La asunción de la responsabilidad del descarrilamiento por
parte del maquinista del tren en el accidente de Santiago ha supuesto un gran alivio
para el país. Podemos estar tranquilos y continuar presumiendo de ser los
"campeones del mundo" en alta velocidad, puesto que si no hubiera sido por semejante
imprudente , el accidente no se hubiese producido. Pero supongamos que el Sr
Garzón en vez de andar supuestamente distraído, hubiera sufrido un infarto
imprevisto y hubiera perdido la conciencia. ¿También sería responsable por no
haberse realizado coronariografías de control cada semana?
La revisión de tragedias como el naufragio de Zeebrugge o el
accidente del Challenger ponen de manifiesto que el error humano no es nunca la
causa única de un accidente, salvo si incluimos dentro de la categoría de error
humano a los cometidos por todos aquellos que han tenido relación, de forma
directa o indirecta con el funcionamiento del ingenio. Siempre se intenta
cargar la culpa al mochuelo más visible, el agente activo del siniestro. Pero
los fallos latentes del sistema siguen siendo los principales determinantes del
mismo, en este y en cualquier otro tipo de accidentes. Les guste o no.
En su “Visión general de la causalidad de los accidentes en
sistemas complejos”, James Reason identifica cinco elementos básicos que intervienen
en el funcionamiento de cualquiera de estos sistemas ( como es el transporte de
viajeros por ferrocarril):
1.- Los responsables de tomar decisiones (directivos),
cuya finalidad debería ser emplear los recursos para maximizar productividad y
seguridad. La tentación está en priorizar la primera sobre la segunda, algo
casi irresistible cuando los resultados
de la inversión destinada a mejorar la productividad son fáciles de comprobar y
casi siempre positivos, mientras que la rentabilidad de las inversiones en seguridad es difícil de demostrar
y a menudo incierta
2.- La gestión del proceso productivo, es decir aquellos
que llevan a cabo las decisiones tomadas por la dirección, y de cuya pericia
puede derivarse la amplificación o mitigación de los errores de los anteriores.
3.- Las condiciones previas a los actos inseguros (
equipamientos, capacitación, horarios, mantenimiento o condiciones
ambientales)
4.- Los actos inseguros propiamente dicho, en otras
palabras lo que la gente ve y sale en "La Razón".
5.- Las defensas que evitan o reducen el daño que
pudieran causar los actos inseguros.
La imputación de la responsabilidad al maquinista se ha
realizado no solo sin haber concluido el proceso de investigación, sino sin
haber siquiera estudiado las llamadas “cajas negras”. No se ha interrogado aún
a ningún testigo. Y la prudencia que el presidente de RENFE tiene ahora respecto
a la investigación , no se tuvo en modo alguno en las primeras horas, cuando
les faltó tiempo para cargarle los muertos al maquinista. Parece
evidente que el maquinista cometió un actos inseguro, probablemente un desliz
por distracción. Distracción a la que pudo contribuir en buena medida una
llamada muy poco oportuna del interventor “ para que se apeara una familia”, y
que mantuvieron en secreto hasta que cantó la caja negra. Pero por mucho que
intenten ocultarlo desde el Gobierno de la nación , hasta RENFE y ADIF, ( los principales
responsables del funcionamiento del tren) , van goteando día a día los
evidentes fallos en la totalidad del sistema, en modo alguno achacables al
conductor: líneas que se venden como de alta velocidad para ganar votos en vías
para trenes convencionales , trenes que pueden ir a velocidad alta sin ser de
alta velocidad, o sistemas de seguridad convencionales para velocidades de 200
km/hora ( se llevan tres años esperando a que el EMRTS subsane sus problemas y
pueda ser utilizado por un tren Alvia en este trayecto, algo sobre lo que también
se mintió inicialmente diciendo que dejaba de estar operativo a 4 Km de Compostela ).
Sin olvidar que supone un asombroso error de diseño no haber
modificado o ajustado el trazado a la alta velocidad, circulando por vías para
trenes que circulan a 80 ( ver en Google la curva de A Grandeira), o que es
difícil de entender que un solo maquinista pueda tomar todas las decisiones él
solo en un tren a 200 Km/h.
Sin olvidar la necesidad de tener bien engrasado un protocolo de gestión de catástrofes
como la que ocurrió hace una semana.
