El fin del mundo

En la ventana de una modesta casa de Punta Arenas, casi en el extremo meridional de Chile, el punto más al sur con acceso aéreo si excluimos la Antártida, un cartel hecho a mano reivindica a su manera la necesidad de contar con un especialista especialmente relevante: el oncólogo. A principios de año el único oncólogo que trabajaba en el Hospital de Magallanes renunció, posiblemente en busca de un mejor salario y condiciones de vida menos dura que las que se ofrecen en la Patagonia austral. Los especialistas tienden a concentrarse en las grandes ciudades, en el caso de Chile en Santiago especialmente , donde reside más de la mitad de la población chilena. Los habitantes de Punta Arenas han de conformarse con desplazarse en avión a más de 2000 kilómetros; buscar en Valdivia o en el propios Santiago la atención médica que no es posible prestar allá , no por decisión administrativa, sino por falta de médicos dispuestos a trabajar en el fin del mundo. El problema se reproduce en otras localizaciones remotas, no solo de Chile, sino de toda Iberoamérica.

Hace también unos meses, la Presidenta de la Sociedad Castellano Leonesa de Medicina Familiar y Comunitaria declaraba que mantener un consultorio en un pueblo de 50 habitantes no es eficiente: “Desde nuestro punto de vista no da calidad que un pueblo de 50 habitantes tenga un consultorio médico, con un profesional que acude de vez en cuando con un fonendo y un bolígrafo. Eso no es calidad de la atención. Ayudar a esas personas a desplazarse fácilmente al centro de salud, donde hay un equipo humano con medios y muchos más recursos diagnósticos y terapéuticos mejoraría mucho la atención”.

Posiblemente sea cierto. Desde un punto de vista economicista sin duda es poco eficiente que un médico se desplace a un pueblo de 50 habitantes para atender a sus vecinos; posiblemente tampoco lo sea si en vez de 50 son 100, o tal vez 1000.

17 provincias españolas sufren problemas demográficos importantes. La llamada Serranía Celtibérica, el territorio formado por las provincias de Soria, Burgos, Teruel. Cuenca y Guadalajara con parte de los territorios de Zaragoza y la Rioja, presenta una densidad de población de menos de 8 habitantes por kilómetro cuadrado, lo que le hace acreedor al título de Laponia del Sur. Por debajo de esa cifra, según la Unión Europea, una zona tiene un problema de despoblación urgente. Más pronto que tarde, quedará desierta, convertida en objeto de especulación de agencias voraces.

Algunos piensan que entre el skype y el helicóptero se podrá prestar la atención a los que se empeñan en vivir en zonas rurales. Paradójicamente una empresa piensa que la solución está justo en lo contrario de lo que plantea la Presidenta de Socalemfyc: acercar los servicios, desde la alimentación a los electrodomésticos pasando por la peluquería, a los pueblos más lejanos.

Privar a éstos de educación y sanidad es condenarles, tarde o temprano a la muerte. Es posible que ese sea el signo del futuro, concentrarnos todos en grandes centros urbanos dotados con todos los servicios a la vuelta de la esquina, y reservar el medio rural para escapadas de fin de semana y visitas de los niños urbanos a la granja escuela para conocer la vida del pasado.

No es un problema anecdótico. Por supuesto es preciso reconocer las legítimas reivindicaciones y expectativas de los profesionales sanitarios. pero eso no es contradictorio con mantee un servicio digno y cercano para cualquier habitante. 

La Escuela de Medicina y Salud Pública de la Universidad de Madison en Wisconsin ofrece ya programas de gradoen medicina rural ( Wisconsin Academy for Rural medicine o WARM) , con los mismos requisitos y nivel de exigencia que el grado normal de medicina, pero dirigido a aquellos estudiantes que están dispuestos a trabajar a lo largo de su vida en el medio rural.

Porque esa es una necesidad evidente de la atención primaria de todo el mundo. Y probablemente es allí , en esos entornos tan poco atractivos, donde es posible realizar una medicina de familia más necesaria, valiosa y reconocida.

