Diez propuestas desde el lado soleado

 

1 Ejercer la prudencia. Menos es más.Comenzando por la lista del Top 5 a realizar en atención primaria publicadas en los Archives of Internal Medicine:
 -    no realizar ninguna técnica de imagen para dolor lumbar en las primeras 6 semanas, salvo que presente  signos neurológicos.
-    No prescribir de forma rutinaria antibióticos en sinusitis leve o moderada a menos que los síntomas duren más de 7 días o empeoren tras una mejoría inicial.
-    No pedir ECG  o cualquier otra prueba de screening cardiológico en pacientes asintomáticos.
-    No solicitar citología  a mujeres menores de 21 años o mujeres histerectomizadas por enfermedades benignas.
-    No utilizar cribado con DEXA para osteoporosis en mujeres menores de 65 años u hombres menores de 70 sin factores de riesgo.
Lista que se complementa perfectamente con los 24 Principios para una Prescripción Prudente publicados en la misma revista, y que fueron desarrolladas de forma magistral por el grupo Iniciativa para una Prescripción Prudente (IPP).

2 Replantearse la idoneidad de realizar cribados en personas sanas.
Los resultados publicados este año respecto a la efectividad, coste-efectividad y sobrediagnóstico de pruebas tan utilizadas como el screening de cáncer de mama, próstata o respecto a la prevención primaria de la cardiopatía isquémica, ponen seriamente en cuestión la necesidad de seguir recomendando ciertas intervenciones que sistemáticamente se han venido realizando.

3 Reducir la polimedicación especialmente en personas ancianas.
Tal vez utilizando algoritmos como el que recomendaban Garfinkel y Mangin, también en los Archives. Aunque para una visión en profundidad del tema nada mejor que leer el magnífico Polimedicación  y salud de Villafaina y  Gavilán.

4 Más medicina no es mejor medicina
BMJ dedicó un número este año a analizar los graves riegos del uso indiscriminado de la radiología ya conocida desde los trabajos de Brenner y Hall en NEJM en 2007 . El grupo de Davies en el BMJ recomendaba:
-Revise las circunstancia de cada caso y la necesidad real de la prueba
-Analice que aporta ésta realmente, respecto a la información que ya tiene o puede conseguir de forma menos dañina
-Explique a los pacientes los beneficios y riesgos del test
- Acuerde un plan alternativo de intervención con el paciente

5 Escuchar.
Sobre su importancia escribieron Levinson y Pizzo en JAMA, no solo respecto a la satisfacción con la atención recibida, sino en relación con los propios resultados clínicos. La escucha activa requiere que los médicos escuchen a los pacientes contar la historia de sus padecimientos y como les afectan.

6. Tocar.
Martin Winckler ( la Enfermedad de Sachs), se hacía esta pregunta en su blog: ¿por qué los médicos no nos tocan?. No parece que sean actos superfluos. Como  señalaba, los médicos a partir de una queja, recogen signos que permiten dar un sentido a sus síntomas. El grupo de Borrell analizaba en el European Journal of General Practice  la habilidad de médicos de familia para detectar un signo físico (la hepatomegalia) en una paciente estandarizada. Se necesita mucha más investigación de este tipo, pero por desgracia no figura entre las prioridades de las agencias de investigación

7. Cuando oigas cascos piensa en caballos…pero no olvides las cebras
Pocas cosas hay más complejas que diagnosticar bien. O mejor aún manejar adecuadamente la queja de un paciente (que no siempre implica llegar a un diagnóstico)
Segal comentaba en su blog que el diagnóstico diferencial se inicia en el momento en que el paciente entra en la consulta, observando su manera de entrar, su forma de andar,  de saludar El viejo proverbio dice: “Cuando oigas cascos piensa en caballos”. Está bien hacerlo. Pero, por desgracia, a veces el ruido lo producen las cebras.
Y aunque casi siempre los cisnes sean blancos, la forma de demostrarlo es buscar cisnes negros.

8. Practicar el arte de no hacer nada.
Aunque como comentaba Melguizo, más que no hacer nada lo que se necesita es saber esperar (watchful waiting).Pensar, esperar, observar deberían ser las competencias nucleares del aprendizaje de un buen médico ( Palfrey, New England Journal of Medicine).

