo?.
2. Que la AEMPS retire de la comercialización aquellos fármacos, de cualquier tipo, que pese a haber sido aprobados, no hayan demostrado una eficacia mayor que el placebo o que presenten unos efectos adversos desproporcionados.
3. Que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad persiga a aquellas empresas que atribuyen cualidades curativas o beneficiosas para la salud a sus productos sin haberlo demostrado científicamente.
4. Que el Consejo General de Colegios de Médicos de España / Organización Médica Colegial, en cumplimiento del artículo 26 del Código de Deontología Médica, desapruebe a los facultativos que prescriban tratamientos sin evidencia científica demostrada.

Check-list para políticos zalameros

“Power corrupts, and therefore one of the secrets of a good society is that power should always be open to criticism.  A good society should provide sinew for revolt as well as for power.'
The rise of meritocracy. Michael Young.1959

Michael Young, el sociólogo de la Open University, defendió durante toda su vida la importancia de las organizaciones sociales en una sociedad, imprescindibles para que la opinión de los individuos sea escuchada.
Entre las mayores victorias que han conseguido los que nos gobiernan ( y que evidentemente no residen en España) se encuentra la de habernos convencido de que la situación en que vivimos es inevitable. El  gasto social establecido por los respectivos gobiernos, y específicamente el sanitario, se considera una variable exógena, que no puede (ni debe) ser cuestionada. Debemos agradecer seguir como estamos, porque la alternativa es sencillamente dejar de ser. Es interesante comprobar que ese mensaje terrible, es aplicado  por todo tipo de gobiernos: hay que dar gracias a un anónimo dios de que aún tengamos trabajo, la bajada de sueldos sea solo del 5%, en definitiva que  aún sigamos vivos. En definitiva, no protestéis porque lo que os espera es aún peor de lo que tenéis.
No es cierto que sea así. Un responsable político decide en que emplea los fondos de que dispone. Si prima salud sobre obras públicas, educación sobre inversiones, vivienda sobre comunicación. Si prima atención primaria sobre hospitales o viceversa.Aún no disponemos de información sobre la distribución de presupuestos en atención primaria en las diferentes comunidades autónomas. Pero de los pocos ejemplos disponibles  ( como son los presupuestos del Ministerio de Sanidad y otras hierbas)  puede deducirse que las cosas seguirán como siempre: el INGESA incrementará el presupuesto de Atención Primaria en un 0.8%, mientras que de atención especializada lo hará en un 3.7%. Desconocemos la evolución del mismo dato en las comunidades autónomas, no se sabe si por simple incompetencia o por no querer ofrecer de manera deliberada este tipo de información .
Si realmente las sociedades científicas de atención primaria, o  los colegios profesionales, quieren defender los intereses de la atención primaria, posiblemente haya llegado el momento de dejar de extender cheques en blanco.A lo largo del próximo año llamarán a sus puertas, políticos zalameros de todo signo: unos pedirán su participación para elaborar unas guías, otros un manual de acreditación de profesionales, los de más allá su respaldo a una historia electrónica ; algunos hasta ofrecerán pagar algunas inscripciones a congresos a cambio de mantener una posición dócil y seguidista: “paz” a cambio de ciertos “territorios”.
La última moda en gestión de calidad pasa por introducir check list a cualquier ámbito de la práctica médica. Desde el inteligente libro de Atul Gawande , la aplicación de estos instrumentos, sin duda necesarios para garantizar el adecuado funcionamiento de un avión, e incluso de ciertas actividades clínicas ( cirugía, por ejemplo),  va camino de  invadir cualquier ámbito de la vida clínica, como en su día lo hicieron los protocolos , las guías o los procesos.
Por ello quizá no estaría mal establecer aplicar algún check list elemental  antes de que una organización profesional de AP se siente a hablar con una autoridad sanitaria, sea del signo y la comunidad que fuere. Por ejemplo ( y se agradecen propuestas)
-    Porcentaje de incremento del gasto en atención primaria respecto al año  anterior ( que podría completarse con el porcentaje de incremento de gasto respecto a atención hospitalaria)
-    Número de nuevas contrataciones indefinidas de médicos de familia ( junto al número de amortizaciones de plazas de médicos de familia)
-    Capacidad de control del  proceso de explotación de la historia clínica electrónica por parte de los profesionales de AP, y nivel de autonomía para establecer los parámetros a explotar en función de sus propios intereses clínicos individuales.
-    Porcentaje de proyectos de investigación financiados por la autoridad sanitaria correspondiente, cuyo ámbito de estudio sea el trabajo en atención primaria. Y como paso previo, conocer si la atención primaria es de especial prioridad en las convocatorias de investigación o innovación
-    Porcentaje de consultas médicas con más de 15 minutos por paciente.
La colaboración desinteresada no parece haber sido la mejor estrategia para mejorar la situación de la atención primaria en España. De la misma forma que un avión no debería despegar si no se cumplen ciertos indicadores de un check list, tiene poco sentido continuar colaborando con la administración si no se cumplen ciertos avances elementales.
Como decía Michael Young, “el poder corrompe y por consiguiente uno de los secretos de una buena sociedad es que el éste deberia estar siempre sujeto a la crítica”

Congresos científicos: ¿ libres también de humos administrativos?