El brillante modelo universitario español

Cuando yo estudiaba Medicina mis amigos que hacían lo propio en los grados de Ingeniería contaban situaciones mucho más propias de un cuartel alemán durante la Segunda Guerra Mundial, que  de un centro que se daba en llamar universitario: asignaturas en que apenas aprobaban diez alumnos  de un total de 600, convocatorias que se iban consumiendo como un cigarrillo en manos ansiosas, abandonos de los estudios que se ansiaron realizar durante tiempo ante la propia incapacidad de superar los escollos. Pensé que era cuestión de la época: al fin y al cabo no hacía mucho que España había terminado de sufrir su dictadura y supuse que respondía a la cultura autoritaria que tenía incrustada la sociedad española en sus entrañas.

Hoy el diario El Pais, informa de la situación existente en la asignatura de Resistencia de Materiales y Elasticidad de la escuela de Ingeniería Aeronáutica de la Universidad Politécnica de Madrid. Solamente aprobaron la asignatura el 0,8% de los alumnos en el segundo parcial de julio: cayeron en combate 515 de 519; sobrevivieron cuatro.

No es en modo alguno un caso excepcional; afecta a múltiples departamentos y universidades de todo el país. Hace unos días un estudiante me comentaba su experiencia en una de las asignaturas de la Escuela Técnica Superior de Minas y Energía también de la Universidad Politécnica de Madrid: sorprendido ante la nota tan baja (0,8) que había obtenido en un examen del que no se sentía descontento;  acudió a revisión de su examen en el departamento correspondiente: le recibió un “prestigioso” catedrático que le increpó diciéndole que “a cuanto de qué le hacía perder su tiempo”; de manera sumisa y humilde el estudiante le respondió que no discutía en modo alguno la nota , pero sí le gustaría saber que había hecho mal para corregirlo en el futuro. De forma displicente y a regañadientes el prestigioso catedrático accedió a revisar el examen; con sorpresa comprobó que ni siquiera lo había corregido; lejos de pedir disculpas y corregir el error volvió a increpar al alumno: "¿y que quieres? ¿qué te lo corrija ahora?" Ante el silencio , se lo pensó un rato , echó un vistazo general al papel y dijo: "ya está, tienes un 4, vete".

Como se señala en el artículo de El Pais , una nota de 4 es todo un mérito en buena parte de estas carreras exigentes; permite optar a hacer media con otro parcial y quizá aprobar. En otra asignatura diferente de la misma carrera, hubo de bajarse el nivel a 2 para poder conseguir que algún estudiante alcanzase el aprobado.

El problema no es solo la dificultad que supone superar las asignaturas; es además la humillación a la que se somete a los alumnos. Como me cuenta un estudiante de Ingeniería Electrónica de Granada, una persona con muy altas cualificaciones durante toda su vida estudiantil, el “experto “ de turno le indicó que buscara otras  titulaciones más acordes con su “precaria inteligencia”. Si se hablara con este tipo de grandes motivadores del aprendizaje posiblemente dirían que solo pretenden espolear a los alumnos. Su modelo de enseñanza es el propio de las escuelas de adiestramiento de marines que aparecen en películas como Oficial y Caballero, donde se denigra al aspirante hasta destruir su autoestima, con la expectativa de que al final salga, no solo reforzado, sino además agradecido y convencido de la utilidad de semejante maltrato.

Una tasa de aprobados del 0,8% implicaría en cualquier centro universitario serio una revisión en profundidad del enfoque de enseñanza y aprendizaje en ese departamento. Supone antes que nada un fracaso de proporciones gigantescas de ese profesor, incapaz de transmitir la esencia de su área de conocimiento a las personas que aspiran a adquirirla. Aquí, en cambio, se toma como ejemplo de excelencia. Incluso el periodista de El Pais pone como justificación que allí estudió el astronauta Pedro Duque.

