La respuesta desde la Atención Primaria (II)

El objetivo del abordaje de la pandemia por COVID-19 desde la Atención Primaria debería ser triple:

-      identificar  precozmente el mayor número posible de casos con infección por el COVID-19, y evitar la propagación de la misma mediante el aislamiento de sus contactos

-      acompañar durante   desarrollo del proceso a las personas infectadas, con identificación rápida de los casos severos para su derivación inmediata al hospital.

-      Mantener la atención ante cualquier problema de salud de las personas de su comunidad, en especial a aquellos en situación de mayor vulnerabilidad.

Comentábamos ayer la importancia de reducir en todo lo posible los contactos presenciales en Atención Primaria. Sólo de esa forma será posible atender a todos los que necesitan atención. Para ello , en esta situación excepcional, resulta necesario potenciar al máximo las fórmulas de atención a distancia, por cualquier medio (teléfono, video, Internet).  Telehealth Toolbox da algunos consejos útiles sobre cómo hacerlo ( hay versión en español).

Esto no supone en modo alguno la supresión del contacto presencial, pero que debería limitarse a aquellas situaciones en las que nada puede sustituir al contacto directo humano, a la necesidad de tacto, bien para poder realizar una exploración que sólo de esa forma es posible, pero especialmente ante las situaciones en las que las personas pueden estar más desamparadas, angustiadas o necesitadas de compañía y apoyo, especialmente en los últimos momentos de su vida.

El domicilio especialmente debe seguir siendo el campo de actuación de los profesionales de Atención Primaria.

Armonizar todo ello no es sencillo. Muchas son las formas de organización que los diferentes servicios de salud llevan improvisando desde hace semanas. Improvisar es, ante circunstancias semejantes, inevitable. Algunas de esas improvisaciones son equivocadas, en especial cuando se conjuga inexperiencia y desconocimiento; pero otras son sumamente acertadas, y a través de una continua cadena de ensayo-error-ensayo permiten que vayamos avanzando.

La Consejería de Salud de Asturias ha sistematizado buena parte de sus procedimientos para la atención sanitaria en estas circunstancias. Especialmente interesantes, sencilla y aplicable son sus infografías de Atención Primaria. Algunos de sus circuitos inevitablemente deberán ser adaptados en otros entornos, otros precisarán de mejoras y adecuaciones, pero suponen un buen punto de partida para no tener que inventar la rueda. Para aquellos colegas que se enfrentan ahora a la pandemia al otro lado del Atlántico quizá puedan resultarles útiles

La respuesta desde la Atención Primaria (I): la consulta a través de video

Por desgracia en la mayor parte de las ocasiones la Atención Primaria está sola frente a la pandemia COVID-19, como comentábamos en el último post. A menudo no hay información, referencias, estrategias que orienten a los profesionales de primer nivel ( dicho en todos los sentidos del término) a enfrentarse al problema. La prioridad sigue siendo la organización de Unidades de cuidados intensivos, servicios de urgencia y hospitales de campaña, y es perfectamente entendible ante las dimensiones de la pandemia. Pero ignorar el papel esencial que tuvo, tiene y tendrá la Atención Primaria EN CUALQUIER PAÍS DEL MUNDO es un error catastrófico. Sólo con un aporte fundamental de ella podrá superarse la situación.

Pese a esa falta de prioridad política las iniciativas y formas de organización desde la Atención Primaria son múltiples, efectivas y en muchas ocasiones brillantes. Pero por desgracia a menudo no son suficientemente conocidas por aquellos que se encuentran en primera línea. Colegas de otros países que aún se encuentran en fases iniciales de la pandemia, buscan información de aquellas regiones o países que están soportando situaciones sumamente difíciles y van acumulando una cierta experiencia de qué medidas hay que tomar y qué resultados están obteniendo, buenos o malos, porque de lo que se trata es seguir buscando formas de afrontar el problema.

Desde este humilde blog vamos a ir publicitando formas de trabajo y organización que los profesionales de primer nivel están aplicando en sus diferentes centros. Muchas de ellas serán sobradamente conocidas por muchos, pero sí hay una sola de ellas que ayuda a cualquier profesional de cualquier país a atender a sus pacientes y mantenerse seguro ya habrá merecido la pena. Esto  último es también esencial: aunque algunos medios siguen creyendo que los profesionales de Atención primaria estén sometidos a menor riesgo que los compañeros de las unidades de cuidados intensivos, la realidad española es que los cuatro primeros médicos muertos son médicos de familia.