Uno de los fenómenos sociales menos analizados  de las organizaciones sanitarias modernas son las inauguraciones oficiales de los congresos científicos. El proceso ha adquirido tal nivel de complejidad que bien merecería la creación de un nuevo grado universitario: por ejemplo ,  un DEgree on COnferences and Reception of Authorities      ( DECORA).
Habitualmente el trabajo suele comenzar semanas e incluso meses antes del evento, a través de un laborioso proceso de negociación que no desmerece en nada de las conversaciones de paz o de desarme nuclear. Porque tras recibir la invitación a inaugurar un “pantano sanitario” en forma de congreso, los máximos responsables ( ministros, consejeros, gerentes) y sus innumerables  asesores ,sopesan cuidadosamente múltiples elementos antes de tomar la decisión: afinidad ideológica de la sociedad, riesgo de desórdenes en el acto, visibilidad mediática, economías de escala (otros eventos a realizar en el mismo día), o balance contable ( debe y haber existente entre la sociedad correspondiente y el servicio sanitario de turno). Pasado el trámite y llegado el momento de la inauguración, comienza un día de pesadilla para los cándidos que un día propusieron a la autoridad resultar honrados con el privilegio de su presenciia. Porque las peticiones de los políticos se aproximan cada vez más a las peticiones de camerino de los grupos de rock’n roll más caprichosos: por ejemplo, ser recibidos a la puerta del palacio de congresos correspondiente por una representación de la sociedad convocante, no esperar más de 150 segundos antes de entrar en la sala, cerrar el acto sin posibilidades de réplica o preguntas, garantía de un mínimo aforo para aceptar el ofrecimiento…
Otro momento clave es el espectáculo que suelen brindar los respectivos jefes de prensa o gabinete, enfrascados en un complejo proceso matemático para establecer el número de artistas que se subirán al escenario: dicen los expertos que es imprescindible que sea impar para que el responsable político de turno ocupe el lugar de honor y tenga el mismo número de súbditos a derecha que a izquierda. Si la mesa la componen varios políticos de relumbrón (por ejemplo, un alcalde, un ministro y el presidente de un congreso de médicos) la situación adquiere tintes hilarantes, discutiendo contra reloj la mejor situación para sus señoritos (he llegado a presenciar eventos con hasta 5 jefes de prensa en juego).
El momento de la verdad llega cuando se aproxima la autoridad en su coche oficial, intensificándose las instrucciones respecto al cumplimento estricto del protocolo pactado: identificación de personas a la puerta del centro, últimas estimaciones de asistentes, llamadas de aviso para que los conferenciantes que pudieran estar interviniendo, acaben inmediatamente. Poco importa si éste fuera alguien con tanto talento como  Barbara Starfield, Iona Heath, Albert Jovell o Julian Tudor Hart. Lo importante es que la autoridad no espere.
Por supuesto siempre hay excepciones honrosas: he tenido el privilegio de participar en las XIV Jornadas de la Sociedad Balear de Medicina Familiar y Comunitaria: 30 a 50 euros de inscripción ( residentes gratis), y con un solo representante de la administración, que llegó andando. Y por supuesto nunca olvidaré a Rafael Bengoa en las jornadas  de OSATZEN de 2011, tomando notas de la conferencia de inauguración sin séquito alguno alrededor.
Dadas las angustias que supone contar con personas tan complejas en las inauguraciones de actos que se suponen científicos, cabría plantearse cual es el coste –efectividad de estas intervenciones, más en estos tiempos en que conviene mirar con lupa el uso que hacemos de nuestro tiempo y dinero. El beneficio parece parco, puesto que en el mejor de los casos ( autoridades elocuentes) su intervención se reduce a hacer propaganda de sus éxitos y recordar lo importante que es la sociedad o especialidad en cuestión. El coste, por otro lado,  no es pequeño: al margen de los quebraderos de cabeza para la sociedad en cuestión, existe el peligro de tener que optar por convertir el acto en un ejercicio de denuncia y reivindicación ante la autoridad correspondiente, o hacerse cómplice de las políticas de ésta ( aunque perjudiquen gravemente al gremio de turno).
Los indios americanos celebran cada año , para cada tribu, en cada territorio, sus ceremonias de powwow, término de origen Narraganssett que significa reunión: durante horas o días hablan, deliberan, acuerdan, bailan y cantan, buscando cohesionar al grupo. A menudo coinciden en un powwow varias confederaciones tribales, pero a nadie se le ocurriría invitar a las autoridades americanas. De la misma forma que proliferan los actos científicos “ libres de humos industriales”, quizá debería pensarse en ir organizando congresos “libres de humos administrativos” ( a veces igual de tóxicos). Salvo que acudan a someterse al escrutinio de los profesionales , discutiendo en igualdad de condiciones sus propuestas y resultados.
(Fotografía. Pow wow Yankton Sioux. United tribes international powwow)

