" El Delincuente"

“Veo bastante forzada la existencia de delitos en la privatización de la sanidad. El Derecho Penal está para otra cosa”.
José Javier Polo Rodríguez. Fiscal Jefe Provincial de Madrid

“El delincuente” es un hombre de mediana edad y tiene una hija de 18 años. Un día, ante sus insistentes peticiones para que le enseñe los fundamentos de la conducción antes de pasar por la autoescuela, decide enseñarle en el coche de la familia los rudimentos de la tarea ( colocar bien los espejos, aprender el juego de las marchas, identificar donde está el embrague). Se acercan a las afueras de su barrio, a una de esas zonas de urbanización fantasma, donde la crisis sólo dejó como residuo los trazados de las calles. Cuando acaba de colocarse ella en el asiento del conductor, y él le está explicando que el embrague se pisa con el pie izquierdo, aparece un coche de la eficiente policía local, que inmediatamente exige la documentación del coche y el carné de conducir. El padre intenta explicar la situación. El agente no atiende a razones y con ese tono entre displicente y chulesco que tan a menudo emplean, le pregunta si han cerrado al tráfico las calles, además de si posee la autorización como profesor de autoescuela. Ante la falta de respuesta convincente, padre e hija son conducidos a la comisaría de policía. Se les acusa de cometer un delito contra la seguridad vial. En el  juicio rápido celebrado al día siguiente, el juez le  fija una multa sustanciosa como cooperador necesario en un delito, que quedará desde entonces debidamente registrado en su hoja de antecedentes penales.
Interpretando las declaraciones de el Fiscal Jefe Provincial de Madrid, este debe ser el tipo de cosas para las que “sí está” el Derecho Penal. A la que deben dedicar sus esfuerzos los esforzados agentes de los cuerpos y fuerzas de seguridad del estado.  No digo que esté bien acercarse  a una zona apartada, sin peatones ni vehículos a la vista, para enseñar los fundamentos de la conducción a un hijo (aunque tal horrible conducta haya sido practicada por varias generaciones de españoles desde que se generalizó el uso del coche). Pero quizá no estaría mal tener en cuenta algo llamado proporcionalidad.
Considerar en cambio que el Derecho Penal no está para delitos como prevaricación, cohecho y malversación,  no deja de ser sorprendente. A no ser que  no se quiera investigar por otro tipo de razones.
La desestimación del recurso del ex Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid Juan José Güemes, y el consiguiente mantenimiento de la imputación del mismo y su antecesor ,Manuel Lamela, de los delitos de cohecho y prevaricación tras la querella interpuesta por la asociación Afem que representa a una amplia proporción de los médicos madrileños, es una situación impropia de un país decente, y da una idea del nivel de soberbia, desvergüenza y clientelismo que ha llegado a desarrollar a lo largo de los años el gobierno de la comunidad de Madrid. El fiscal del caso, dependiente del Fiscal Jefe Provincial, se adhirió también a los recursos, ahora desestimados,  de Güemes y el resto de imputados (entre los que se incluye la actual Viceconsejera de sanidad y el Director General de Hospitales ) , dando muestras de una imparcialidad impecable. Podemos confiar sin ningún género de dudas que la fiscalía velará por los intereses de los madrileños.
El hecho de que personas con alto nivel de  responsabilidad en algunas de las empresas adjudicatarias acaben de altos cargos de la Consejería de Sanidad, que el propio Consejero de Sanidad acabe en una de las empresas adjudicatarias de los concursos que él convocó al abandonar su cargo, o que directivos de alguno de los centros públicos sean a la vez miembros de los centros privados a los que se derivan pacientes desde los centros públicos, se consideran razones “forzadas” como para aplicar el Derecho Penal. De la misma forma que la Fiscalía de Madrid ha pedido el sobreseimiento provisional de la causa abierta contra el borrado de los discos duros de los ordenadores del ex tesorero del Partido Popular  Luis Bárcenas, al entender que no existe ningún delito de datos informáticos al no existir la llamada “ ajeneidad de la cosa”, esperamos con interés la argumentación para evitar que ciudadanos tan distinguidos como los imputados en la causa de la privatización sanitaria madrileña  sean considerados “delincuentes”. El término queda para los padres que enseñan a conducir a sus hijos en polígonos desiertos. 
(Fotografía: toma de posesión del Sr Polo, publicado en el diario la Quincena.es)