9. Aprender de los errores
La Dra Stuebe descubrió en NEJM de que existen evidencias de nivel IV, lo que ella llama “Anécdotas adversas”. El nivel I de evidencia debería complementarse con nuestra experiencia previa, fundamentalmente basada en los errores cometidos. Es indispensable generar un entorno que permita recordar, no ignorar, lo que hicimos mal 

10.- Sentir.
Tradeway comentaba en el NEJM que la compasión es una habilidad que debe ser aprendida de la misma forma que el correcto examen clínico: aprender qué tenemos que  hacer con los sentimientos de los pacientes, pero también con nuestros propios sentimientos cuando estamos con ellos. Como confesaba en Lancet Adam Trosterman (uno de los médicos de emergencias  en Nueva York durante el 11/S) ¿Cómo podemos cuidar a los pacientes si olvidamos incluso pensar sobre lo que sentimos?

Para todo esto se necesita tiempo. Atender pocos pacientes en la consulta privada es señal de distinción; en la pública es muestra de ineficiencia.

Diez propuestas desde la mitad oscura

El riesgo de cualquier blog es convertirse en un instrumento más de quejas y lamentaciones. Aquí también nos hemos quejado mucho, pero revisando las diez entradas que cada mes hemos ido depositando aquí (como pequeño cebo para que picaran los peces gordos de los brillantes comentarios recibidos), el lado más oscuro del Gerente partido por la mitad, el que se ocupa del turbio mundo de la política y la gestión, ha encontrado al menos diez propuestas concretas.
1.- No innovar.
Roland y Rosen señalaban en New England a propósito de las reformas de Cameron : "las grandes reformas de los servicios sanitarios causan años de disrupción, y el sistema sanitario inglés sufrirá un proceso de desorganización durante tres o cuatro años,  antes de poder esperar que se produzca algún tipo de beneficio”.
¿Por qué no pedir entonces ,una moratoria de innovaciones en los servicios sanitarios españoles,que costarán inevitablemente mucho dinero y cuya efectividad está por demostrar, al menos hasta que pase la crisis?
2.- Evaluar los "crecepelos sanitarios" y demás innovaciones milagrosas.
Muchas de las grandes esperanzas de cambio organizativo no han demostrado aún su efectividad, al menos respecto a las expectativas generadas por sus impulsores: ya sea el e-Health ( ver  revisión sistemática  de Black en PloS), las historias clínicas electrónicas (Sittig y Singh en los Archives of Internal Medicine) , las estrategias de seguridad ( La evaluación del SPI en el BMJ),  o los modelos de atención a crónicos ( como señaló en su día Starfield  o Iona Heath este año en el BMJ), por poner algunos ejemplos. La importancia del contexto y la cultura de la organización siguen siendo determinantes.
3.- Pedir la documentación a los Evaluadores.
Como hace la llamada benemérita ante los conductores. Proliferan por cada comunidad instituciones y negociados diversos dedicados a evaluar y acreditar centros, servicios y profesionales. Al margen de la inmensa burocracia que generan, aún desconocemos si sus procedimientos han servido para mejorar el desempeño de lo que evalúan.
4.- Identificar los efectos secundarios de los sistemas de incentivos.
O como decía Richards en el BJGP “ conflicto de interés: cuando mi paga está ligada a mi desempeño”. Al margen de la discutible utilidad de los incentivos en tareas complejas con alto componente de interacción humana, no hay que olvidar los efectos adversos que tiene incentivar determinadas cosas y no otras, como señalaba el grupo de Roland  en el BMJ : “las mejoras asociadas a incentivos financieros parecen ser adquiridas a expensas de pequeños efectos en detrimento de aspectos de la atención no incentivados”. Es cada vez más necesario recuperar la necesidad de hacer las cosas bien por el simple hecho de hacerlas
5.- Estimular el "pensamiento negativo".
Como decía Atul Gawande “Si uno está luchando contra un cáncer o un grave problema en el trabajo, la sabiduría dominante es que el pensamiento positivo es la clave. Pero yo creo que la clave, sin embargo  es el pensamiento negativo, buscar y vigilar la posible aparición del fallo”. Un poco más de cautela y crítica ( en palabras de Barbara Ehrenreich) y algo menos de optimismo complaciente.
6.- Exigir wifi en los centros de salud.
A pesar de reclamarlo, sigue sin haber Internet en las consultas de AP. Algo ridículo cuando casi todo el mundo tiene ya un teléfono inteligente que le permite navegar por Internet como y cuando quiera. Wifi en los centros de salud permitirían utilizar los propios dispositivos sin depender de que las instituciones sanitarias decidan algún día dejar de pensar que los médicos emplean Internet para ver porno ( con 50 pacientes esperando)
7.- Incrementar la dosis de clínicos en la gestión y profesionalizar su desempeño.
Sí, ya se que hay que esperar a que pasen 300 años para ser como Francia, pero las pruebas sobre laos mejores resultados si hay clínicos ( Godall en Social Science and Medicine) y profesionales ( el informe del Kings Fund de este año) en la gestión sanitaria se acumulan.
8.- Proteger a los pacientes de la atención especializada y tecnificada
Los datos de Juan Simó siguen poniendo de manifiesto que las declaraciones políticas de cualquier partido sobre la importancia de la Atención primaria siguen siendo papel mojado. Razón de más, para seguir defendiendo las pruebas que estableció la añorada Barbara Starfield de que un sistema con una atención primaria fuerte, no solo es más eficiente sino también más seguro para los pacientes.
9.- Recuperar algunos principios éticos.
No todos. Con algunos ya iríamos mejor. Como analizar y exigir la declaración de conflicto de intereses en cualquier recomendación clínica, admitir que la corrupción no es un problema solo político sino también social del que apenas nadie está exento, o evitar escudarnos en la obediencia ( solo cumplo órdenes) para realizar intervenciones absurdas , como señalaba tan acertadamente Diego Gracia.
10.- No culpar a la víctima. Luchar contra la invención sanitaria
La sostenibilidad del sistema no depende tanto de “viejecitas delincuentes” como diría Juan Irigoyen al asalto de las farmacias como del permanente estímulo de la demanda, fruto de la alianza entre empresas con intereses económicos evidentes, políticos irresponsables que lo prometen todo, médicos sin escrúpulos que inventan enfermedades y tratamientos, y medios de comunicación respetables que exigen recortes mientras venden humo.
Luchar contra la invención de cribados , diagnósticos y tratamientos imaginarios debería ser el primer granito de arena para mantener un sistema público fuera de la avaricia de los mercados