Un médico especial

“Quien retrata su vida, vive para todos los hombres;
Quien da expresión a su tiempo, vive para todos los tiempos”
El legado de Europa. Stefan Zweig

Conocí a Albert Jovell hace ya muchos años, en uno de los primeros congresos al que asistí como ponente. Él moderaba la mesa y yo cometí un gazapo; no dijo nada, pero al acabar  muy amablemente, me corrigió el error. Siempre supo mucho de muchas cosas, pero no hacía ostentación de ello.
Ayer murió. En cierta forma la suya era la crónica de una muerte anunciada: No solo no negó su enfermedad, sino que casi la mostraba con orgullo, como una forma de apoyo  a tantas personas enfermas, anónimas,  que llevan su sufrimiento casi de forma clandestina. En 2.008 escribió un libro estremecedor, Cáncer , biografía de una supervivencia, cuyo primer capítulo se titulaba “ tengo cáncer y necesito contarlo”. En él se preguntaba: "¿Por qué el destino me ha deparado esta cruel condición sin sentido? Quizá la única manera de encontrarle sentido sea intentar recordar la supervivencia y contarla”.
Era hijo de un medico de cabecera, un “médico especial”. Pocos artículos reflejan con más sensibilidad lo que es el trabajo de un buen médico de cabecera como ¿Existirían la medicina sin los médicos especiales?, en el que describe con clarividencia la diferencia que existe entre ocupación y profesión, algo que por desgracia muchos no entienden; mientras la primera está sujeta a un horario, la segunda es un estilo de vida. En él cuenta sus experiencias como hijo de médico, haciendo novillos para quedarse sentado observando a los pacientes en la sala de espera. Hoy ese comportamiento sería fuertemente penalizado por los vigilantes de los estándares educativos.
Stefan Zweig , el autor de uno de los libros más maravillosos de la historia de la literatura ( Momentos estelares de la humanidad) era uno de sus escritores preferidos. Decía en la Impaciencia del corazón, que “ la compasión es el segundo latido del corazón”. Y Jovell se preguntaba: ¿Estamos viviendo en un mundo de corazones sin segundos latidos? ¿ Nos estamos acercando los médicos tanto al objeto-la enfermedad-que nos olvidamos del sujeto –la persona enferma-?
A propósito de ello escribió otro artículo esencial en Medicina Clínica , Medicina basada en la Afectividad, en la que defendía un modelo formativo en medicina que diera menos énfasis a la biología molecular y más al fomento de valores humanitarios.  Utilizaba de ejemplo la contestación de Leftie Ruggiero ( Al Pacino) a Donnie ( Johnny Depp) en Donnie Brasco: “tienen 40 diplomas en la pared y no saben decirte ni una palabra”.
Jovell tenía un conocimiento enciclopédico de cine, literatura y música. Gracias a él conocí a grupos tan exquisitos como Trembling Blus Stars, Don Peris o The Innocence Mission. No solo enseñaba medicina basada en la evidencia, liderazgo o profesionalismo, sino casi cualquier cosa que tuviera que ver con la vida, y la mejor forma de vivirla y disfrutarla.
En un país civilizado la muerte de alguien como él hubiera recibido la atención de todos los medios. No era una estrella de cine, ni un político famoso por sus turbios manejos, ni un prestigioso médico de los que atienden al rey. Pero era un referente moral de lo que significa utilizar su propia enfermedad para ayudar a los enfermos, dando vida a su manera a su aspiración de ser un médico especial. Sin embargo, los medios españoles apenas recogen la noticia, demostrando una vez más las cosas que en esta sociedad importan, y las que se silencian.
 Jovell consideraba que “la enfermedad no debería ser ajena a nuestras vidas porque siempre acaba afectándonos”. Pensaba que la supervivencia de los enfermos de cáncer debería medirse en unidades de felicidad. En “número de momentos en que somos felices”. No solo la de ellos, quizá también la de cualquier ser humano.
Gracias Albert.

