En el mismo bando

El pasado miércoles 15 fue aprobado en el Parlamento Europeo el Acuerdo de Libre Comercio con Canadá (CETA) con el apoyo del Partido Popular europeo, los liberales y conservadores y buena parte del Partido Socialista: votaron en contra los socialistas belgas y franceses, pero no los españoles que hicieron causa común con los partidos conservadores. El nuevo valor de la izquierda, Ramón Jáuregui (portavoz socialista en el Europarlamento y viva demostración de la renovación que experimenta este partido), declaraba a la cadena SER el día de la aprobación del CETA: “Creo que hay una izquierda que se equivoca reivindicando un cierre al comercio al igual que lo hace Trump y Marie Le Pen en Francia, es decir no quiero caer en una ridiculización pero la ciudadanía tiene que percibir  que si hay una izquierda que defiende el proteccionismo y el cierre de fronteras al comercio están siendo superados por la izquierda por la ultraderecha”. La SER en el mismo programa vende el acuerdo con el argumento de que esto supondrá un incremento del PIB europeo de 12.000 millones de euros. En parecida línea argumental se manifiesta uno de los oráculos del grupo PRISA, la periodista Soledad Gallego-Díaz quien, mientras resalta la coincidencia de voto entre Podemos y el Frente Nacional de Le Pen (señalando que no significa nada), resta relevancia a la sintonía de voto entre populares y socialistas españoles.

Buscar coincidencias entre los Verdes o Podemos y los euroescépticos de Le Pen o Trump es tan clarividente como pensar que tienen un proyecto común porque a la Le Pen y a Iglesias les guste Lady Gaga. La clave debería ser saber cuáles son las razones por las que unos y otros se oponen al tratado. Y éstas son radicalmente diferentes.

Sin embargo el grado de sintonía existente entre los dos principales partidos españoles dista de ser casual, desde la reforma exprés de la Constitución para primar los intereses de la deuda por delante de las necesidades de los ciudadanos, hasta la abstención de los socialistas imprescindible para posibilitar otros cuatro años de gobierno conservador, pasando por la plena concordancia cuando de se trata de los acuerdos de libre comercio.

En el proceso de moldeado de la opinión pública a la que contribuyen ambos partidos y los medios de comunicación de las grandes corporaciones (las primeras interesadas en la aprobación de los acuerdos) se construye el mensaje de que aquellos partidos, instituciones o personas que se oponen a los tratados son bolcheviques peligrosos o fascistas irredentos.

Entre éstos últimos se encuentra la revista The Lancet y el economista David Stuckler profesor de la Universidad de Oxford al que tanto ensalzaron su libro La Austeridad Mata muchos de los que ahora aplauden con fervor el acuerdo.

Hace solo unos meses el grupo de Stuckler publicó en The Lancet (revista que ya había advertido de los peligros del tratado) un artículo de titulo inequívoco: Political origins of health inequities: trade and investment agreements ( “Los orígenes políticos de las inequidades: acuerdos de comercio e inversión”). En él se revisan los elementos en común de los diferentes Acuerdos de libre comercio, desde el Transpacífico ( TPP) al Transatlántico ( TTIP) , señalando que todos ellos “ están reescribiendo las reglas que gobiernan la economía mundial, promoviendo los intereses de las corporaciones a expensas de las prioridades en salud pública…Todos ellos proveen la infraestructura legal para una reordenación global de la producción”.

Las consecuencias que tiene la aprobación de este tipo de acuerdos van más allá de esos “aspectos dudosos” o de la discriminación de los inversores nacionales frente a los extranjeros a la hora de dirimir litigios, que señala con candidez insólita Soledad Gallego-Díaz.Como escribe McNeill y colaboradores influirá en las condiciones de trabajo y en el empleo, en la polución ambiental y en la propia sostenibilidad del sistema, por no hablar de las amenazas que implica de cara al mantenimiento de los propios servicios públicos en beneficio de las multinacionales de provisión de servicios.

Los principales perjudicados, para Stuckler y compañía, son los países menos ricos, y dentro de los países las poblaciones más desfavorecidas. Ahora que los socialistas al parecer andan en profundos procesos de reflexión, no estaría mal que aclararan de que lado van a estar, del de las cosporaciones, o de los ciudadanos. Aunque por los hechos parece que ya han encontrado la respuesta.