El principio del fin de la Investigación independiente

La aparición constante de nuevas “necesidades de salud” alarga las listas de espera, dispara los costes y finalmente bloquea el sistema sanitario. Existe un punto más allá del cual desaparece el equilibrio entre la autonomía personal y el paternalismo médico. Entonces la sociedad se desliza hacia un estado “institutriz” y después hacia el “tecno-fascismo”, un infierno planificado en el que la supervivencia es obligatoria 
La muerte de la medicina con rostro humano. Petr Skrabanek 1994

 No es ninguna novedad que la situación de la investigación en España es catastrófica. Mientras el próximo año la partida de la llamada “investigación militar” aumentará cerca de un 40%, la considerada “civil” apenas supondrá un aumento del 1,3%. De los efectos de esa continua merma en los fondos para la investigación y de las prioridades que se establecen en ella ya hablamos hace unos días a partir del caso de Andalucía. Pero como este país está lleno de gente ocurrente, expertos gallegos parecen haber encontrado la solución a la ausencia de presupuestos para docencia, investigación e innovación. Y esta no es otra que recurrir, una vez más, a la empresa privada. Como decía el Consejero charcutero hace unos días , al fin y al cabo ya se sabe que lo público nunca podrá ser eficiente, porque en el fondo pesan mucho los vagos y maleantes que lo pueblan, mientras que las privadas están llenas de gente eficiente dispuesta a quedarse a trabajar hasta las 12 de la noche. 

Sus correligionarios gallegos han decidido reducir el gasto público en investigación al mínimo posible , y financiar las actividades en I+D+ i de la nueva Axencia de Docencia, Formación, Investigación, Innovación e Avaliación de Tecnoloxías e Servizos Sanitarios fundamentalmente a través del patrocinio de la industria tecnológica sanitaria. Es decir serán las empresas farmacéuticas , informáticas o de tecnología diagnóstica las que financien la investigación en Galicia, y en definitiva las que orienten las prioridades en materia de formación e investigación. Si alguien no lo remedia veremos en unos años a los residuos de la investigación y la docencia española vistiendo vistosas camisetas con el nombre del patrocinador inserto en la pechera. Soo falta Bwin.Los conflictos de interés se dejan para debates de salón en días de lluvia. Precisamente esta semana Iona Heath publicaba en el BMJ un análisis , sobre lo que está significando en el mundo el sobrediagnóstico, a partir de su conferencia en Darmouth, que comienza así: “ sostenida por redes de imperativos financieros y conflictos de interés , el sobrediagnóstico y sobretratamiento se han convertido en algo alarmantemente generalizado dentro de la medicina contemporánea, profundamente enraizado en el interior de los sistemas sanitarios. Han permeado y contaminado las industrias tecnológicas farmacéuticas y médicas, la investigación médica, los organismos reguladores, la práctica clínica, los sistemas de pago, las guías de práctica y el conjunto de los sistemas sanitarios. Y ello es la causa de una cantidad asombrosa de despilfarro y daño”. 