La razón del fracaso para la Universidad ( que el periódico acaba por aceptar de manera implícita) obviamente está en los estudiantes: “Puede ser que los alumnos no han entendido lo que se les iba a pedir o no lo han trabajado”. Indiscutible argumento en estudiante que tienen que alcanzar notas de 11 , 12 o 13 sobre 14 para poder acceder; gente que dedica todo su tiempo vigil a superar semejantes pruebas.Y por supuesto la causa última no es otra que la inmadurez escandalosa de estos jóvenes ( les faltó decir solo preocupados de beber y divertirse).

Lo más asombroso y deprimente es que esta situación siga exactamente igual desde hace 30 años. Ese es el modelo universitario que tenemos. Y por eso no hay ninguna  universidad española en cualquier ránking de las 100 mejores del mundo.

Buena parte del éxito del sistema sanitario español  durante estos últimos 30 años (hasta que empezaron a torpedearlo) reside en la decisión de hurtar de la universidad la especialización en las diferentes profesiones de la salud.  Porque desde dentro parece imposible. Al fina y al cabo sigue siendo el último reducto de “la autoridad” mal entendida de este país

La torre de marfil

“¡Qué extraño es todo hoy! ¡Y ayer sucedía todo como siempre! ¿Habré cambiado durante la noche? ¿Pero si no soy la misma, el asunto siguiente es ¿quién soy? ¡Ay, ese es el gran misterio!”

Alicia en el país de las Maravillas. Lewis Carroll

Hace unos días, en los cursos de verano de El Escorial, secelebró un magno evento, “El encuentro anual de Educación Médica. La Enseñanza de la Medicina en el entorno clínico” auspiciado por la llamada Cátedra de Educación Médica Fundación Lilly-UCM”. Pocas uniones tan venturosas para mantener un cierto estado de cosas que la que componen la industria farmacéutica con el rancio modelo de enseñanza de la universidad española. Dicen que se habló de los principales aspectos de la educación médica en nuestro país, tales como la regulación de las estructuras sanitarias ( de gran interés para el estudiante) o las mejoras necesarias en los planes de estudio. Planes que siguen siendo prácticamente iguales que los que hube de sufrir hace más de 30 años.

Tal es así que concluyeron con una aseveración sorprendente por lo inusual: “ el hospital es el gran aula donde se desarrolla de forma prioritaria la enseñanza de la medicina”. Los argumentos para sustentarla son contundentes: “(ello es así) porque es en el hospital donde convergen las tres facetas de la gestión del conocimiento médico: la asistencia, la investigación y la docencia”. O porque ( según señalaba el consejero honorífico de la Fundación Lilly) “ es allí donde se encuentran los pacientes y los maestros, que son los profesionales en activo.”

Instalados en sus torres de marfil catedrático esta noble gente continua ignorando que hace tiempo que  la confluencia de la asistencia, la investigación y la docencia dejó de ser privativa del ámbito hospitalario. Por no hablar de que el concepto moderno de hospital está en crisis, que el modelo “castillo medieval” alrededor del cual organizan su vida el pueblo llano solo es propio de universidades como la española, y que los límites entre lo cerrado y lo abierto, lo hospitalario y ambulatorio, la Atención primaria y la hospitalaria es cada vez más difusa y porosa.

Esta noble gente sigue ignorando  que más encuentros entre pacientes y profesionales que en Atención Primaria no se producen en ninguna otra parte, y que los maestros reales, los que de verdad enseñan  e influyen en sus iguales pueden encontrarse hoy, para su desgracia, en cualquier parte: en el humilde blog de un residente, en el canal de You Tube de un estudiante, en afortunadamente mil y un trabajo de autores universitarios que ( ellos sí) viven en el siglo XXI y no en el Medievo.

