jueves, 9 de marzo de 2017

Bombardear Agrabah



Uno de los sesgos más habituales que cometemos cuando tomamos las decisiones clínicas de las que hablábamos en el último post es el llamado sesgo de confirmación, esa imperiosa tendencia a aceptar y buscar lo que conforma nuestra hipótesis  y rechazar aquello que la cuestiona.
No es un problema exclusiva de la medicina. Uno de los trabajos clásicos en la materia fue el realizado entre estudiantes de Stanford partidarios o detractores de la pena de muerte. A ambos grupos se les facilitaron estudios que aportaban argumentos justificando su implantación o su abolición; un grupo y otro valoraron como muy creíbles los estudios a favor de su tesis, y como poco creíbles los que defendían la tesis contraria. Es más, al preguntárseles a los miembros de cada grupo si habían modificado su posición tras leer los documentos aportados, todos  seguían defendiendo su posición con aún más energía.
Elisabeth Colbert, premio Pulitzer en 2015, intentaba hace unos días en The New Yorker encontrar una explicación a por qué los hechos no cambian nuestra perspectiva. Además de las referencias anteriores cita el libro de Mercier y Sperber (The enigma ofreason) en el que estos investigadores europeos defienden que la razón es una característica  evolutiva de la especie humana, como la bipedestación, no tanto necesaria para resolver problemas abstractos o para sacar conclusiones de datos extraños, como para resolver los problemas derivados de vivir en grupos colaborativos: “la razón es una adaptación al nicho hipersocial que los humanos han desarrollado para ellos mismos”.
Si la razón estuviera diseñada únicamente para hacer juicios certeros no existiría nada más fallido desde el punto de vista evolutivo: el sesgo de confirmación nos hace ignorar las evidencias que tenemos ante nuestros ojos; como señalan Mercier y Sperber si un ratón ignorase las señales de que no hay ningún gato alrededor pronto se convertiría en plato para la cena.
Sloman y Fernbach , otros dos investigadores en psicología cognitiva, afirman que los sentimientos poderosos respecto a las diferentes cuestiones que la vida nos plantea no dependen de nuestro entendimiento en profundidad del tema, sino más bien de la forma en que mantener una creencia genera un sentimiento de pertenencia al grupo.
Tras la invasión rusa de Crimea en 2014, el Washington Post publicó los resultados de una encuesta en que se preguntaba a los americanos si Estados Unidos debería intervenir militarmente en Ucrania: a mayor ignorancia de qué era Ucrania y donde estaba, mayor respaldo a la intervención. Los más entusiastas con ésta eran lo que localizaban Ucrania en Latinoamérica o Australia. Aún más grotescos eran los resultados de la encuesta sobre si Estados Unidos debía bombardear o no  Agrabah: cerca de un tercio de los votantes republicanos eran partidarios de ello, mientras que solo un 13 % estaban en contra. Es conocida la tendencia general de un votante conservador a resolver problemas militarmente, pero lo que no sabíamos es que también creen que pueden resolver los problemas en reinos imaginarios ( Agrabah solo existe en la película de Disney de Aladino).
Para algunos esto es un signo más de la muerte de la expertez, resultado de la reducción de la asimetría de la información entre legos y sabios que trajo internet y de la saturación de éste con todo tipo de basuras. Pero por lo que parece el problema es algo más complicado.
Pensamos que somos sensibles a  los argumentos que nos presentan a la hora de mantener o modificar nuestra opinión, nuestra postura, nuestra decisión. Sin embargo somos refractarios a la argumentación lógica, si cuestiona nuestras ideas. Esta “tara” evolutiva incluso podría tener una base orgánica. Parece, como señalan Jake y Sarah Gorman, que los humanos sentimos placer (mediado a través de la secreción de dopamina) cuando la información encontrada confirma nuestras creencias.
Ante la pregunta de si eran partidario o no de la reforma de Obama, los encuestados en un trabajo de Sloman y Ferbach (señala Colbert) respondieron de acuerdo a sus creencias políticas. Cuando la pregunta en cambio hacía referencia a si estaban a favor o en contra de un sistema sanitario con un solo pagador y además debían argumentar qué efectos tendría un modelo u otro, respondieron con menor seguridad y vehemencia. Para ambos investigadores esto representa un débil rayo de luz en un mundo de oscuridad.
El que no se consuela es porque no quiere.

domingo, 5 de marzo de 2017

Error diagnóstico y Atención Primaria: recuperemos la habilidad de pensar



Los compañeros de Sano y Salvo, sin duda alguna uno de los blogs de referencia en materia de seguridad del paciente a nivel internacional, me pidieron realizar una entrada comentando un reciente editorial publicado en la revista Atención primaria.
Para el que tenga interés en los procesos de toma de decisiones, el error y la incertidumbre ell contenido del mismo puede encontrarse aquí.