El patrocinio directo de la industria de los centros de investigación y docencia supone poner al lobo de pastor. La epidemia creciente ( que señala Heath ) de “enfermedades sin síntomas, definidas solo por criterios analíticos aberrantes” , es difícil que sea combatida si son las propias empresas interesadas en inventar enfermedades , nuevas vacunas y sobrediagnósticos las que determinan con su dinero que se investiga y que no. El problema no solo es del daño generado innecesariamente a las personas falsamente etiquetadas de enfermas. Como señala Heath también depende del infratratamiento de verdaderas enfermedades pero poco rentables, consecuencia de ampliar el campo de los diagnósticos. Un incremento semejante de los costes inevitablemente socava los principios de un sistema sanitario basado en la solidaridad entre clases y generaciones, además de ocultar las verdaderas causas sociales de la enfermedad. Skrabanek ya lo anticipó hace ya 20 años: “la extensión de la atención a la salud a los sanos es un asunto relativamente simple. Se debe persuadir a los sanos de que sentirse sano no es lo mismo que estar sano. Una vez que uno está sano,, pero asustado, los consumidores de la salud comienzan a hacer largas colas a las puertas del sistema demandando su derecho a entrar. Entonces los productores pueden decir, con algo de razón , que ellos están haciendo todo lo posible para atender la demanda, pero que debido a la escasez de lo demandado ( la salud, en este caso) habrá que aumentar el precio Paradójicamente esta espiral de costes en la atención médica está parcialmente justificada por la necesidad de ahorrar dinero previniendo las enfermedades, y es en ese campo donde la industria está tratando de repartir salud para todos, lo necesiten o no” 

(Fotografía: modelo propuesto de indumentaria para los trabajadores de los centros de investigación españoles.)

Los últimos pasos del Hombre Muerto

I've got my story Mister
Ain't no need for you to listen
It's just a dead man talkin'
Once I had a job I had a girl
Between our dreams and actions lies this world
Dead Man walking. Bruce Springsteen.

En el departamento de Medicina de Louisville en Kentucky, Michael Stillman y Monalisa Tailor atendieron al Hombre muerto en la clínica para personas indigentes en el pasado mes de marzo. Durante años él y su mujer habían estado trabajando en múltiples ocupaciones a tiempo completo, pero nunca habían conseguido pertenecer al afortunado grupo de los “asegurados”. Aquella semana el Hombre muerto no pudo aguantar más y acudió al médico por su dolor abdominal. Las pruebas diagnósticas ( incluido un TAC abdominal) se llevaron sus ahorros de toda una vida ( exactamente 10.000 dólares), pero le trajeron el diagnóstico que andaba buscando: cáncer de colon metastático. Un año antes el Hombre muerto había visitado a un médico de atención primaria quien, previo pago de 200 dólares, le había