Agradecería mucho que cualquier persona que quiera compartir su modelo de organización o experiencia nos la hiciera llegar a través de un simple comentario.

Hoy comenzaremos con un enfoque compartido por buena parte de los sistemas sanitarios: la necesidad de reducir al mínimo imprescindible las consultas presenciales en los centros de Atención primaria. Ello no significa en modo alguno que no siga siendo imprescindible la atención presencial, ya sea en centro o domicilio. Pero sólo en casos en que la necesidad de contacto (sea imprescindible, desde explorar un abdomen a agarrar una mano en una persona muy enferma).

En Reino Unido están promoviendo de forma sistemática la realización de consultas a través de video cámara. En España buena parte de los servicios de salud nunca estimaron como prioritario dotar a cada consulta de los medios necesarios para realizar este tipo de consulta; aún así es posible en algunos centros; y todos lo  hacemos con nuestra familia a través de nuestros teléfonos.

Trisha Greenhalgh publicó un excelente trabajo de cómo hacerlo en BMJ que ya hemos comentado. Los grandes Fernando Fabiani, Alfonso Villegas y Chuleta de Osler han realizado un impresionante trabajo de traducción y adaptación al español que podeis ver aquí. Muchas gracias Fernando¡

La soledad de la Atención Primaria ante la pandemia

“Los médicos de familia son el primer contacto de los pacientes frente a la epidemia; como miembros respetados y dignos de confianza de la comunidad pueden facilitar el conocimiento de la enfermedad y pueden a través de sus consultas y a través de su compromiso con las autoridades, comunicar los riesgos y las posibilidades para mitigarlos de forma segura y fiable. Su papel es el de ser los primeros en llegar y los últimos en salir, siempre situados en la primera línea. La epidemia tendrás consecuencias a largo plazo, en las personas afectadas y sus descendientes, tanto a nivel físico como mental; porque los problemas de salud mental, que aparecerán tras la ola epidémica , tendrán efectos tan devastadores como los físicos”. 

Donald Li. Médico de familia. Presidente de WONCA

En las comparecencias ministeriales par informar del estado de situación ante la pandemia covid-19 la única mención a la Atención Primaria hasta la fecha fue la relativa a que los dos primeros médicos muertos eran médicos de familia. La Atención Primaria como simple “anécdota”, elemento suprefluo en la que nadie parece haber reparado: ni expertos ministeriales, ni políticos de uno u otro signo, ni por supuesto periodistas o comunicadores que llenan sus platós de supuestos sabios, auténticos especialistas en lugares comunes y predicción del futuro; gente que no se diferencia nada de los adivinos que pueblan la noche de los canales de televisión no digitalizados.

La única preocupación e interés de todos ellos son los hospitales, urgencias y unidades de cuidados intensivos. Sin duda importantes, vitales. Pero tan importantes y vitales a largo plazo como la  Atención Primaria que resulta, una vez más, invisible. Aunque esté conteniendo el progreso de la infección en buena parte de las comunidades autónomas, desde Euskadi a Andalucía, de Galicia a Menorca.

En Reino Unido el primer elemento de contención ante la pandemia es una vez más la medicina general. El objetivo prioritario ahora mismo es capacitar a cada médico, a cada práctica para realizar consultas a través de video. Como comentábamos esta semana Trisha Greenhalgh publicó un artículo sumamente práctico con infografía en el BMJ sobre cómo, cuando y por qué realizar las consultas de esta forma. Es concreta, práctica, segura.La propuesta está siendo adoptada por los generalistas allí de forma generalizada, cuyo objetivo último es evitar el contagio y la diseminación de la enfermedad sin dejar de proteger a los pacientes: en definitiva, evitar nuevos contagios sin privar a los ciudadanos de  su “GP” ( su médico general). 

Justo lo contrario de buena parte de los servicios de salud españoles que cierran centros de AP y desplazan a sus profesionales a grandes cadenas de producción de enfermos en donde “optimizar” la atención; aunque supongan un alto riesgo de transmisión de enfermedad, y adolezcan de un nivel de desorganización impresionante como reiteradamente informan en Twitter los profesionales que allí trabajan.