lunes, 27 de febrero de 2017

La propuesta del FoAAP



Hace un mes, apropiándonos de la idea de Margarte McCartney  de ejercer una justa ira ante el deterioro de los sistemas sanitarios públicos, comentamos el nacimiento del Foro Andaluz deAtención Primaria (FoAAP), hermano pequeños del FOCAP catalán que lleva luchando con una dignidad y perseverancia encomiable por la Atención Primaria en Cataluña.
Y señalábamos, en palabras de su presidente Pablo Simón, que el FoaAP hubiera preferido no haber nacido, y que si así ha sido es solo consecuencia de la pasividad, conformismo o colaboración de los organismos e instituciones que dicen defender los principios de la Atención Primaria, desde sindicatos a sociedades científicas, de colegios profesionales a academias.
Al margen de que la primera década del siglo XXI fue la de devaluación y difuminación de la Atención primaria en Andalucía de la mano de innovaciones mucho más “modernas” de efecto nunca demostrado (desde los Procesos Asistenciales Integrados a las Áreas de Gestión Sanitaria), en los últimos meses ha acabado por desaparecer del panorama, monopolizado por las fusiones y separaciones, integraciones y desagregaciones experimentadas por los hospitales de la Región tras el movimiento ciudadano en contra de la integración hospitalaria vivido en Granada.
Para este último proceso, como también ya comentamos, no hay límite presupuestario. Haya costado lo que haya costado el proceso de reordenación hospitalaria en la ciudad, no parece haber límite en materia de personal, infraestructuras y demás recursos para volver atrás una situación que sin duda alguna fue costosa.
Mientras tanto la Atención Primaria ha aumentado su transparencia hasta hacerse tan invisible como el aire. Los profesionales han continuado realizando su trabajo con esa resignación admirable que les caracteriza, y que les permite aceptar sin rechistar amortizaciones de plazas vacantes, imposibilidad de sustituir ninguna vacante, presiones asistenciales de 50 pacientes y objetivos de nulo fundamento científico o nula responsabilidad en su resultado.
Décadas lleva este país midiendo, premiando o penalizando los resultados de un indicador que no significa nada, del que no existe evidencia alguna de relación con una mejor o peor calidad de la práctica clínica: las tasas de derivación. Sin embargo sigue aplicándose y aceptándose con servil sumisión por toda la Atención Primaria de este  país.
Sabiendo que no hay objetivo, por desatinado que sea, que no será aceptado sin discusión por los profesionales de Atención Primaria y sus sociedades científicas,  se han ido añadiendo nuevos indicadores a cual más asombroso, desde evaluar como indicador de la resolución de la Atención Primaria la tasa de reingresos no programados a los 30 días de una estancia previa en el hospital, hasta el  uso de urgencias hospitalarias por motivos banales de sus pacientes adscritos. Y los profesionales de Atención Primaria, aceptan y callan.
Como primer paso para intentar poner freno a tanto desatino , desde el FoaAP se propone a los equipos de atención primaria ( Unidades de Gestión Clínica) de Andalucía condicionar la firma de los llamados Acuerdos de Gestión Clínica de 2017 a que se garantice de verdad  el cumplimiento de los propios compromisos de la Junta de Andalucía en materia de plazos, es decir que las demoras para la realización de pruebas complementarias no sean mayores de 30 días, las relativas a derivación a consultas de especialidades hospitalarias no sean  mayores de 60, y la lista de espera para intervenciones quirúrgicas no sea, de verdad, mayor de 120 días.
Algo imprescindible y esencial para los pacientes y ciudadanos y que, sin embargo, apenas merece atención en los medios de comunicación.
Son ya varios los equipos de Atención Primaria que están siguiendo la propuesta. Del grado de respuesta general podrá deducirse si aún hay alguna esperanza de futuro para la Atención Primaria.

miércoles, 22 de febrero de 2017

Un día en el Ateneo



“How little we know, how much to discover…”

( Leigh, Springer, incluida en Sinatras’s Sinatra, 1963)