Uno de ellos es Fitzhugh Mullan que desde su departamento de la Escuela de Medicina de George Washington University lleva tiempo investigando y reflexionando sobre cómo debería ser una enseñanza de la medicina mucho más acorde con las necesidades de atención que tienen hoy los pacientes. Uno de los mayores desafíos a los que se enfrenta el sistema sanitario americano es, precisamente, la dificultad de formar y fidelizar a médicos para trabajar en Atención primaria. En un país donde estudiar medicina supone una inversión importante, y donde la necesidad de amortizar la deuda generada se convierte en una prioridad, no es de extrañar que los médicos elijan especialidades cuyos ingresos anuales pueden ser el triple o el cuádruple de los de un médico de familia. En un intento de acercarse al objetivo de que la mayor parte de la población cuente con médicos de atención primaria, el Congreso de los Estados Unidos , en el marco de la reforma Obama ( Affordable Care Act), autorizó la creación del Teaching Health Centre (THC) Graduate Medical Education  (GME) Program  , una iniciativa a 5 años iniciada en 2011 con una financiación finalista de 230 millones de dólares, tal y como señala el equipo de Mullan en New England.

El lugar de aprendizaje es el entorno comunitario, el lugar donde las personas viven y trabajan , y solo para la adquisición de habilidades y conocimientos muy concretos se acude al ámbito hospitalario. A la vez el proceso de exposición al encuentro médico paciente es de intensidad creciente, pasando de una media de 302 visitas ambulatorias en el primer año a 589 en el segundo y 945 en el tercero.

Podrá ser discutible la idoneidad de establecer programas curriculares específicos para la atención primaria. Pero es insostenible esa idea arcaica de que el lugar para aprender medicina es el hospital . Lo quieran o no, el tiempo de las autoridades catedralicias, del sacerdote al jefe de servicio, afortunadamente se acaba.

Ceniza de la nada

Después de todo, todo ha sido nada,

a pesar de que un día lo fue todo.

Después de nada, o después de todo

supe que todo no era más que nada.

Grito «¡Todo!», y el eco dice «¡Nada!».

Grito «¡Nada!», y el eco dice «¡Todo!».

Ahora sé que la nada lo era todo,

y todo era ceniza de la nada.

No queda nada de lo que fue nada.

(Era ilusión lo que creía todo

y que, en definitiva, era la nada.)

Qué más da que la nada fuera nada

si más nada será, después de todo,

después de tanto todo para nada.

Vida. José Hierro

España sigue siendo diferente para todo.  Asombra que la mejor fuente de información sobre aseguramiento público y privado, evolución del gasto sanitario, y su distribución por niveles asistenciales y comunidades autónomas no provenga de un Ministerio que teóricamente debería dedicarse a ello; ni tampoco de centros de excelencia en la materia, universidades eruditas o pomposos “centros de pensamiento”, sino de un humilde médicos de familia que trabaja cada día en su centro de salud de Navarra, y en vez de dedicar su tiempo libre a las setas, el tenis o el country alternativo, lo emplea en estudiar y analizar la “rácana” información disponible para compartirla con cualquiera que quiera consultar su imprescindible blog.

Juan Simó, acaba de publicar en él un análisis de la evolución del gasto sanitario en los últimos años, los del recorte a destajo con la excusa de la crisis económica que asolaba Europa.

Por mucho que los diferentes partidos que han tenido responsabilidades de gobierno en las distintas comunidades autónomas se empeñen en disimular, el hachazo en el gasto sanitario ha sido brutal: más de un 11% de minoración en un gasto cuyo crecimiento cero ya pone en peligro de por sí el mantenimiento del sistema sanitario en sus prestaciones fundamentales. Desde 2009 a 2014 se redujo en más de 7000 millones de euros, cantidad similar al posible ajuste fiscal que  deberá probablemente hacer España para cumplir sus objetivos de ajuste. De esa reducción, poco menos de la mitad se ha realizado a costa del gasto de personal ( la reducción más importante tras el gasto en receta), ese gasto invisible que a primera vista no se nota por parte de los ciudadanos: no se suple al profesional que se pone enfermo, o al que va a hacer un curso ( que acaba a menudo por no hacerlo para no cargar a sus compañeros con más trabajo) o se amortiza la plaza del propietario que se jubila porque al fin y  al cabo su demanda podrá ser absorbida sin dificultades por sus compañeros.