En España los profesionales de AP están desarrollado sus propios sistemas de atención a distancia  con el mismo objetivo, reducir al mínimo imprescindible las consultas presenciales, ya sea en domicilio o en centro. Emplean el medio que tienen a su alcance, el teléfono. Las consultas a través de video son difícilmente aplicables de forma generalizada, entre otras razones porque los autoridades sanitarias de cada comunidad autónoma se encargaron sistemáticamente en las últimas décadas de evitar que éste pudiera ser un modo de comunicación habitual entre pacientes y profesionales , como ocurre en cualquier otro país desarrollado: ya sea por supuesta falta de recursos, o mediante la excusa de los aspectos normativos y legales de la iniciativa, no existe en muchos centros de salud ni videocámaras, ni ancho de banda suficiente, ni compatibilidad con el registro clínico.

En Reino Unido uno de los debates más importantes hace referencia a si la iniciativa de diferenciar centros “fríos” o “calientes “ ( cold and hot hubs) respecto al tipo de pacientes a atender es una medida adecuada para enfrentarse a la pandemia. Debates semejantes no entran en los planes del gobierno, de Fernando Simón, de los servicios de salud. En España los  profesionales de Atención Primaria se organizan también en centros "sucios" y "limpios", o centros con "pasillos" o consultas respiratorias o generales; innovan como buenamente pueden en cada centro sobre cual es la mejor forma de seguir atendiendo a su población, sin privarles de ningún cuidado ni someterles a exposición innecesaria. Las autoridades, sin embargo, contemplan mayoritariamente a los profesionales de Atención Primaria como carne de cañón para reforzar sus macrocentros hospitalarios.

El desmantelamiento de la Atención Primaria realizado durante las dos última décadas en todos los servicios de salud, no sólo se manifestó en reducción de plantillas y profesionales, precarización e inestabilidad laboral, sobrecarga hasta niveles absurdos…Afecta también de forma importante a recursos, instrumentos y tecnologías imprescindibles para el trabajo en Atención Primaria en el siglo XXI. Mucho habrá que reconstruir en ella cuando todo esto se normalice un poco.

La Atención Primaria está sola en esto; no preocupa ni interesa a ningún gobierno más allá de su utilidad como carne de cañón. Pero a pesar de ese maltrato atávico se mantiene ahí, prolongando sus horarios, doblando turnos, acumulando cupos, buscando soluciones ante la falta de medios y referencias. No se aprecia en todo su valor hasta que deja de estar. Su compromiso debe ser con ellos ,con sus pacientes, su comunidad, su población. No con políticos  ni expertos tan ignorantes como frívolos.

Sin Atención Primaria no hay solución a la pandemia

“Las cifras de la actividad sanitaria y las portadas se cuentan en ingresos hospitalarios y en UVI. Pero los miles y miles de seguimientos que hacen los profesionales de Atención Primaria a los pacientes en aislamiento domiciliario están sosteniendo el sistema. AP es imprescindible”

Pablo Pérez Solís Médico de familia y comunidad.

Las estadísticas son también personas; parece obvio pero hoy más que nunca es necesario recordarlo. Lo escribía en el blog del BMJ hace unos días William Cayley, a propósito de la obsesión ( lógica por otra parte) de aplanar la curva, de llegar al pico máximo de casos; cada una de esas cifras, de esos datos que se esperan cada mediodía son personas, con su propia historia, sus temores, angustias e incertidumbres. Los hijos, hermanas, parejas, amigos de alguien.

Las médicas, enfemeras,administrativas de los centros de Atención Primaria (AP) saben de esas historias únicas, conocen sobradamente las pequeñas miserias y grandezas de cada uno de ellos, sus preocupaciones crónicas, sus consultas ridículas, sus dramas cotidianos. Y ellos, conscientes de que corren tiempo difíciles, que el horno sanitario no está para muchos bollos, limitan sus consultas a lo imprescindible, casi pidiendo perdón por molestar si su consulta no es por el coronavirus.

Esa capacidad de escuchar y atender, de aguantar y pelear, recibe el pomposo nombre técnico de longitudinalidad, una forma extraña de llamar al simple hecho de estar ahí; de estar siempre ahí. La evidencia sobre su efecto en la calidad del servicio, la satisfacción de las personas, la reducción de la mortalidad es apabullante. Ya quisiera cualquier fármaco, cualquier reforma organizativa tener la mitad de efecto. Y aún así, ni Angels Barceló ni Jordi Évole ni Julia Otero dedicarán nunca uno de sus rutilantes programas a hablar de ello. No vende, no es vistoso hablar de alguien que lo único que ha hecho es atender durante 40 años a las mismas personas: cuando eran niños, cuando fueron jóvenes, cuando son ancianos o están incluso muertos. Algo tan simple, pero tan difícil.Gente como Rafa Olalde, Miguel Melguizo, Lorenzo Arribas. Gigantes desconocidos para la opinión pública, pero a los que nunca olvidarán sus pacientes, en los que confían antes que en cualquier especialista de relumbrón, por mucho que venga de Harvard.

