En la última entrada de este blog hacía mención a la reseña de la Dra. Iona Heath sobre el trabajo de la Dra. Caroline Engen, y que merece un comentario aparte. Su origen es un suceso ocurrido en Noruega en junio de 2023: una joven residente se suicidó, presionada por las condiciones de trabajo que venía soportando desde hacía tiempo. A raíz de ello, su pareja organizó un grupo en Facebook (#legermaleve, en inglés “doctors must live”) con el fin de compartir experiencias sobre las condiciones de trabajo inaceptables en el sistema de salud noruego. En dicha comunidad llegaron a participar más de 6000 médicos y estudiantes, en un país que cuenta con unos 40.000. Es decir, más de un 10% de ellos estuvieron interesados en este tema. Lo paradójico del caso es que eso se produce precisamente en uno de los países que se toman de referencia habitualmente como ejemplos del mayor grado de desarrollo social, donde el gasto per cápita en salud es de más de 6000 dólares ( tres veces el de España), y donde las condiciones laborales son de las más garantistas del mundo.
La Dra. Caroline Engen es una médica noruega que además es filósofa. Interesada en esta experiencia decidió realizar un análisis sociológico y fenomenológico de dicho movimiento, utilizando una innovadora metodología basada en el estudio de heurísticos desarrollada por Vosman y Niemeijer, consistente en tres fases diferentes: Think along ( pensar juntos) donde se analiza simplemente el fenómeno; couner-thinking (réplica) en que se amplía el foco de análisis más allá del proceso en sí; y finalmente rethink (replanteamiento) donde se reformula el problema.
El movimiento Doctors must live compartía una vivencia generalizada de que el entorno laboral noruego era insostenible, irresponsable e insoportable, siendo necesaria su reforma radical. Esta situación no es exclusiva de Noruega: la sobrecarga, frustración y renuncia no sólo aparece en España de forma cada vez más escandalosa, sino que es compartida a nivel global, como prueba el hecho de que los países con mejores condiciones de sus sistemas sanitarios (el club de la Commonwealth Fund) comparten niveles nunca conocidos de burnout, estrés, decepción y deseo de abandonar la profesión en los próximos años.
Volviendo a Engen, en la primera fase del estudio se identificó nítidamente cuál era el problema principal: el exceso de trabajo, la sobrecarga, la falta y presión del tiempo, incluso para atender necesidades vitales tales como ir al baño. Todo ello generaba un intenso grado de sufrimiento, capaz de llegar al suicidio. El análisis de los relatos destaca que esto no sólo es debido a la sobrecarga en sí, sino especialmente la inutilidad de muchas de esas tareas, burocráticas, sin impacto alguno en la atención. Junto a ello identificaba Engen en los médicos sentimientos de incompetencia (de carecer de todos los conocimientos necesarios para atender a los pacientes), de culpa ( por cargar a los compañeros con más trabajo si uno claudica y se pone enfermo), de responsabilidad (por el hecho de no responder adecuadamente lo que los pacientes demandan) y, en definitiva, de sufrimiento. Todo ello implica la necesidad de cambiar sustancialmente el modelo, en el cual el aumento de médicos o la reducción del número de pacientes parece la propuesta inevitable.
Pero al ampliar el foco del estudio, en la segunda fase de “réplica” ( counter-think), Engen observó que no era sólo una cuestión de “cantidad” de trabajo, sino fundamentalmente de su “calidad”. En el marco de lo que Harmut Rosa llama “modernidad tardía”, la reestructuración de los espacios clínicos a través de una especialización cada vez más generalizada, de una regulación cada vez mayor de las tareas y funciones, y de un ritmo imparable de cambios tecnológicos y sociales, los profesionales se ven claramente desbordados, lo que lleva a desestabilizar sus roles, relaciones y responsabilidades, introduciendo precariedad, pero no solo en las condiciones de trabajo, sino en la misma relación con los pacientes: relaciones clínicas precarias, momentáneas, incompletas, que han llegado a pervertir la esencia del trabajoprofesional: ” La reorganización neoliberal de las organizaciones de atención implicó que las enfermeras ya no podían realizar su trabajo de la forma en que se les había enseñado, ni según los estándares que consideraban apropiados y responsables considerándolo como una violación de su integridad profesional”.