Si se escucha a los políticos en este año de negociaciones estériles, en especial a  los que tienen a su cargo responsabilidades económicas, lo malo parece haber pasado ya. Pero la realidad es bien diferente. A través de los brazos ejecutores de los Ministerios de Hacienda y Economía a nivel central, y de las respectivas consejerías de Hacienda a nivel autonómico, se sigue aplicando la misma política de vuelta de tuerca: no se sustituye, no se establecen contratos indefinidos ( las antiguas “interinidades” constituyen algo ya tan arcaico como el ábaco), se mantienen y suceden contratos precarios, se amortizan y amortizan plazas, y quedan suspendidas sine die cualquier tipo de nueva contratación digna. Sí, se convocan ofertas públicas de empleo, pero en una proporción mínima sobre las vacantes necesarias, lo imprescindible para tener la coartada de que se está haciendo algo al respecto. Una muerte dulce y lenta, como el calentamiento progresivo de la rana, y que permitirá a medio plazo que el sistema público se haya degradado lo suficiente como para  dar por inevitable la insostenibilidad del sistema sanitario público.

Pero como siempre , ese recorte producido no ha sido igual en todas las partidas. Una vez más, el hachazo ha sido mucho mayor en Atención Primaria (AP) que en gasto hospitalario (16% frente a 9%), quintuplicando la intensidad del recorte en AP el realizado en Hospitales. (15,5% frente a 3%)

Es más, mientras el gasto en personal en Atención primaria decrece año tras año , el gasto de personal especializado se incrementa de forma clara desde el año 2013, por no hablar del gasto de farmacia hospitalario que sigue siendo algo intocable a pesar de las recomendaciones de las instituciones europeas, como refleja también Simó.

Los fríos datos económicos se ajustan como el guante a la mano si se observa la realidad diaria de la atención primaria: una aceptación perruna del incremento continuo de las consultas, un uso cada vez mayor de las urgencias como sistema alternativo de la atención primaria ( como también ha señalado  Juan Simó), y esa pusilánime indignación de las organizaciones profesionales de Atención primaria, que no pasan de declaraciones lastimosas en los medios de comunicación.

Vendrán más recortes. Y afectarán sobre todo a Primaria. No diremos nada porque tenemos plaza. Hasta que no quede nada de lo que no fue nada.

(Gráfica tomada del blog de Juan Simó)

La Tarasca como modelo de gestión

La Tarasca es una de las fiestas más indescriptibles que en España existen. La víspera del Corpus (en un día que es laborable pero en el que se trabaja solo hasta las 12), una procesión recorre la ciudad de Granada detrás  de un maniquí subido a lomos de un dragón: el vestido que luce dicta la Moda de la temporada, encargada a uno de los prestigiosos diseñadores de la ciudad.

Un amigo me contaba hace unos días en Madrid la realidad diaria de la Atención Primaria en el servicio regional en el que  trabaja. Creo que , con matices, puede extrapolarse a buena parte de las organizaciones sanitarias. Mi amigo es un buen médico, de esos a los que le recomendarías a tu madre: bien formado, que procura mantenerse actualizado,, de los que sigue creyendo que el paciente no es el enemigo. Pero reconoce que desde hace ya tiempo su trabajo está ampliamente condicionado por lo que llama “ El indicador”. Cada año, en alguno oscuro despacho de su comunidad autónoma, alguien (posiblemente con amplio conocimiento sobre el tema) decide la moda de la temporada como si fuera el vestido de la Tarasca: qué se va a llevar esta temporada en materia de antidiabéticos, hipnóticos, ansiolíticos, hipotensores o antidepresivos. Como los buenos diseñadores  cambian la colección casi cada año. En forma  de contrato, acuerdo o como se le quiera llamar, llega a los profesionales la amable indicación de lo que tienen que hacer. Sobre el papel se mantiene su libertad de actuación: no es obligatorio conseguir que el 100% de los pacientes atendidos tomen el ansiolítico indicado ( por Dios, hay que dejar especio al criterio clínico), pero se le aproxima mucho.