Madrid  está cerrando sus centros de Atención Primaria; seguirían detrás otros servicios regionales de salud con la excusa de atender a los pacientes de manera “eficiente”, en grandes naves industriales; lo que aparentemente sirve para la población general ( quedarse en casa) no sirve cuando esa población se infecta , aunque confinarlos a todos juntos suponga un riesgo añadido, tanto para ellos como para los sanitarios que les atienden.

La efectividad de un modelo de Arca de Noé en países diferentes de aquel donde se implantó (China) como España está por demostrar. Lo que ya está demostrado es la efectividad y eficiencia de ésta para dar respuesta a TODAS las necesidades de la población.  

Sólo un absoluto ignorante en materia de organización de servicios de salud puede pensar que el trabajo de un centro de AP es equivalente al del servicio de dermatología durante una pandemia, y que puede cerrarse como se cierra la tienda de todo a 100 de la esquina. Es precisamente ahora cuando más necesaria es su existencia. Países que están siendo también golpeados por la pandemia refuerzan y potencian su Atenciön primaria, no la eliminan. En Reino Unido está más activa que nunca, reorientando su modelo de atención a atender a sus pacientes mediante consultas en video. Trisha Greenhalgh lleva semanas informando en Twitter de cómo hacerlo y publicó anteayer un excelente artículo en BMJ sobre cómo hacerlo (que sería bueno difundir y traducir aquí). En España también muchos centros están realizando la mayor parte de sus consultas a través del teléfono, e incluso por video, con la impagable colaboración de los ciudadanos que entienden que de esa forma se protegen y protegen a sus profesionales y a sus convecinos.

Para más escarnio en la comunidad de Madrid el proceso de desmantelamiento se está produciendo sin planificación previa. Simplemente los centros ver reducido el número de profesionales, unos porque caen infectados, otros porque se trasladan a IFEMA, hasta que , como en la novela de Diez negritos de Agatha Christie, no quede nadie en los centros de Atención Primaria.

Cuando así ocurra, televisión, radio y prensa podrá informar del gran índice de ocupación del hangar de IFEMA, y reyes y autoridades podrán volver a hacerse fotos. Pero los ciudadanos no tendrán a donde acudir buscando el consejo de alguien que les lleva atendiendo toda su vida, para consultar ese dolor en el pecho que puede ser nada o les puede matar, para volver a curar esa úlcera tórpida en la pierna…cosas sin importancia porque no salen en el telediario.

Los genios que cierran centros de AP tampoco han debido pensar qué hacer cuando los infectados vuelvan a sus domicilios, cuando sea preciso levantar progresivamente la cuarentena, cuando los pacientes necesiten tanta o más información y cuidado que ahora. Porque, como señala este trabajo de Grawosky y Maddox en JAMA , el seguimiento tras la infección es tan importante como durante ella.

Hay que exigir que sigan abiertos los centros de Atención primaria. Sus profesionales merecen mucho más que aplausos de atardecer. Ni un profesional sanitario sin protección. Ni un centro de Atención primaria sin sus profesionales.

Lecciones desde Italia: mensaje en una botella que nadie escucha

“There is no such thing as society”

Margaret Thatcher. Woman’s Own.1987.

No existe eso llamado sociedad; lo dijo en una entrevista la política conservadora Thatcher y fue convertido en mantra de los políticos neoliberales del mundo entero. Desde su punto de vista existían individuos, hombres y mujeres. Lo demás son abstracciones inútiles.

Trece médicos italianos publicaron el pasado 21 en New England una impresionante reflexión sobre lo que ha ocurrido en Italia con sugerencias implícitas sumamente valiosas para lo que va a ocurrir en el resto del mundo.

Y para ellos, tras llevar semanas atendiendo de forma desesperada a gente que muere cada día colgados de un respirador, concluyen que no sólo sí existe esa abstracción que supera al individuo sino que uno de los grandes errores cometidos por los modelos sanitarios occidentales ha sido precisamente centrar la atención en el paciente, otro bonito mantra repetido sin descanso ni pudor por expertos, sociedades científicas, “innovadores” sanitarios de todo tipo. Escriben: “ los sistemas sanitarios occidentales han sido construidos en torno al concepto de atención centrada en el paciente, pero una epidemia requiere un cambio de prespectiva hacia el concepto de atención centrada en la comunidad. La dolorosa enseñanza es que lo que necesitamos expertos en salud pública y epidemias, y ese no ha sido el enfoque de autoridades locales y nacionales”.