El síndrome de Mr. Chance

En Bienvenido Mr. Chance ( Being There), la memorable película de Hal Ashby, basada en la novela corta de Jerzi Kosinski ( en el que se basó Wilco para hacer su segundo disco del mismo título), Peter Sellers interpreta de forma prodigiosa a Mr. Chance, un humilde jardinero, cuya vida se reduce a atender el jardín de un millonario y ver la televisión en su tiempo libre. Analfabeto y de muy limitada inteligencia (algo en lo que nadie parece reparar), el Señor Chance encierra una extraña capacidad de persuasión, basada en la expresión de tópicos previsibles sacados de la televisión, y que se supone encierran significados ocultos. De tal forma que las peregrinas opiniones de Chance sobre el cultivo de las flores, acaban convirtiéndose en geniales orientaciones económicas. Una serie de casualidades absurdas acaba convirtiendo al jardinero en firme aspirante a la presidencia de los Estados Unidos, de cuyas opiniones podría depender el destino del país.
Los nombramientos de los máximos responsables del Ministerio de Sanidad español parecen estar sometidos al síndrome de Mr. Chance ( lo del nombre tampoco es casual). Este extraño síndrome político(aún no incluido en la DSM, pero es cuestión de tiempo, si se encuentra adecuado tratamiento farmacológico), se caracteriza por la irrefrenable tendencia de todo Presidente de Gobierno a nombrar como Ministro de Sanidad a personas francamente ignorantes del terreno que pisan, pero con grandes habilidades sobre el cuidado de los jardines privados del partido al que pertenecen: Elena Salgado, Trinidad Jimenez, y especialmente la indescriptible Leire Pajín, son significativos ejemplos del síndrome, al que se une ahora Ana Matos, experta jardinera de eso tan feo llamado “aparato” ( en esta caso popular). Y de la misma forma que Mr. Chance, los ministros aquejados de su síndrome, acaban dando opiniones ( y lo que es peor tomando decisiones) igual de peregrinas sobre asuntos de los que apenas saben, ya sea establecer estrategias de vacunación antigripal absurdas o recomendaciones implícitas sobre pulseras Power Balance.
En la Lotería Nacional que supone  cada cambio de gobierno, otro de los número que suele salir siempre sin premio es el llamado de la Ciencia, que va dando tumbos de ministerio en ministerio a ver si alguien lo compra. Ayer escuché a un experto hablar de que acabaría en Industria( ya se sabe que la ciencia que no tiene repercusión industrial, para que diablos puede servir. .Yo en cualquier caso estoy muy tranquilo al respecto ante el comentario en Twitter del propio ministerio de que “ la ciencia importa …y encontrará el camino” ( como Marco, de inminente reposición en nuestras pantallas).
Ya sabemos que lo de la sanidad es algo que no merece conocimientos específicos, puesto que al fin y al cabo se ocupa de cosas de las que todo el mundo sabe (desde el charcutero de Albolote al bajista de Vetusta Morla): eso tan conocido de la salud y los achaques. Pero tocan tiempos un poco más complicados, en los que  en teoría el gobierno parece querer tocar temas tan "sencillos "como la sostenibilidad del sistema sanitario, la posible limitación de la cartera de servicios, el aumento de los copagos, el incremento del peso de lo privado en el sistema o la reducción del salario de los profesionales. Temas para los que quizá sea conveniente disponer de alguna capacidad más allá de los derivadas del cuidados del jardín del partido de turno, habilidades que en cualquier caso nunca desmerecen en un buen curriculum.
Sí, ya se que se me dirá que lo importante es el equipo del que se rodee “ el jardinero”. Pero aún no conozco ningún caso en que para entrenar a un equipo de fútbol se nombre a un entrenador de baloncesto, por bueno que éste sea.
Desde luego eso nunca pasa en el Ministerio de Economía donde aún está por ver que un ministro sea músico o fontanero, por poner dos respetables ejemplos. En este caso se ha nombrado, como corresponde, no solo a un experto en economía como Luis de Guindos ( consejero de Endesa, el banco Mare Nostrum,y la editora del Mundo, además de profesor del Instituto de Empresa), sino que además el hombre fue (aunque moleste un pelín) Presidente Ejecutivo de Lehman Brothers en España y Portugal, cuando éstos desataron la tormenta perfecta. Algo que en cualquier caso ayuda a entender de que va realmente esto .

