Ante la España vaciada, ¿médicos o aparatos?

La noticia de la semana en España ha sido la sorprendente manifestación en Madrid de la llamada España vaciada; los urbanistas madrileños, camino de tomar el brunch del domingo, se vieron sorprendidos por una avalancha de paisanos y paisanas llegados desde esos lugares tan exóticos llamados “pueblos”; alguno incluso era de “aldea”. Hartos del menosprecio, el olvido y la manipulación de partidos y dirigentes políticos pedían simplemente poder vivir dignamente en el territorio al que pertenecen. 

Durante décadas, justificado por el coste que implica y la falta de eficiencia de la inversión, se ha ido desmontando progresivamente lo que permitía ( y permite en los países civilizados) la existencia de un ámbito rural digno, productivo y vivo. A veces fue el deslumbramiento por lo moderno, centrado siempre en la ciudad; a veces fue simple desidia. El caso es que en buena parte de los pueblos españoles fueron desapareciendo los jóvenes, y con ellos los niños, entre otras justificadas razones porque se cerraron las escuelas y se marcharon los que ejercían la medicina y la enfermería en aquellos lugares. 

Según informa hoy la cadena SER existen hoy en España 10081 consultorios, 67 menos que en 2015, cifra incluso menor a la que existía en el peor momento de la crisis: no es por tanto “solo” un problema de eficiencia. Es que nos importa un bledo los pueblos y los que viven allí.Tanto la Organización Médica Colegial , como la Sociedad de Medicina Familiar lo achacan a la pérdida de población de esas áreas.  Como si perder población diera derecho a que los que quedan no reciban atención: ¿no estábamos en el país con la mejor sanidad del mundo, la más equitativa, la der una Atención primaria que no podía aguantar su potencia? La segunda razón que esgrimen las organizaciones profesionales es aún más patética: “los médicos jóvenes no quieren marchar al campo; el futuro pasa por implantar la teleasistencia”.

Hace poco más de un año Raj Panjabi, un médico indio ganó el premio a los charlatanes TED con una ilustrativa charla sobre cómo solucionar el que los médicos no quieran trabajar ni vivir en el medio rural: la alternativa pasa por formar a algún vecino de los que no pueden escapar de la aldea, alguien mínimamente espabilado, capaz de conectarse por “teleasistencia” con los médicos “de verdad”; esos que sí que saben, y viven en Delhi, Nueva York o Sao Paulo, y que desde su pantalla Mac de última generación podrán asesorar al “enterao” del pueblo en cómo tratar la dolencia de su vecino. Ya vimos en la última entrada que incluso podrán diagnosticar apendicitis con Blumberg a distancia. Para estos eruditos y sus familias por supuesto las cosas son diferentes: ellos no tendrán que acudir al vecino del quinto piso para que se conecte vía “teleasistencia” con el hospital de referencia. A esto algunos lo llaman progreso; otros equidad.

El problema de la ausencia de profesionales adecuadamente capacitadas en determinadas zonas del mundo es uno de los más graves a los que se enfrentan los sistemas sanitarios. La solución reinante es propia del modelo ideológico dominante:  como no es eficiente tener una médica o una enfermera en los lugares remotos, privémosle de ellos y entretengámosles con baratijas: el ordenador moderno con un tipo en pijama al otro lado ha sustituido al espejo brillante de hace cinco siglos.En 2014 Crisp y Chen en New England Journal of Medicine, al analizar la oferta de profesionales en el mundo ya abogaban porque en determinadas zonas no habría médicos en el futuro. Los efectos colaterales del progreso. Si el médico general/de familia/de cabecera es superfluo en Africa ¿Por qué va ser imprescindible en Europa?

No en todas partes es así. Hay países que llevan años aplicando estrategias efectivas para acercar médicos a lugares remotos. Hace más de 60 años, Chile creó la figura del Médico General de Zona, como forma de reducir la brecha de atención entre las grandes áreas urbanas y las rurales. El incentivo para que médicos recién egresados optaran por dedicar unos años de su vida a zonas muy alejadas de su domicilio, su familia y los alicientes de la vida moderna era un excelente salario, un trabajo estable y la posibilidad de realizar la especialidad de su interés a cargo del estado: sí, una especie de sistema MIR pero donde la elección de la plaza no depende del puntaje de un test entrenado en Oviedo, sino del compromiso con poblaciones remotas y con el propio país.Además de una experiencia imborrable adquirían la capacidad de abordar cualquier problema, puesto que allí donde estaban no había residente mayor ni adjunto pendiente del partido de la Champion. Además de ello permitía que los futuros especialistas, quirúrgicos o médicos, psiquiatras u obstetras, conocieran de primera mano lo que es la Atención Primaria.