aconsejado la necesidad de asegurarse si quería ser adecuadamente evaluado. Sin embargo, el Hombre muerto no cumplía los criterios de Medicaid ( la beneficiencia para los muy pobres, modelo ideal para algunos de los políticos que nos gobiernan), por lo que no tuvo más opción que paliar su estreñimiento con enemas hasta que fue ya incapaz de defecar. Mientras su mujer sollozaba en la consulta, Stillman y Tailor escuchaban el relato de los meses de pérdida de peso, de dolores inaguantables, de s sospecha evidente de que lo que tenía era un cáncer: “Si lo hubiéramos encontrado antes podría haber sido diferente. Ahora soy simplemente un tipo en el corredor de la muerte”.
La historia del Hombre Muerto es narrada por Stillman y Tailor en el New England  con estremecedora claridad. Como en el caso del dilema del Dr. Schiff ellos también tienen a veces que “prestar” a los pacientes los 4 dólares del copago mínimo para conseguir un fármaco. En su clínica atienden cada día pacientes sin seguro que no pueden permitirse un ecocardiograma, una determinación básica de laboratorio, una cirugía. Según el trabajo de Wilper et al en el American Journal of Public Health cada año mueren en Estados Unidos 45.000 personas por no tener seguro médico. Existen pruebas evidentes de que la mortalidad por enfermedad vascular o cáncer es mucho mayor en los pacientes sin seguro médico. Pero este tipo de evidencias son de las que no interesan a los políticos de ciénaga.
Los médicos de la universidad de Louisville se preguntan como el pequeño Billy Kwan de El año que vivimos peligrosamente, ¿Qué podemos hacer?
Y sugieren tres acciones: la primera, por encima de todo lo demás, cumplir el deber profesional de ayudar. El hecho de que el problema del aseguramiento sea un problema político no puede ser óbice para no cumplir el deber hipocrático que nos obliga a  tratar al enfermo de acuerdo a nuestra habilidad y juicio, protegiéndoles de la injusticia y el daño. El segundo es servir de amplificadores del verdadero combate que se está librando en el sistema sanitario americano, y por ende, en la mayor parte de los sistema sanitarios: la ofensiva de ciertos grupos de interés por privar a sectores amplios de la población del derecho a la asistencia sanitaria, fielmente seguida por el partido del gobierno. Deshacer y desmontar las medias verdades y descaradas mentiras de éste debería ser otro compromiso ineludible. Y por último , presionar a todas las organizaciones profesionales para abandonar el silencio cómplice de tantos años y exigir claramente la necesidad de que todas las personas, por el hecho de serlo, tengan acceso a una asistencia sanitaria digna. Incluidos aquellos cerca de 800.000 seres humanos que fueron privados de tarjeta sanitaria según fuentes del propio gobierno. Eso es lo que hace falta (y no acuerdos espurios), para evitar que nuestro sistema sanitario sea un sistema de Hombres muertos.