Áreas sanitarias integradas: ¿mejoran los resultados en salud?: No está demostrado

Hace un par de semanas se celebraron en mi Escuela las VII Jornadas sobre gestión sanitaria con el título de Áreas sanitarias: ¿mejoran los resultados en salud?

La pregunta no puede ser más pertinente. Las estrategias de integración constituyen otra de las modas de nuestro tiempo, aplicadas en países ricos y países pobres, alentadas por todo tipo de organismo internacional, implantadas en todos y cada uno de nuestros servicios de salud.

Las primeras experiencias de integración en España aparecieron hace más de 20 años, tanto en el extinto INSALUD (Asturias, Baleares) como en algunas de los servicios de salud transferidos ya entonces (Cataluña, Andalucía). En ésta última las primeras experiencias datan de 1994.

El fundamento que las sostenía entonces era tan convincente como los argumentos de la rana Gustavo: si tenemos un centro de gasto de Atención Primaria y otro de hospital y la coordinación entre ellos no es todo lo buena que debería, la solución es convertirlas en un único centro de gasto y poner un único jefe al mando del éste. Sin embargo, las verdaderas  integraciones no se realizan desde arriba sino que deberían tener en consideración las diferentes culturas existentes, y en ese sentido es difícil que el “gato escamado” de la Atención Primaria, no "huya del agua fría" que supone que cada ejercicio presupuestario su financiación mengüe en la misma proporción a que aumenta el de la atención hospitalaria.

De forma que con tan incuestionables pruebas se fue extendiendo por todas las comunidades autónomas el modelo de áreas integradas (o gerencias únicas) como un vertido de petróleo: “en cada comunidad autónoma el modelo de gerencia única tiene sus peculiaridades. Y es sorprendente las coincidencias que hay sin habernos puesto de acuerdo”, se afirmaba con convicción hace una década, en una convención entre políticos sanitarios de variado signo.

A pesar de la antigüedad de las experiencias de integración  (al menos en Andalucía, Asturias o Ibiza) no se dispone de ninguna evaluación rigurosa, más allá de declaraciones hueras llenas de lugares comunes. Por eso es encomiable el trabajo publicado en Gaceta Sanitaria por el equipo de José Manuel Cordero (del Departamento de Economía de la Universidad de Badajoz) y Roberto Nuño (de la Universidad de Deusto ) en el que analizan mediante el Análisis Envolvente de Datos (DEA) la eficiencia técnica de las unidades de atención primaria de Osakidetza coincidiendo con el despliegue del modelo de integración vertical iniciado en dicho servicio de salud.

Las limitaciones que tiene  la citada metodología son relevantes y son especialmente puestas de manifiesto en otro trabajo publicado también en Gaceta Sanitaria por José Romano y Álvaro Choi. En él también aplican el DEA para analizar la eficiencia técnica de 58 Equipos de Atención Primaria pertenecientes a tres servicios de Atención Primaria de Barcelona:” Los modelos que emplean solamente indicadores de cantidad de inputs y outputs identifican como eficientes apenas un 16% de los EAP. La incorporación de variables que aproximan la calidad asistencial aumenta dicha proporción hasta un 58,6%.”

Al margen de lo cuestionable por tanto que resulta emplear exclusivamente la eficiencia para evaluar el desempeño de la atención primaria, el trabajo de evaluación de Cordero et al muestra que la eficiencia técnica aumentó en el periodo de remodelación asistencial del servicio vasco, pero no encontró un mayor efecto en las unidades integradas verticalmente.

Algunas preguntas surgen de todo ello: ¿por qué en las comunidades en que existen áreas integradas desde hace más de 20 años no se ha realizado ningún estudio de comparación de éstas o diferentes características? ¿Es ignorancia? ¿O quizá se deba a la tendencia inveterada de sus diferentes responsables políticos a no mirarse al espejo por el miedo a que les diga que no son las más guapas del reino?

El siempre lúcio Repullo escribía hace poco en su blog: “creo que el enfoque sintético y longitudinal de la primaria, diverge del analítico y por episodio del hospital, y por ello para beneficiarnos de esta complementariedad conviene mantener una potente y autónoma atención primaria (y por eso desconfío de las integraciones de área única que acaban con la abducción y anulación del enfoque sintético en beneficio del procedimental y episódico)”.

Si no hay datos que sustenten de manera concluyente que el modelo de integración alcance las ventajas que sus defensores suponen, y puesto que las amenazas para la Atención primaria son más que evidentes, ¿hasta cuándo se seguirán aceptando este tipo de modelos sin que se demostre antes sus supuestos beneficios?