Es un interesante dilema: ¿queremos máquinas capaces de resolver acertijos en forma de test o médicos comprometidos  realmente con las personas?

Si la idea hubiera surgido en Estados Unidos se hubiera propagado por todo el mundo. Pero era Chile.Quizá como apunta Harari los médicos serán un recurso superfluo cuando reinen las máquinas; pero hasta entonces no ofrecer asistencia de medicina y enfermería a ciertas personas porque viven en lugares despoblados es infame.

(Foto: CESFAM. Chiloé. Chile.2015)

Los médicos no se preocuparán por los pacientes si el sistema no se preocupa por ellos

¿Cómo vamos a preocuparnos  por los pacientes si nadie se preocupa por nosotros?

Chuck. En la Casa de Dios de Samuel Shem

El Ministerio de Sanidad español parece haber encontrado la solución a los problemas de la Atención primaria: reducir los cupos de pacientes por médicos de forma que en el caso de los médicos de familia no supere los 1500 y en el caso de los pediatras el de 1000. Medida novedosa que probablemente satisfaga a sociedades científicas y sindicatos innovadores pero que , en mi modesta opinión, se queda corta: ¿por qué no 700 pacientes por médico? O incluso siguiendo la moda de los restaurantes japoneses que solo atienden a una mesa, ¿por qué no un paciente por médico?

El problema no sólo está en que cuanto menos cupo de pacientes se tenga, menos posibilidades de atender el número suficiente de casos al año como para mantener la competencia, sino que vuelve a dar una solución sencilla, manida, previsible y demagógica ante un problema mucho más complejo.

En un estudio muy reciente realizado por el grupo de Jeremy Dale in Essex y publicado en BMJ Open, casi la mitad de los médicos generales ingleses (48,5%) estaban planteándose dejar la profesión en los próximos dos años, lo que supone un incremento del 13% sobre la anterior encuesta realizada en 2017. Casi dos tercios (59,4%) afirmaban que su moral se había reducido significativamente en los dos últimos años. La principal causa de la baja moral y los deseos de huir es la sobrecarga de trabajo (tanto en intensidad como en volumen de trabajo), seguida de la pérdida continuada de tiempo en tareas poco importantes, la falta de tiempo para atender pacientes, el trabajo a lo largo de los 7 días de la semana, la reducida satisfacción con el trabajo o la poca flexibilidad horaria. Los entrevistados consideran que se precisa más inversión, más médicos, mayor educación de la población y ampliación del personal de apoyo para poder revertir la tendencia. No reducir los cupos.

Caroline Elton, en la revista madre (BMJ) publicaba esta semana otro interesante ensayo sobre el “burnout” de los médicos en Inglaterra en lo que proponía era un replanteamiento RADICAL; no paños calientes y medidas como las de siempre. Elton atiende en su consulta a médicos generales sobrepasados, amargados, abrasados, que se plantean dejar la profesión. La razón principal es sentirse maltratados y exprimidos por el sistema.

Una de las claves que describe Elton es la hipócrita afirmación de que el sistema está centrado en el paciente ( o la persona) cuando el clásico planteamiento de Balint hace décadas que fue abandonado por modelos más “innovadores”  ( llenos de Da Vincis y células madre); sólo queda de aquello el título de lo que él formuló, como el letrero en las peluquerías de los pueblos abandonados.

En su ensayo Elton hace una inteligente analogía entre la relación entre pacientes y profesionales con la existente entre los lactantes y sus madres, siguiendo los imprescindibles trabajos de Donald Winnicott. Éste había establecido el paralelismo entre los sentimientos ocasionales de odio de las madres hacia sus hijos, con los de el psicoanalista hacia sus pacientes. Habitualmente los médicos no hablamos de los sentimientos de resentimiento, odio, o asco que nos generan los pacientes, pero no sólo existe sino que muy probablemente pueda tener rasgos en común con el odio momentáneo hacia los recién nacidos por parte de sus madres o del psicoterapeuta hacia sus pacientes.