Engañarse a uno mismo

Decía un amigo mío que el problema de contar mentiras no es tanto el hecho de contarlas, sino la posibilidad de que te las creas.
Dan Ariely, el investigador del MIT ( del que ya hemos hablado otras veces en este blog) publicó este año, con colegas de la Escuela de negocios de Harvard, un articulo muy interesante en PNAS sobre las consecuencias de engañarse a un mismo. Para ello definen el autoengaño como "la valoración positiva de uno mismo a pesar de existir sólidas evidencias en contra". Es sabido que todos tendemos a racionalizar nuestras conductas, especialmente aquellas menos presentables (al fin y al cabo sería inaguantable convivir las 24 horas del día con un tipo del que se tiene muy mal concepto). Pero  aunque las ganancias a corto plazo de ello puedan ser interesantes, a largo  plazo el coste que supone engañarse a uno mismo puede ser demasiado alto. Lo que en definitiva ocurre con cualquier mentira.
La originalidad del planteamiento de Ariely estriba en analizar las repercusiones que tiene el autoengaño sobre las predicciones de futuro. Para ello, Ariely y sus colegas dan a un grupo de los sujetos de estudio la posibilidad de tener un rendimiento mayor del que les correspondería, al permitirles conocer algunas de las respuestas correctas a ciertas preguntas, en un test sobre conocimientos generales. Al comparar los resultados con los que no tienen “chuleta”, el grupo de los que pueden copiar obtiene, como era previsible, mejores resultados. Comprobado lo obvio, evalúan también qué resultado prevé obtener en el futuro cada grupo (el de los que sabían las respuestas correctas y el de los que no las sabían), en otro test semejante de no tener acceso a ayudas de ningún tipo. Y en este caso los que sacaron (con ayuda) mejor resultado en el primer test, sobrevaloran su capacidad en el segundo ejercicio, minusvalorando la influencia que tuvo el haber tenido acceso a las respuestas correctas.
Como la realidad es tozuda, el hecho de creer que los resultados serían mejores no implicó que estos realmente lo fueran, como se demostró en un segundo experimento. Es más, a mayor disposición al autoengaño (medido a través de un test específico), mayor era la sobrevaloración de las propias capacidades.
Alucinación que es además refractaria a los incentivos.E n el tercer experimento, se les ofrecía un incentivo monetario por alcanzar un mayor grado de ajuste a la puntuación real obtenida en la segunda prueba de conocimiento: los tipos que se habían engañado a si mismos en la primera prueba, seguían creyendo que sus buenos resultados eran debidos a sus conocimientos (y no al acceso a información privilegiada), teniendo peores niveles de predicción de la puntuación real obtenida que los que no hicieron trampas. O dicho de otra forma, engañarse a uno mismo, parece tener beneficios en el corto plazo ( mejor resultado en el test inicial) pero no en el largo ( pierden incentivos por su visión deformada de la realidad).
Pero el autoengaño no queda reducido al ámbito privado, sino que en ocasiones acaba siendo público. Son conocidos los casos de sujetos que presumen de hazañas ( sobrevivir en campos de concentración, realizar heroicidades diversas) que nunca ocurrieron. Pero que en cambio ellos llegan a creer que fueron ciertas.
Para rematar la faena, Ariely y su gente realizan un último experimento que trata de analizar el efecto que en todo este proceso tienen el reconocimiento ajeno. Tras realizar el primer experimento (respuestas con o sin chuleta), pero antes de preveer el resultado que obtendrían en el segundo test, dan aleatoriamente a algunos participantes un certificado que reconoce “haber obtenido un resultado por encima de la media”, con su propio nombre y el resultado obtenido. El recibir el reconocimiento aumenta aún más la ilusión  de obtener un resultado aun mejor en pruebas posteriores, percepción que es exclusiva de los que tuvieron acceso a información privilegiada en el primer test. Es decir, el reconocimiento social exacerba aún más el autoengaño, algo a tener en cuenta ante tanto certificado como se emite hoy en día.
El grupo de Ariely concluye que, aunque ante un incidente mas o menos ambiguo rápidamente nos es fácil establecer juicios negativos de los demás, no solo fracasamos a a hora de juzgarnos por conductas poco éticas, sino que incluso utilizamos los resultados que obtenemos de manera fraudulenta para  valorarnos mejor de lo que somos. Una demostración empírica del dicho evangélico sobre nuestra gran capacidad de percibir la paja en el ojo ajeno y no tanto la viga en el propio.
Fotografia. Dan Ariely. Duke U.