Según se entra en la vetusta sala del último piso del Ateneo de Madrid se ve un escenario del siglo XIX lleno de gente del siglo XXI: no hay asientos libres y al fondo, en el gallinero al que asfixia la calefacción, el personal sentado en el suelo, con las piernas cruzadas, demanda hablar más alto, que allá atrás no se escucha. Se distinguen ronroneos de niño chico, y una precoz asistente de unos meses atiende con aparente interés a lo que allí se expone.
Los asistentes se han emplazado para hablar de algo llamado Longitudinalidad, una palabra con la que es casi imposible no trastabillarse, pero que todo el mundo se empeña en formular sin descanso. El término designa uno de los atributos clásicos que dan sentido y hacen fuerte a la Atención Primaria, según demostró en su momento Doña Barbara Starfield, la gigante cuya figura sigue dando sombra a los convencidos ( ¿menguantes? ¿Crecientes?) de que la Atención primaria es importante.
Uno acude al evento pertrechado de estudios que parecen demostrar las múltiples ventajas de “la característica”, sus efectos beneficiosos en pacientes, ciudadanos, contribuyentes e incluso profesionales. Pero cuando solo se lleva media hora en la rancia sala del Ateneo ya se ha dado cuenta de que es un ignorante, y de que sobre el asunto hay mucha más sabiduría de la que encierran papeles, ensayos y citas. Y así , a lo largo de 14 horas (con los imprescindibles descansos obligados para tomar café, comer, orinar, dormir algo y tomarse un bebedizo en el imprescindible Dos Gardenias acompañado de música de viejo vinilo), se van desplegando como una interminable alfombra llena de colores, entre pequeñas escenas de teatro y espectáculos de danza,  múltiples formas de longitudinalidad en las que uno no había reparado con la atención que merecen porque no forman parte de la realidad a la que estamos  acostumbrados, pero que están ahí cada día: la longitudinalidad del asilo, del estudiante de Erasmus que no conoce el idioma ( como le ocurrió a Pío Baroja cuando llegó a Motril a principios del siglo pasado), el paciente terminal o el que vive en la calle, a la intemperie; la que necesita el paciente con problemas mentales o la familia gitana rumana en situación irregular; la que precisa la muchacha de 17 años que quiere abortar o la que se presta en una farmacia de pueblo, donde la mayor amenaza para asegurar una adecuada longitudinalidad es paradójicamente saber demasiado de las personas a las que se atiende, suficiente razón por seguir manteniéndose lejos de la historia clínica de esa paciente.
Y poco a poco la cara soleada del atributo (como cantaba Van Morrison) se va oscureciendo con las sombras de su cara oculta ( como cantaba Pink Floyd): y una paciente nos coloca frente a nuestras miserias cuando nos pregunta con la mayor delicadeza “¿medís el tono que utilizáis con los pacientes? o ¿Qué hacéis si tenéis un mal día?.
Y medio cuenta de que quizá esa L larga no sea tan necesaria para todo el mundo, quizá obligue a ser atendido, aconsejado o vigilado por alguien con la que no compartimos nuestra visión del mundo y de la vida, quizá minusvalore nuestras angustias, se confíe demasiado con nuestros pequeños o grandes problemas, o supongo un confidente de una familia que preferimos permanezca ignorante de lo que nos sucede.
El pasado fin de semana se celebró en Madrid un nuevo Seminario de Innovación en Atención Primaria, la insólita iniciativa de Juan Gervas y Mercedes Pérez-Fernández que lleva celebrándose desde 2005, hace ya 12 años. Se inscribieron 275 personas, de las cuales cerca de 210 acudieron a los encuentros presenciales en las tres sesiones. Hubo 208 intervenciones, de ellas 15 de estudiantes y 60 de residentes. El tiempo para debate fue sustancialmente mayor que el dedicado a exposiciones y ponencias (casi 8 horas frente a 5).
En un momento especialmente brillante Daniel García Blanco, médico de familia que ha trabajado junto a Beatriz Aragón ( esa mujer que “hace la calle” en la Cañada Real en el más admirable sentido de la palabra)  se planteaba un dilema clave: "o estás con el sistema , o estás con la gente”, una buena muestra de hasta donde éste se ha alejado de lo que de verdad importa, y que matizó Mariano Hernández Monsalve recordando la necesidad de formar parte del sistema para conseguir cambiar las cosas.
Gervas señala que “los Seminarios pretenden localizar y potenciar líderes clínicos y difundir/generar ideas y conocimiento (teniendo en cuenta que las palabras y las nuevas y renovadas ideas generan cambios”. Personalmente salí mucho más confuso de lo que llegué, convencido de que apenas se algo de longitudinalidad y que me queda mucho por aprender.
Allí nadie acudió pagado por nadie, ya fuera ponente, asistente o acompañante. Cedieron gratuitamente sus instalaciones El Ateneo y la OMC. No hubo pichiwillis a la salida, cóctel de recepción, comida con blanco para el pescado ni actuación de cómicos famosos ( ya estaban dentro).
Dentro de un mes en Granada se celebrará el I Congreso de la Cabecera, con diferente enfoque pero similares reglas del juego. Las inscripciones se acabaron en dos horas como si se tratara de la gira de despedida del Boss, con el consiguiente barullo y mosqueo del respetable por quedarse fuera.
Seguirá habiendo congresos de 500 euros la inscripción, con visitas a los stand del laboratorio que paga la asistencia y mesas cortesía del laboratorio donde nunca quedará tiempo para el debate porque se lo habrán comido los ponentes.
Donde difícilmente se saldrá con la impresión de lo poco que sabemos, y todo lo que queda por descubrir