No hay solución fácil para la quemazón de los profesionales. En ese sentido Elton considera que las medidas integrales para el control de las infecciones quizá podrían inspirar las dirigidas a mejorar el bienestar de los profesionales: de nada sirve colocar un póster en la sala del curas, sino que se precisa actuar a nivel individual, de equipo, de centro o de sociedad. Shanafelt, de Stanford identifica al menos siete ámbitos de actuación en el burnout que debería abordar toda organización que pretenda mejorar el problema: la propia sobrecarga, la eficiencia en el trabajo, la flexibilidad y el control sobre el propio trabajo, la cultura y los valores, la integración de la vida personal y profesional, la construcción de comunidad en el lugar de trabajo y el significado de lo que se hace.

Como decía Chuck en La Casa de Dios si no hay preocupación por los que tienden pacientes éstos difícilmente se preocuparán por ellos. No es un problema menor. La revisión sistemática con metanálisis de Panagioti et al demuestra que el burnout se asocia a un incremento del riesgo de incidentes de seguridad del paciente, a una deficiente calidad de la atención y a una reducida satisfacción del paciente.

Un problema grave y complejo que no se soluciona bajando cupos, señora Ministra.

(Imagen: normas de la Casa de Dios)

La medicina instantánea sin fronteras

Hace ya tres años comentábamos el último invento de entonces del Sistema Nacional de Salud británico (NHS), que en aras de una supuesta mejora en la accesibilidad aprobó la prestación de consultas rápidas,casi instantáneas, para saltarse la lista de espera que crecía cada año en los centros de Atención Primaria.

Lo sorprendente es que esas citas rápidas eran prestadas por médicos generales del propio NHS pero dispuestos a atender a pacientes de otros colegas mediante el uso de una aplicación informática (GP at Hand) propiedad de una empresa de tecnología privada llamada Babylon. Su App es usada de forma entusiasta por el actual Secretario de Salud británico, Matt Hancock, quien no tiene reparo alguno en promocionar un bien privado, al que llega a calificar de “ Fuerza para el bien dentro del NHS”, como si fuera una versión 5.0 de Gandalf.

Babylon no sólo trabaja en el mundo de la inmediatez sanitaria ( que no accesibilidad, como ya comentábamos entonces), sino que también ha desarrollado artilugios que , supuestamente, aumentan la precisión diagnóstica de los médicos, una afirmación sin evidencia alguna como demostraba este trabajo de Lancet. Abundando en ésto, Margaret McCartney escribía en el BMJ que no existe estudio alguno que demuestre mejor resultado de dicha aplicación, la GP at Hand; más bien al contrario, la aplicación de GP at hand parece incrementar los costes de los Clinical Commissioning Groups(CCG) la fórmula organizativa de los últimos gobiernos conservadores británicos.

Aquejado de su irreductible delirio tecnológico, el ministro de salud británico no se conformó con esto y propuso que los médicos generales dejaran la rancia forma de ver pacientes, sentados junto a una mesa en una vieja consulta, y se lanzaran a las bondades del Skype como medio de atender pacientes. Así, las consultas virtuales a través de un teléfono móvil se han incrementado exponencialmente en Londres de la mano de una agresiva campaña de publicidad de Babylon., especialmente en metro. El problema no es la aplicación de una nueva tecnología en sí, como escribía la experta en cuidados paliativos Rachel Clarke en BMJ, sino la alegría con la que se promociona ésta sin experiencia suficiente sobre su uso y seguridad para los pacientes.

Argumentos razonables que no sirven para nada. A través de Feña Ávila nos enteramos que Chile ha dado un paso más en la deriva de esta atención virtual e instantánea.Allí apareció Salud en Camino, en este caso apoyado por Corfo ( la agencia por el Fomento de la Producción del gobierno de Chile), quien aparentemente garantiza la atención en menos de tres horas a quien la solicite a través de la correspondiente aplicación: “con un clic está todo resuelto” garantiza Karen Alaluf, ingeniera en informática y gerente general de la empresa.Este llamado “nicho en expansión” de los servicios a domicilio a petición del cliente no sólo se limita a solcitud de fármacos y justificantes para no ir al trabajo, sino que también permite la realización de pruebas de laboratorio a la carta; la filantropía de estas empresas es admirable: "así descongestionamos el sistema público". También ofrecen ser atendido por un especialista o psicólogo experto durante las 24 horas del día  mediante video llamada, por solo 20000 pesos ( apenas 26 euros). Dichos especialistas  están ubicados en Chile o en cualquier otro país ( el saber no ocupa lugar). Su técnica es impecable: se le pide al paciente que si le duele la panza se apriete para ver si duele o haga “sentadillas” para comprobar si el dolor aumenta.