Una mañana con Muir Gray

“No heredamos el mundo de nuestros antepasados, lo tomamos prestada de nuestros hijos. Es nuestro deber devolvérselo en su totalidad”
(Proverbio de tribu india desconocida)

La primera vez que escuché hablar de “stewardship” fue a través de Richard Saltman, en una conferencia en mi escuela  hace trece años. Recuerdo las dificultades de los traductores para encontrar un equivalente preciso en castellano. Me he tropezado desde entonces en reiteradas ocasiones con el término, siempre a través de autores de fuera de España, y siempre con la misma dificultad de entendimiento del concepto. El término original procede de la unión de “stig”( casa, vestíbulo) y "weard" ( guardia, custodia). Y casi siempre se acaba saliendo del paso, traduciéndolo simplemente por administración, o gobernanza en el mejor de los casos. Incluso “mayordomía”, aunque sin precisar claramente al “señorito” para el que se ejerce la funciones de mayordomo.
Tuve la suerte de participar en una mesa redonda esta semana con Alexander Kentikelenis, investigador de la Universidad de Cambridge y con Muir Gray en el Congreso anual de la SIMM ( Società Italiana de Medici Manager).
Sir Muir Gray , caballero del Imperio Británico, y actualmente Chief Knowledge Officer del Department of Health británico, ha sido durante las dos últimas décadas una de las personas más relevantes en la generación de conocimiento serio en torno a esa entelequia llamada gestión. Su "Asistencia Sanitaria basada en la evidencia" fue uno de los más interesantes intentos de construir organizaciones sanitarias “que hicieran correctamente las cosas correctas”, huyendo de las continuas improvisaciones y ocurrencias a las que suelen estar tan acostumbradas ( muy recomendable su último libro también, How to get better value healthcare)
Habló también el jueves de “stewardship”, y creo que por fin entendí bien su significado, y sobre todo por qué el término es tan importante. En su enfoque la responsabilidad de la gestión de los recursos, sean ambientales, financieros o sanitarios, que supone el “stewardship”, no se realiza por delegación de nuestras autoridades, nuestros jefes o nuestro gobierno, sino en nombre de nuestros hijos y nietos, de aquellos que nos reemplazarán más pronto que tarde. Entiendo por qué aquí es un término al que no se ha encontrado traducción. Somos un país experto en políticas de tierra quemada, en la que lo que les quede a nuestros hijos nos importa sencillamente un bledo. Se trata de salir del paso como se pueda; el que venga atrás, que arree.
Sin apenas oposición , una generación entera de españoles ha visto como se cerraban las puertas del paraíso en sus narices, en apenas cuatro años. Los que acabaron sus estudios universitarios en ese periodo vieron esfumarse sus opciones de futuro, con la completa indiferencia de los que les precedieron.
Desaparecieron las oposiciones para el acceso a los servicios públicos, pero también cualquier alternativa de contratación que tenga algún carácter indefinido. Y no se trata de creación de nuevos servicios, de ampliación de plantillas, sino simple y llanamente de sustitución de los que se fueron, jubilaron o murieron. Callamos todos de forma miserable. Al fin y al cabo, nuestra mezquindad nos lleva a pensar a los que “estamos dentro” que así tenemos más opciones de seguir vivos, sin que nos reduzcan demasiado el salario. Nos apena durante un rato lo que les ocurra a los estudiantes, los residentes, los “jóvenes médicos de familia”, pero en el fondo son ellos los que deberán sacarse las castañas del fuego…emigrando, emprendiendo la enésima especialidad MIR, o simplemente aceptando condiciones de trabajo degradantes. Los que tuvieron la desgracia de nacer en los años equivocados , poca presión pueden hacer desde fuera, más allá de ir a manifestaciones por lo que acabarán pronto en la cárcel, gracias a las medidas siniestras del partido del gobierno. Los que aún podemos hacer algo somos lo que estamos dentro, en las organizaciones sanitarias, las instituciones académicas, las sociedades científicas, los colegios y los sindicatos. Tenemos una buena parte de responsabilidad en la ignominia de ver como se acaba el futuro de gente excelente, comprometida y competente. La primera obligación moral de los que estamos dentro es pelear hasta el final por abrir la puerta a los que están fuera. Posiblemente el modelo funcionarial sea ya un recuerdo histórico, pero en el resto del mundo, un médico, una enfermera, un farmacéutico pueden aspirar aún a tener opciones laborales que no sean solamente contratos de siervos y trato de esclavos. Debemos ser mayordomos sí, pero de ellos; no de los que nos gobiernan.