1,3%

Top Chef es uno de tantos reality shows americanos , basados en la cocina, que acaban aterrizando en la  programación televisiva española. En este caso, los candidatos son cocineros profesionales (no se admiten “aficionados”) que deben someter sus capacidades al veredicto de un jurado dirigido por un chef sin estrella Michelín ( pero muy mediático). Se espera que los participantes no solo sean buenos cocineros, sino que sobre todo sean capaces de “sorprender” con sus propuestas. Tanta presión por la sorpresa en ocasiones lleva al más absoluto desatino, como cuando tres de los cocineros fueron incapaces de preparar una simple tortilla de patatas, al querer convertirla en algo realmente asombroso ( desde unos blinis a unos raviolis de tortilla).
Uno imagina en ocasiones a los evaluadores de los proyectos  de investigación de este país con una similar obsesión por la búsqueda de la sorpresa a toda costa, donde además de la solvencia metodológica se busca ese plus que significa estar en la vanguardia de grupos punteros en los límites de la realidad.
Acaba de publicarse la “ Propuesta provisional de resolución de proyectos seleccionados y no seleccionados para financiar  de la convocatoria de I+D+i Biomédica y en Ciencias de la Salud en Andalucía 2013 de la Consejería de Igualdad, Salud y Bienestar Social” (sic).
Algunos de los proyectos seleccionados cumplen sin duda ese plus vanguardista tan demandado: “Determinación de Una Huella Molecular de Splicing Predictiva en el Desarrollo de Cáncer de Próstata y Su Aplicación en el Diagnóstico y Tratamiento”, “Caracterización Preclínica de Alternativas para la Detección y Tratamiento de Cáncer de Próstata Basados en Nanopartículas Superparamagnéticas de Óxido de Hierro Funcionalizadas Con Péptido Intestinal Vasoactivo (Vip) y Doxorrubicina” ,o  sin duda  “Cloudrehab: Sistema para la Rehabilitación Interdisciplinar de Pacientes Mediante Plataforma Móvil Basada en Tecnología Nube”.
De los más de 650 proyectos evaluados, solo 76 han sido seleccionados (cerca de un 13%). Asumidos los recortes como inevitables, resulta interesante saber donde se producen éstos.   Por distribución geográfica, el 92% de las subvenciones se  reparten en cuatro de las ocho provincias de Andalucía: Sevilla ( 35%), Málaga (25%), Granada (18%) y Córdoba (14%). En las otras cuatro ( Cádiz, Huelva, Jaén y Almería) solo se seleccionaron uno por provincia.
El análisis por tipo de centro y contenido es aún más esclarecedor: el 54% de los 76 proyectos seleccionados procede de centros hospitalarios (nada menos que el 12% del total en un solo hospital, el Virgen del Rocío de Sevilla); un 24% en centros académicos universitarios, y un  22% en centros de investigación básica o clínica resultado de alianzas entre hospitales y universidad. Solamente el 1,3% proceden del ámbito de la atención primaria. Es decir, uno entre 76 proyectos seleccionados, uno de 55 proyectos de atención primaria presentados, uno de más de 650 proyectos evaluados.
No es sorprendente el dato. La trayectoria de la investigación en atención primaria fue cortada de raíz a poco de comenzar, en los años 90, cuando se consideró que no podían existir unidades de investigación en atención primaria, y que de existir deberían estar incorporadas en unidades hospitalarias. Los de primaria entendimos con resignación que ese era nuestro sitio. La atención primaria hace tiempo que dejó de ser una prioridad en las convocatorias. Entre las razones de que solo un proyecto de atención primaria sea financiado en esta convocatoria se encuentra precisamente el que no es una línea estratégica. Se penaliza que los proyectos de atención primaria no suelen pertenecer al prestigioso mundo de las terapias avanzadas, no generan registros de la propiedad intelectual o industrial , no tengan previsto realizar actividades con empresas ni sean estudios de intervención ( ¿el único tipo de investigación posible?), no tengan equidistribución geográfica o perspectiva de género . Si además el grupo no es considerado emergente  sus posibilidades se reducen aún más. Eso sí, la publicación en revistas con factor de impacto suele ser criterio de evaluación en la carrera profesional, aunque se ejerza en una remota pedanía rural.
Es cierto que no es necesario recibir fondos de financiación de ninguna administración sanitaria para realizar investigación de calidad en Atención Primaria. Lo lleva demostrando durante décadas Juan Gervas, de largo el investigador español  más prolijo en revistas científicas con mayor factor de impacto  en el campo de atención primaria si uno busca en Pubmed. Pocas de sus publicaciones son resultados de proyectos financiados por una agencia española.
No pasa nada por no financiar investigación en atención primaria. Como en los concursos gastronómicos es lógico que se busquen experiencias más modernas y excitantes. La atención primaria, para muchos , resulta tan aburrida, como una simple tortilla de patatas, con su aceite , sus huevos y sus patatas ( cebolleta según gustos). Son más estimulantes las “rosas de falsos pétalos comestibles”, como figura en el menú degustación de Quique Dacosta. Pero por favor, no vuelvan a decir que la atención primaria es una prioridad. Porque un 1,3%, un proyecto entre 76 seleccionados demuestra que no lo fue,ni lo es ni lo será.

Conflicto de interés: el autor formaba parte de un grupo de investigación coordinado por Jose Francisco Garcia Gutierrez que no fue seleccionado en esta convocatoria.

(Fotografía: tortilla de patatas deconstruida, ideada por Ferrán Adriá)

El secreto de Peabody

“For the secret of the care of the patient is caring the patient”
Francis W. Peabody.