( Imagen tomada de la campaña nOSInprimaria de Osatzen)

Los siervos

“El lenguaje político está diseñado para hacer que las mentiras parezcan ciertas y el asesinato respetable, dando aspecto de solidez a lo que solo es humo”

George Orwell.

La Dr. Suha Abushamma es residente de medicina interna en la Cleveland Clinic; tiene 26 años, es musulmana y nació en Sudán. Hace unos días marchó de vacaciones a Arabia Saudí, pero anticipó su regreso ante las noticias que llegaban de Estados Unidos, tras la promulgación por parte de Trump de la orden que impide la entrada allá de ciudadanos procedentes de 7 países (Irán, Iraq, Libia,Siria, Somalia, Sudán, y Yemen).Con todos los papeles en regla la Dra. Abushamma tomó un avión con destino a Estados Unidos en la mañana del pasado sábado. Al llegar a Nueva York y mientras esperaba para pasar el control de pasaportes, fue conducido por la Policía de Fronteras a una habitación, donde se le prohibió el uso del teléfono, siendo deportada doce horas después de nuevo a Arabia Saudí. Más de 1500 personas, estudiantes, médicos y enfermeras, residentes y titulares han firmado ya una carta solicitando la retirada inmediata de la orden de Trump.

Su caso no es una  excepción.Tampoco es más relevante que el de la inmensa mayoría de refugiados, migrantes o estudiantes que llegan cada año a un país cuya sociedad (guste o no a los defensores de la supremacía blanca), es esencialmente multicultural. En algunos casos las personas que entran acabarán trabajando allá: a pesar de los infundios respecto a que los graduados extranjeros son menos competentes, la evidencia (que también la hay y reciente) demuestra que lo son tanto como los respectivos nativos.; en otros caso regresarán a sus lugares de origen para atender las necesidades en salud de sus países, intentando aportar su grano de arena a una situación imposible. Algunos de los más brillantes expertos en múltiples campos del conocimiento proceden de alguno de esos países, o bien de otros que quizá acabe engrosando la lista de “lo ajeno”. Pero eso al necio le trae sin cuidado

Michael Marmott escribe esta semana en The Lancet sobre la consistente inconsistencia de Trump: “haber dicho algo ayer no es obstáculo para negarlo hoy”. El problema de la inconsistencia es que anula la posibilidad de debatir: el debate se construye con hechos y argumentos que, una vez presentados, obligan a reflexionar sobre si éstos confirman nuestras afirmaciones, o por el contrario las refutan. Esa es, para Marmot y el editor de Lancet, el fundamento de la ciencia. Trump desborda ese planteamiento sobre el que se ha fundado el progreso humano, ya sea filosófico o científico. Si los hechos no se corresponden con su realidad (como en el recuento de asistentes a su toma de posesión) simplemente se buscan hechos alternativos.

El Presidente del gobierno de España habló con Trump hace dos días. La postura del gobierno ( por boca de su portavoz) es defender una relación con Estados Unidos sin gritos ni estridencias: si se levanta un muro que impide la movilidad de seres humanos, si se prohíbe a personas buscar un lugar de trabajo, reencontrarse con sus familiares o simplemente huir de la guerra lo prudente es permanecer expectantes: no es cosa de molestar al amo. Por ello, el máximo responsable del gobierno de España se ofreció como mediador ante el resto del mundo  pero por supuesto no osó preguntar al amo por el muro. Pero el amo sí que instó a Rajoy a aumentar el gasto de defensa hasta el 2% del PIB, un 1% que perfectamente se puede reducir del gasto sanitario , tal y como prometió el gobierno a la Troika.

Si asombrosa es la conducta del que dice representarnos ante el mundo, no lo es menos el del señor portavoz de la gestora del partido socialista “marxista” (“si no les gustan mis principios tengo otros”). Sin inmutarse afirmó que “la inmensa mayoría de españoles están indignados y enfadados con que el presidente de España”. En pleno ejercicio de la máxima orwelliana, parece olvidar que fue precisamente él y su partido los que permitieron que un personaje así nos represente.