Comunidad y salud pública han sido desde hace décadas conceptos denostados, despreciados y perseguidos. Y no sólo por partidos neoliberales de diverso cuño, sino por buena parte de políticos “socialistas” que veían en la salud pública y la comunidad un excesivo tufo a rancio, a cubano. La decisión tomada por el grupo Popular en el parlamento de Andalucía a principios de año se alinea bien con esa idea: eliminar la Escuela Andaluza de Salud Publica, y sustituirla por un Instituto de Investigación de Andalucía, término mucho más adecuado a los tiempos. Quizá esta brutal pandemia haga entender a algunos por qué Salud Pública no es sinónimo de Sanidad Pública.

La segunda gran enseñanza del trabajo de Mirco Nacoti y colegas, que trabajan en un hospital de referencia en el país, el Juan XXIII de Bérgamo, el epicentro real de la epidemia, es también muy interesante para esos políticos, periodistas y expertos de cualquier signo que también desprecian y ningunean a la Atención Primaria:”estamos aprendiendo que los hospitales pueden ser los principales vehículos de transmisión del covid-19. rápidamente  sobrecargados de pacientes infectados que pueden contagiar a los que no lo están. Los pacientes son transportados por nuestro servicio regional, que también contribuye a diseminar la enfermedad, convirtiendo rápidamente a profesionales y ambulancias en vectores. Los trabajadores sanitarios son vectores asintomáticos o enfermos sin vigilancia; algunos pueden morir, incluso los más jóvenes, incrementando la presión sobre los que están en primera línea”. La desesperación de la situación en Madrid lleva a ignorar sistemáticamente la situación respecto al covid-19 de los profesionales sanitarios ( a los que no se ha realizado la prueba de detección salvo presentar síntomas claros); muchos de ellos siguen trabajando ante la situación con síntomas claramente sospechosos; mientras tanto autobuses trasladan grupos de pacientes infectados de unos hospitales a otros ante la  saturación de las ambulancias. Y creemos que con los aplausos de las 8 de la tarde basta.

“Este desastre podría haberse evitado con un despliegue masivo de servicios ambulatorios. La solución a la pandemia precisa de servicios para toda la población, no sólo para los hospitales.. La atención domiciliaria y dispositivos móviles de atención evitan movimientos innecesarios y reducen la presión sobre los hospitales. Oxigenoterapia temprana, pulsioxímetros y nutrición adecuada pueden ser prestados en los domicilios de enfermos leves y convalecientes, estableciendo un amplio sistema de vigilancia con aislamiento adecuado aprovechando los sistemas de telemedicina existentes. Este enfoque podría limitar los internamientos a los pacientes severos, disminuyendo el contagio, protegiendo a los trabajadores sanitarios y a los pacientes, y minimizando las necesidades de equipos de protección”.

¿Alguien escuchó? ¿Alguien leyó? Nadie. Madrid se apresta a desmantelar su Atención Primaria, con el beneplácito de todas las administraciones de la región, trasladando pacientes, médicas, enfermeras y personal de apoyo a una gigantesca cadena de producción de enfermos en un palacio de ferias y congresos. El resto de servicios de salud se apresuran a construir factorías semejantes, cerrando sus centros de Atención Primaria pensando que “realmente” solo atienden "bobadas". Los beneficios son indudables. Como señalaba el consejero de Madrid esta mañana en la cadena SER , los pacientes en IFEMAS podrán hacer ejercicio.

“ Esta pandemia es mucho más que un fenómeno de cuidados intensivos; más bien es una crisis humanitaria y de salud pública. El Coronavirus es el Ébola de los ricos y requiere de un esfuerzo trasnacional coordinado. No es particularmente letal pero es muy contagioso. Cuanto más medicalizada y centralizada está la sociedad más rápidamente se transmite el virus”

Una pandemia que se debe afrontar con enfoque comunitario, atención domiciliaria, Atención primaria. No con medicalización, centralización, desmantelamiento de lo más cercano. De persistir en esa deriva lo pagaremos todos.

(Imagen: UCI del hospital Juan XXIII de Bérgamo)