Ron Westrum, otro clásico del estudio del error, diferencia res
tipos de organizaciones: las Organizaciones generativas fijan objetivos más allá
de las expectativas ordinarias, donde los peligros son rápidamente descubiertos
y neutralizados; las Organizaciones calculativas intentan desarrollar su
actividad ciñéndose estrictamente a las normas, funcionando bien en condiciones
normales pero fallando ante imprevistos; por último , las Organizaciones Patológicas son
aquellas cuyas medidas de seguridad son insuficientes incluso en condiciones
normales; sacrifican sus objetivos de seguridad en aras de objetivos de
producción y burlan activamente las normas de seguridad, suprimiendo la
información desfavorable, ya sea eliminando o encapsulando al mensajero.
Escuchar a los responsables de RENFE o ADIF permite saber
ante que tipo de organización nos encontramos. Escuchar a los responsables del
gobierno y sus corifeos mediáticos nos demuestra que el que es patológico es
este país.
Sergio,
ResponderEliminarMe ha consternado mucho lo ocurrido con ese tren, en buena medida por razones de proximidad; estamos habituados a oír hablar de muertos en Irak (gracias en buena medida a la pax americana allí impuesta) pero nos quedan lejos. Esto ha ocurrido aquí, casi delante de mis narices. Ahora, que han transcurrido unos días, veo lo que comentas tan claramente y lo que se veía venir: hay un chivo expiatorio, problema resuelto. El propio chivo expiatorio parece necesitar un castigo que palíe la culpa que siente. ¿Quién no la sentiría?
Recientemente se publicó en “La Voz de Galicia” una carta de un vecino de Angrois: http://www.lavozdegalicia.es/noticia/galicia/2013/08/03/angrois-pienses-actua/0003_201308G3P6991.htm#.UfzBgDKbcwg.facebook No sé quién es ese hombre ni es preciso saberlo. Dice mucho y lo dice bien.
Cansa tanto eufemismo como el que lleva a diferenciar velocidad alta de alta velocidad. Si sólo hay un culpable, un “factor humano”, ¿para qué van a mejorar ahora lo que oficialmente estaba bien construido hace una semana?
Nada funcionó bien, exceptuando lo de siempre, la bondad de gente normal, no preparada, no ISOficada ante catástrofes, gente que vio una tragedia e hizo lo que humanamente pudo. Reitero eso, lo que humanamente pudo, porque ningún protocolo (que no parece tampoco que hubiera) sustituirá nunca la bondad necesaria e innata a tanta gente, humana, normal, a tanta gente olvidada, ignorada por toda esa panda de trajeados que acuden con dietas al funeral y que hablan del bien y del mal con tanta alegría, con tanta desfachatez. Al final, lo importante es que la organización, sea de trenes o de refrescos, demuestre su eficiencia. Nuestros trenes son eficientes, ése ha sido el mensaje reiterado hasta la saciedad, y es verdad: ha habido pocos muertos, teniendo en cuenta la gente que viaja en tren. En una cultura en la que lo cuantitativo es ya lo único que importa, los quiénes son lo de menos, excepto con fines de identificación a efectos de seguros y cosas así.
Y, en cuanto a organización, que Dios nos coja confesados y con una aldea próxima en caso de mayor catástrofe.
Muchas gracias Javier. Puedo imaginar los sentimientos generados por una catástrofe semejante para todos los que vivís en Galicia. Lo cerca que a menudo estamos de una tragedia así. Mis padres tomaron también un tren parecido un mes antes como cada año. Muchas gracias por la carta de la Voz. Impresionante. Como lo es la forma en que la gente de aquel pueblo se lanzó a la vía para ayudar a los heridos, sin pensar mucho en su propia seguridad. Al final es lo que más vale de lo que tenemos. la gente.
ResponderEliminarGente de la que se aprovecharon como siempre los periodistas carroñeros, invadiendo sus casada para hacer programas "bonitos" y "humanos". Los que emitieron con el fondo de aquella curva, tan guay.
Es cierto que los trenes son seguros, como lo son los aviones. Lo importante es aprender de las circunstancias en que no lo son. Como ésta. pero echándole toda la culpa al maquinista dudo mucho que aprendamos nada
Un abrazo