Puede que el dilema del Dr. Schiff , del que hablábamos en el último post, se considere algo lejano, propio de un sistema sanitario muy diferente al nuestro, caracterizado por la existencia de unas desigualdades sociales impropias de un país civilizado.
Pero, por desgracia, nos acercamos al gigante americano a pasos agigantados. Según informaba  El País hace dos días, Andalucía es hoy la comunidad autónoma más pobre: cerca de tres millones y medio de personas, un 40% de la población andaluza, vive en el umbral de la miseria. Uno de cada cuatro pobres en España vive en Andalucía, que ha pasado del quinto al primer puesto de este triste ranking, según el último informe de la Red Andaluza contra la Pobreza y la Exclusión Social. Su presidente, Manuel Sánchez, alerta de que “estamos encaminados  hacia una quiebra social”. 600.000 andaluces viven ya, según Sánchez, sin ningún tipo de cobertura social.
No parece que el próximo año la situación mejore en modo alguno, cuando el recorte en las partidas sociales se intensifique aún más.
Los comentarios publicados en relación con el dilema de Schiff reflejan que, como dice el Dr. Melguizo, nos encontramos ante un conflicto ético de primera magnitud, de los que no se solucionan solamente con un brillante debate teórico. Señala Melguizo:
“ En el día de hoy me he encontrado frente a tres situaciones. Al salir del Centro de Salud compruebo que una paciente muy conocida por mí esta rebuscando en los contenedores de basura (contenedores de un barrio no precisamente boyante). A primera hora un señor de aproximadamente mi edad reconoce que desde hace 4 años no tiene ningún tipo de ingreso económico o ayuda y que en la actualidad pasa hambre. Al final de la mañana un joven padre de familia me pide que le recete a nombre de su madre un fármaco para el TDAH ( Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad), porque le resulta imposible obtener 40 euros, lleva 2 meses sin poder retirarlo de la farmacia.
¿Que sentido tiene el resto de "actividad asistencial"?. ¿Hay que ponerse los límites de lo biomédico para sobrevivir?. ¿Hay que reconvertirse ideológicamente para convencerse de que en realidad cada uno tiene lo que merece?. ¿Hay que dejarse llevar por el victimismo y el egocentrismo y calmarnos recordando lo mucho que q nos han bajado el sueldo y la cantidad de horas que trabajamos?. ¿Hay que seguir justificando el derroche en farmacia y tecnología médica (la verdadera grasa del sistema) para no tener que mirar mas allá del agujerito de realidad que se ve etiquetando diagnósticos por el CIE 10?.”
Otra compañera escribe también : “El paciente es una persona completa como tal y sus cuidados no pueden restringirse a veces a la pura medicalización de su enfermedad. Y lo que es más, nosotros no solo somos profesionales, ni máquinas, sino que también somos personas, como ellos, las 24 horas del día. Invitar a café a quien no puede permitírselo después de una analítica, ayudar a costearse el dentista a quien se ve discriminado socialmente por las secuelas de una infección por VIH, hacer de intermediarios para que puedan optar a recibir algún suplemento nutricional cuando les ves que adelgazan y te confiesan los motivos, a veces simplemente escucharles más allá de los 10 minutos de cada consulta cuando les sabes solos... ¿De verdad son conductas punibles o es lo más básico e irrenunciable de nuestra condición humana? Quizás la frontera que no deberíamos permitirnos pasar nunca sea la de la indiferencia. ¿Cómo nos gustaría que nos trataran en su situación?, ¿cómo nos gustaría que trataran a nuestro padre, nuestro amigo, nuestro hijo...?”
El problema va más allá de tener en cuenta la ley de cuidados inversos que Julian Tudor Hart formuló en 1971 : el  reto no es ya priorizar la atención sobre aquellos que más lo necesitan y menos la demandan. Tiene que ver con dar a la pobreza la importancia que tiene, con la consiguiente  imposibilidad de acceder a la atención sanitaria de una parte cada vez más numerosa de la población.
Es cierto que el  reto ético es de primera magnitud. Porque una alternativa es continuar mirando para otro lado, etiquetando diagnósticos, como dice Melguizo, o rellenando una vez más los interminables cuestionarios para renovar la acreditación de cada centro, volviendo con la sensación del deber cumplido.. La otra es  empezar a hablar de un problema invisible, pero que sin duda alguna debería sustituir a tantas prioridades absurdas, si realmente queremos atender a nuestras obligaciones como médicos. Porque el secreto de la atención a los pacientes, como decía Peabody, no es otro que preocuparse por ellos.

 (Agradezco especialmente al Dr. Ramiro López la cita del Dr Peabody)