( Viñeta de El Roto en El Pais)

El coste de la satisfacción

Hace una semana en uno de sus post de imprescindible lectura, Miguel Ángel Mañez se hacía esta pregunta: ¿debería la evidencia en política tener en cuenta la opinión social? ¿Incluso si la opinión de los ciudadanos es contraria a la evidencia? No es una pregunta sencilla, entre otras razones por lo difícil que resulta precisar cual es esa opinión: ¿la de las redes sociales, con el riesgo de que las voces que más griten sean las que monopolicen el debate?, ¿las del número de manifestantes que acuden a una convocatoria?, ¿o las de las opiniones de los políticos que “dicen” representar la opinión de esos ciudadanos?

En materia de asistencia sanitaria no hay ámbito territorial de esa ciudadanía que no reclame por encima de todo disponer de un hospital de referencia al lado de su domicilio: ya pueda existir otro a menos de 10, 20 o 30 minutos, siempre será reivindicado uno nuevo, más cercano, más completo. El mapa sanitario español no está construido en base a criterios de eficiencia en la distribución de recursos, sino de interés electoral de los partidos, que lleva con frecuencia a despilfarrar el dinero de los ciudadanos en los caprichos o las exigencias de algunos de ellos.

Esto no tendría mayor problema, si no fuera porque lo que se invierta en ello deja de invertirse en otra actividad o instalación, generalmente las menos visibles, las menos deslumbrantes, pero posiblemente las más necesarias.

Hace un par de años Emmanuel Pierard demostró en un trabajo publicado en Health Policy a partir del análisis realizado en las diferentes regiones canadienses, algo que ya había publicado el equipo de Starfield una década atrás: la mayor inversión en hospitales ( medida a través de la contratación de especialistas) se relacionaba con peores resultados en salud, justo al contrario de si lo que se  realizaba era una mayor inversión en atención primaria ( medida a través de la contratación de médicos de familia). Solo excepcionalmente la ciudadanía reclama más y mejor Atención Primaria, entre otras razones porque nadie ( ni políticos ni medios de comunicación) le ha explicado para que sirve y por qué es importante, probablemente porque para ellos no deje de ser un parapeto inevitable para que lo que de verdad les importa ( el hospital) no se colapse.

A raíz de las protestas ciudadanas contra el “ocurrente”proceso de integración hospitalaria de la ciudad de Granada, el secretario de organización del Partido socialista andaluz, comunicaba hace unas semanas que ya se habían tomado medidas para “incrementar en 75 personas las urgencias e incorporar otros 300 profesionales a ambos hospitales”, en un intento de rectificar la decisión inicial y volver a la casilla de salida de dos hospitales completos.

Paralelamente, los centros de atención primaria  de la misma provincia deben justificar, por el contrario, la necesidad de que cada plaza que vaya quedando vacantes ( por jubilación generalmente) sea cubierta por un nuevo profesional.

Cuando llega una situación de crisis social, y sobre todo de posible impacto electoral, salta por los aires cualquier criterio de planificación, austeridad y ahorro, y de donde no existía dinero ni para gasas, aparecen por arte de magia los fondos necesarios para contratar tanta plantilla como la que existe en un hospital comarcal.  Con la paradoja de que los responsables de haber diseñado aquel proceso de integración son hoy los que determinan  la asignación de los recursos.

Al costoso proceso de integración de los hospitales granadinos se añadirá en este año el no menos costoso proceso de rectificación. Y esos fondos inevitablemente vendrán de reducir las partidas destinadas a otros fines, menos mediáticos, menos incómodos y más resignados. No es difícil aventurar que la atención primaria pagará parte importante de la factura.

En 2012 el grupo de Joshua Fenton publicó en Archives of Internal Medicine un trabajo, a partir de una encuesta nacional realizada en Estados Unidos, sobre la relación entre satisfacción del paciente, uso de servicios sanitarios, gasto y mortalidad. Lo titularon el coste de lasatisfacción.

Una mayor satisfacción de los usuarios del sistema se asociaba a menor uso de las urgencias, mayor uso de servicios hospitalarios, mayor gasto sanitario y mayor mortalidad. Hemos conseguido generar un estado de opinión social que para satisfacer las necesidades de la ciudadanía en materia sanitaria resulta indispensable construir hospitales, llenarlos de personas , realizarles múltiples tipos de intervenciones e incrementar el gasto que todo ello supone. Si todo ello empeora su salud y aumenta su mortalidad, ¿a quien le importa?

La ciudadanía ( como el cliente) siempre tiene razón.

(Fotografía: Hospital del parque Tecnológico de la salud. Granada)