El jefe de su centro es también un tipo cabal. Es también buen clínico y conoce la complejidad de atender pacientes. Pero cada año informa a sus colegas de lo que “hay que hacer”.  Con regularidad germánica, competentes técnicos de farmacia elaboran informes de rastreo individual en que se informa pormenorizadamente a cada médico del 100% de su prescripción. Se le alerta de que marcha por debajo del estándar en el indicador  de benzodiacepinas, o que se encuentra por debajo de sus compañeros de centro (o de toda la comunidad autónoma) en el fármaco de primera elección para el tratamiento de las hipercolesterolemias. Al Gran Hermano , sin embargo, le importa un bledo que no haya evidencia contrastada de que estos fármacos sean efectivos en prevención primaria de eventos vasculares; ni tampoco que por cada255  tratamientos con estatinas segenera una diabetes. Eso al controlador no le preocupa. Le que le interesa es el gigantesco Excel, en que se han ido convirtiendo los sistemas sanitarios, y desde el que puede  vigilar a la totalidad del sistema.

Según me cuenta mi amigo, el problema no es solo el dinero. Por supuesto una parte  de la retribución anual depende del ajuste al indicador. Pero la influencia va mucho más allá: del cumplimiento depende las opciones que se puedan tener ante una futuro contrato indefinido ( el término interinidad ha quedado ya proscrito), o traslado o comisión de servicio. De tu sumisión al indicador depende en definitiva la valoración que de ti tenga el ente anónimo para el que trabaja, al que no se le asocia cara alguna, pero del que depende tu valor en el sistema.

Mientras hay entes secretos  amantes de la evidencia que determinan cual es el ansiolítico correcto, no lo hay en cambio para evaluar las “ocurrencias” organizativas que se aplican sin la más mínima valoración previa. Y las pruebas sobre modelos de incentivos ligados a desempeño, efectividad de protocolos clínicos, modelos de áreas integradas o de estratificación de crónicos es muy endeble. Pero en este caso no hay indicadores;  basta que lo decida el responsable de turno para que se lleve a cabo

Ante el cuestionamiento a la efectividad de los protocolos que escribía hace unos días , Rafa Cofiño respondía en su comentario: “Las administraciones llegarán tarde y con una estructura tan anquilosada que cuando las herramientas de bricolaje más o menos estén ya montadas, una nueva editorial del BMJ dirá que el tiempo del bricolaje se ha acabado y que ahora lo que es necesario es la Medicina Contraintuitiva basada en el Pestañeo.Y comenzará un nuevo ciclo económico que alimentará durante unos años a intelectuales, sociedades científicas, consultoras, blogueros y administraciones…”.

En mi modesta opinión lo que está en juego desde hace 20 años no es cual será la nueva moda que sustituya a la anterior, sino si el ejercicio de la atención sanitaria debe ajustarse a los parámetros industriales o no. No necesitamos “una nueva moda” sino ser tan coherentes a la hora de implantar innovaciones organizativas como somos para exigir el cumplimiento de indicadores. Algunos llevan predicando en el desierto veinte años sobre las limitaciones de los protocolos y los modelos de indicadores para abarcar la complejidad de la práctica clínica ( en España Juan Gervas es buen ejemplo de ello). Las opiniones de gente como Trisha Greenhalgh y Margaret McCartney para mi no son las de cualquier editorialista del BMJ de turno, entusiasta de la última moda. Son personas que a partir de las pruebas existentes ( y en algunos casos habiendo sido personas relevantes de la MBE) llevan años alertando de sus excesos.

Concluye Cofiño: “A ver si nos ponemos manos a la obra de una puta vez”. Coincido. Pero no de cualquier cosa ni a cualquier precio.