Las dudas sobre la fiabilidad de tales procedimientos o la competencia técnica de los supuestos expertos no dejan de ser lamentos injustificados de nostálgicos opuestos al progreso, como probablemente considere el Ministro de salud británico.

En la competición por dar servicios inmediatos a demandas absurdas no hay límites. La competencia clínica, la seguridad del paciente y la garantía de cualificación de los profesionales son cosa del pasado. Bienvenida la medicina sin fronteras.

Lancet feminista

El pasado 8 de febrero el Lancet publicó un número especial sobre Feminismo y Salud, resultado de una convocatoria abierta a la que concurrieron más de 400 trabajos de más de 40 países.. En estos tiempos en los que el término feminismo produce urticaria a muchos, en que supuestos demócratas se resisten como sospechosos en el cuarto de interrogatorios a declararse feministas por las connotaciones del término, no está de más ver lo que opina una de las revistas científicas más prestigiosas del mundo, exponente de esa ciencia ante la cual habitualmente se les cae la baba. 

El editorial de ese número comienza con la cita de Bel Hooks ( Feminism is for everybody: passionate politics.Pluto Press.2000): “Ser feminista en el auténtico sentido de la palabra es aspirar a que todas las personas, sean hombre o mujer, se liberen de los patrones sexistas de dominación y opresión”. El editorial continua:“ Casi 40 años después, el mundo continúa anclado en una desigualdad de género tan dominante como inexcusable, sostenida por los prejuicios y el sexismo, de la que no se salvan la investigación y los temas de salud”.

La posición de la revista no deja lugar a muchas dudas: la lucha por la igualdad de género no es una cuestión de mujeres que se confabulan cada 8 de marzo para salir a la calle. Es una cuestión que nos afecta a todos, si las declaraciones pomposas sobre la igualdad queremos que se conviertan en hechos y no en simples panfletos políticos para engaño de incautos. Por eso , como comenta el editorial, el feminismo es cuestión de todos: “ de hombres y mujeres, de investigadores, médicos y financiadores, de los líderes de las instituciones y sí, también de las revistas médicas”.

Sería interesante interpelar a muchos de los jefes de servicio, directivos de las organizaciones o políticos de turno hasta que punto están de acuerdo con la postura de Lancet. Si ellos también consideran que no pueden considerarse feministas porque el término es demasiado “ comprometido”, demasiado próximo a los planteamientos de izquierda, demasiado amenazante para nuestra identidad de machos.

Un grupo de profesionales españolas, del ámbito mayoritariamente de la salud pública decidieron traducir el número del Lancet al español. La cuestión no es baladí: también en este terreno , y específicamente el ámbito de la investigación , la desigualdad y la asimetría es notoria. El mundo se escribe e interpreta desde el inglés. Buen número de trabajos, iniciativas y experiencias no son conocidas ni divulgadas precisamente por escribirse en español. El sesgo que genera el idioma a la hora de producir conocimiento es enorme. Y esta asimetría es de doble sentido: no se conoce en el mundo lo que la comunidad latinoamericana produce, pero la comunidad latina también acaba por dar la espalda a lo que se escribe en la lengua del imperio.

Por eso es tan valioso lo que estas colegas, de trayectorias profesionales brillantes y talento no discutible, han hecho. Porque además no se han limitado a hacer una traducción, sino una interpretación en muy diversos formatos ( relecturas, interpretaciones, ilustraciones, audiovisuales), de cada uno de esos trabajos.

Un documento imprescindible.

Rankings

España tiene el noveno sistema sanitario más eficaz del mundo. Quien afirma tal cosa es la compañía aseguradora Mapfre en colaboración con el Instituto para el Desarrollo e Integración de la Sanidad (IDIS),  utilizando un esotérico Indicador de Eficacia de Sistemas de Salud ( IESS), y que permite afirmar  a sus autores que seguimos estando a la vanguardia. Eso sí, la pata del lobo asoma por debajo de la puerta , cuando afirman que “los sistemas públicos de salud van a necesitar mecanismos complementarios de apoyo como el fortalecimiento del rol de los seguros privados, comparadores electrónicos de precios y coberturas o planes de ahorro a medio y largo plazo con los que afrontar los gastos en salud”. Porque para estos prestigiosos investigadores del mundo del ranking “ los modelos tradicionales (bismarkiano, Beveridge o de libre mercado) parecen desdibujarse, abriendo todos paso, bajo diferentes modalidades, al concepto de una tendencia hacia la cobertura universal de los servicios de salud…Avanzar hacia una cobertura universal no necesariamente implica ofrecer de forma gratuita servicios a toda la población, sino subsidiar de manera muy importante a los sectores más vulnerables”. Bienvenido de nuevo la Beneficencia, una limosna para los pobres de mano de los más ricos.