Pero además de ello, en opinión de Engen se ha producido “la expansión del ámbito de la medicina, integrando la salud no sólo como una preocupación de la díada profesional-paciente, sino como un objetivo político y social dirigido a poblaciones. Esta integración ha difuminado los límites entre la atención clínica y la salud pública, transformando lo que se considera "bueno" en la práctica médica, y alterando fundamentalmente la percepción de los propios médicos como actores morales”. En Noruega ( y por extensión en cada vez más países) los médicos “parecen adoptar implícitamente una postura utilitarista donde el objetivo principal, si no la razón de ser en sí misma, del sistema de atención médica es maximizar la salud en la población mediante alguna métrica, ya sean AVAC u otras”. En definitiva, una demostración del “Biopoder” que describió Michel Foucault “ donde los médicos adoptan e implementan las prioridades del estado, centrándose en controlar y mejorar la salud de las poblaciones en lugar de priorizar la atención individual”. Una referencia más, a la necesidad de reflexionar sobre cuales deben ser las prioridades de la atención en consulta que señalaban a principios de año en BMJ de Martin, Johansson, Heath, Lehman y Korownyk.
Con este análisis el sufrimiento de los médicos aparece, no sólo como resultado de la falta de tiempo y el exceso de presión, sino como la imposibilidad de hacer compatibles tres nociones rivales de ética: el imperativo utilitario de maximizar la salud de la población, el ideal de autonomía y elección individual del paciente, y la experiencia tácita y relacional del cuidado prestado por el profesional.
En la última parte de su estudio ( Rethink, pensar de nuevo), Engen señala dos aspectos clave que ayudan a entender de forma mucho más profunda las causas reales del sufrimiento de los profesionales sanitarios:
Por un lado, Hertzberg, ya señalaba que mientras antes se integraba profundamente la identidad profesional de una persona en su estilo de vida, los médicos más jóvenes tienden a ver su trabajo simplemente como un empleo, que debe ser complementario al resto de intereses vitales. Algo que explica muy bien el rechazo de los especialistas recién formados a aceptar cualquier contrato precario y abusivo, optando por emigrar o incluso abandonar la profesión. Por otro lado Engen describe el actual proceso de “ transición de la medicina a la ingeniería, en el que los médicos se están reinventando cada vez más alejados de la presión de la atención médica: un sistema donde los profesionales de la salud son técnicos altamente cualificados y especializados al servicio del big data y los procesos automatizados de toma de decisiones sin atención directa a pacientes”. Como muestra de esto cita el trabajo de Strand en el que éste describe las previsiones optimistas de la Sociedad Americana de Oncología Clínica en que auguran un optimista futuro para 2030 en el que los oncólogos no tendrán que ver ya enfermos, sino que analizarán simplemente datos sobre ese ente ajeno antes llamado paciente. Las elecciones de los últimos años de los primeros números del MIR es también una muestra de ello, donde cada vez son más valoradas y elegidas especialidades que alejan cada vez más al paciente y sus olores, y lo sustituyen por muestras, imágenes o parámetros asépticos.
Para Engen la adopción del “régimen utilitarista utópico que imagina a los cuidadores humanos reemplazados por algoritmos, tecnología y, en última instancia, robots de bienestar, supone una grave incomprensión no solo de lo que es un buen médico, sino también de lo que es una buena vida y, fundamentalmente, de lo que es un ser humano”. Es por ello que “ en lugar de aceptar la inevitabilidad de convertirse o ser sustituidos por robots, una perspectiva humana del cuidado insistiría en la necesidad de reclamar el lugar del cuidado, reconociendo que el deseo y la necesidad de cuidar a los demás es la humanidad en su máxima expresión y una virtud que debe adoptarse y cultivarse”.
El excelente trabajo de Engen es la demostración de que la ausencia de médicos, la desmotivación de los médicos y su sufrimiento tiene causas profundas ancladas en la sociedad emergente, y que no se solucionará limitando el número de pacientes a ser atendidos en el día.