Descubierta la velocidad de crucero de la Sra. Muerte

La velocidad al andar es una medida objetiva de la capacidad física en personas de cierta edad, pudiendo predecir la supervivencia a medio plazo en algunos estudios de cohortes.  Studenski y sus colegas publicaron de hecho un metanálisis este año en JAMA, en el que aquellos pacientes situados en el cuartil más bajo en velocidad de paseo tenían una mortalidad tres veces mayor. De hecho parece que la relación entre ir despacio a cierta edad, y la  mortalidad parece consistente, independientemente del grupo étnico, teniendo además una relación dosis-respuesta. Pero sigue sin estar claro cual es la relación biológica más plausible para explicar tal fenómeno.
Para aclarar el enigma, un grupo de brillantes investigadores australianos han publicado en el BMJ un estudio prospectivo poblacional entre 1705 hombres australianos mayores de 70 años participantes en el CHAMP( Concord Health and Ageing in Men Project). Evalúan si la relación entre caminar lentamente y la mortalidad es resultado de un aumento en la probabilidad de ser atrapado por Ms Grim Reaper (la Señora Muerte), sobradamente conocida por su siniestra capucha y peligrosa guadaña. El grupo de Fiona ( no confundir con otra Fiona famosa) Stanaway y colaboradores parte de la hipótesis de que es posible determinar la velocidad media de Ms Reaper , lo que sería de importancia capital en el mundo de la salud pública, preocupada hasta la fecha en investigar menudencias.
Sus conclusiones son relevantes: la velocidad de paseo preferida por la muerte es 0.82 metros por segundo (unos 3 kilómetros por hora), eso sí siempre en condiciones de trabajo ( una de las limitaciones del estudio,según sus autores, es que no fue posible discernir si la velocidad en situaciones de ocio es distinta). Como ninguno de los sujetos de estudio  que anduvieron a más de 1.36 metros por segundo fallecieron, parece evidente que la velocidad máxima que puede alcanzar la Señora Muerte es ésta. Por lo tanto aquellos que quieran escapar a su influjo, ya saben que deberían correr por encima de esta mágica velocidad
Por supuesto el estudio tiene sus limitaciones como ya se ha comentado. Entre ellas,  el efecto que pueden tener amuletos y objetos mágicos diversos, e incluso la posible protección de algunas cancioncillas ( ver la web del BMJ al respecto).
Tampoco se ha investigado adecuadamente si Ms . Reaper (Sra. Muerte) es hincha habitual del Manchester United, o más bien del City. Lo saco a colación por otro papel publicado en el mismo número del BMJ en que se demuestra que el Manchester United induce crisis adisonianas, especialmente en esta su temporada más aciaga. Si ello es debido a la influencia perniciosa de Ms Reaper o no, deberá ser materia de futuros estudios.
Como habrán podido comprobar , el número de Navidad del British Medical Journal ya llega. Seguiremos informando