El mundo del ranking siempre suele atraer a las mentes cándidas. Seguramente más de un político y tertuliano hablará del excelente resultado obtenido como si fuera la selección nacional de piragüismo en unas Olimpiadas. 

Hace solo cuatro años el grupo de Dione Kringos de NIVEL publicó un celebrado y comentado informe sobre la situación de la Atención Primaria en Europa en el que España ocupaba puesto de Liga de Campeones, escapado del pelotón de mediocres y compitiendo solo ya con Holanda y Dinamarca, como si fuera Messi en busca del Balón de oro. Rápidamente aplaudimos con entusiasmo semejante resultado y lo paseamos por el resto del mundo para dar envidia a los pobres indígenas que no saben lo que es Atención primaria de la “buena”.

Y sin duda es de “la güena”: una Atención primaria, universal, pública y gratuita, pero en la cual la atención bucodental se limita a sacar muelas; donde revisiones, empastes o implantes es solo país para ricos; asunto que a nosotros, los de la Primaria, nos preocupa más bien poco porque al fin y al cabo “siempre ha sido así”. 

Nuestra Atención Primaria es excelente: por ejemplo, la salud mental la resolvemos con el manejo alegre del talonario  de psicofármacos, al ser ya sabido que el horno de los 5 minutos por paciente no está para bollos de psicoterapias ( al margen de que sobre eso no tenemos la más mínima idea ni ganas de aprenderlo). Eso sí, nos rasgamos las vestiduras si alguien osa proponer que haya psicólogos, porque rompe la sacrosanta estructura del hogar médico-enfermera.

Nos llamamos médicos de familia pero sobre lo que ocurre en las familias preferimos no urgar mucho no sea que encontremos algo. Hablamos de medicina familiar y comunitaria cuando lo de la comunitaria no deja de ser un decálogo de buenos propósitos para algunos, cuando no de franco fastidio para la mayoría.

Rotamos por pediatría como residentes de Medicina de Familia, pero a la hora de la verdad los niños los atienden los pediatras por la indiscutible razón de que se necesita dar salida a las promociones de pediatras que, por supuesto , no incluyen la Atención primaria entre sus prioridades de formación como especialistas. Rotamos también con entusiasmo por Obstetricia para presumir de que una vez atendimos un parto, pero a la hora de la verdad eso sigue siendo cosa del “oro lado” porque no es moderno parir fuera del quirófano de última generación.

Hace unos meses Jackson et al publicaron un interesante estudio de cohortes en los Annals of Internal Medicine en el que examinabar las potenciales diferencias en resultados intermedios en pacientes con diabetes atendidos por médicos, enfermeras prescriptoras (Nurse practitioners) o Asistentes Médicos ( Physician Assistant) en Estados Unidos: no se objetivaron diferencias clínicamente significativas en la atención prestada por los tres tipos de profesionales de Atención Primaria, algo que viene siendo refrendado en múltiples estudios desde hace décadas.

Aquí por supuesto no se nos ocurre crear la figura del Physician Assistant, ni del Agente comunitario, ni permitimos que las enfermeras prescriban, acto de leso intrusismo. Aunque llevan décadas obteniendo buenos resultados en otros países, nosotros estamos bien como estamos, con nuestro modelito pret a porter de los años 80, tan rancio y ajado como el peluquín de Frank Sinatra. Ese modelito médico-enfermeril que nos permite seguir disfrutando de 50 pacientes al día, a cinco minutos por paciente.

Una colega latinoamericana comentaba al conocer nuestro gran modelo de Atención Primaria que lo consideraba poco eficiente, puesto que todo tiene que pasar por el médico de familia, que en su opinión debería dedicarse a determinados pacientes, pero no a todos.

Si la Atención Primaria tiene algún futuro, con la diversidad de problemas que atiende y las expectativas inagotables de sus usuarios, solo será posible cambiando radicalmente la composición y el rol de sus equipos. Pero como eso es complicado mejor seguir pidiendo reducir cupos y llegar a 10 minutos. Como si esto fuera suficiente.

La Atención Primaria española…como dicen los rankings, una de las mejores del mundo.