El coste de la ocurrencia

(Publicado en Diario Médico el 24 de enero de 2017) 

“Los decisores políticos y gestores deberían ser cautos antes de invertir recursos significativos para implantar intervenciones sin evidencia demostrada de su valor, aunque parezca que “tienen sentido”.

Katherine McDonald. Closing the Quality Gap: A Critical Analysis of Quality Improvement Strategies. Stanford University for AHRQ.2007.

Desde la Ley General de Sanidad el sistema sanitario español ha venido realizando, en sus diferentes servicios regionales de salud, múltiples “innovaciones” en materia de organización sanitaria; formas de “tecnología sanitaria” que rara vez son evaluadas, ni antes ni después de su implantación. En estos últimos 30 años se han puesto en marcha modelos diversos de contratos de gestión entre financiador y proveedor, sistemas de incentivos a profesionales vinculados al cumplimiento de objetivos, áreas integradas de gestión sanitaria ( las primeras en Andalucía y en el extinto INSALUD hace más de 20 años), nuevas formas de gestión sanitaria ( desde las entidades de base asociativa a las concesiones administrativas), experiencias de gestión de procesos asistenciales integrados, aplicación de modelos y agencias de acreditación, sistemas de estratificación de pacientes de inspiración americana, y más recientemente, experiencias de integración hospitalaria. Ninguna de estas experiencias fue precedida de una valoración rigurosa respecto a los posibles efectos de su implantación, las pruebas existentes sobre su efectividad o eficiencia, o la estimación de los efectos adversos o simples inconvenientes que podrían suponer. Algún responsable político dirá que ellos sí las evaluaron, pero el tipo de evaluación al que me refiero es el que emplea la metodología científica ( no necesariamente cuantitativa, puesto que Trisha Greenhalgh lleva años publicando excelentes evaluaciones organizativas cualitativas), se revisa por pares y se publica en revistas. A diferencia nuestra, otros sistemas sanitarios sí publican las evaluaciones de sus innovaciones: por ejemplo, desde hace años se llevan publicando en las principales revistas del mundo, evaluaciones del modelo de incentivación británico en atención primaria (el QOF), cuyos mediocres resultados   han llevado al NHS escocés a suspender el modelo.

En España el proceso de implantación de innovaciones suele seguir siempre el mismo patrón: el responsable político recién nombrado se cree con toda la legitimidad de poner en marcha el cambio organizativo que considera oportuno. Éste suele aplicarse sin pilotaje o prueba previa, generalmente de forma generalizada, ante la resignación (que no la aceptación) de los profesionales (entre las principales causas de infelicidad de los médicos un antiguo trabajo del BMJ señalaba que los profesionales “estaban exhaustos de tanto cambio”).

El economista de Stanford John Roberts diferenciaba cuatro ámbitos en cualquier organización: la arquitectura (fórmula jurídica, infraestructuras), las rutinas (procedimientos, protocolos), las personas y la cultura. Las dos primeras se pueden modificar con bastante certeza y rapidez: basta que haya mayoría parlamentaria (en el entorno público) y financiación suficiente. Pero Roberts insistía en que el cambio en las personas y cultura (a diferencia de las anteriores) es mucho más lento, y lo que es peor, mucho más incierto.

Hace más de tres años el gobierno madrileño emprendió un proceso de privatización de la gestión sanitaria en varios hospitales. No existía ningún estudio previo de su efectividad, oportunidad y viabilidad; pudieron cambiar la arquitectura (la fórmula jurídica) sin dificultad, pero encontraron la oposición de las personas y su cultura, además de la mayor parte de la ciudadanía de Madrid. Nunca se supo el dinero perdido en aquella aventura.

Por la misma época, 2013, el entonces equipo rector de la Consejería de Salud andaluza comenzó un proceso progresivo de integración hospitalaria de todas sus unidades clínicas en las ciudades de Granada, Huelva, Málaga, Sevilla y Cádiz. No se conoce tampoco la existencia de un análisis previo riguroso respecto a sus posibles beneficios y efectos adversos; sin duda el mantenimiento de las habilidades elementales de los profesionales exigen procesos de integración y unificación de servicios en algunas especialidades que atienden procesos de baja prevalencia, pero para ello es necesario analizar con detenimiento cuales son y de qué forma ha de realizarse la integración, dada la complejidad de la cultura de los profesionales sanitarios.

En el caso de Granada suponía, además, modificar el modelo inicial previsto para el nuevo hospital desde principios de la década pasada, sustituyendo el antiguo criterio de asignación a cada centro en función del lugar de residencia, por uno temático, en el que cada centro atendería un tipo diferentes de patologías. Desde hace cuatro meses más de 50.000 personas (casi una cuarta parte de la ciudad) viene manifestándose mensualmente reclamando volver a la situación inicial de dos hospitales no integrados, protesta extendida a otras ciudades andaluzas recientemente.

Aunque el caso es radicalmente diferente a Madrid (en éste se trataba de un proceso de privatización, mientras en Andalucía de un cambio de ordenación), tampoco aquí se tuvo en cuenta que el cambio en personas y cultura es lento y que debe ser trabajado y negociado, en especial si existen importantes reticencias a dicho proceso. De forma que los actuales responsables sanitarios (que heredaron aquella iniciativa), también se han visto obligados a suspender el proyecto, y retomar el proyecto inicial de dos hospitales completos y diferenciados. Una vez más el criterio de planificación empleado es la mayor o menor oposición de la opinión pública.

Se desconoce el coste que todos estos cambios organizativos suponen. Pero si el gasto del sistema sanitario público va a continuar descendiendo hasta niveles del 5,74% en 2019, tal y como establecen el Compromiso de Estabilidad del gobierno español con la Comisión Europea, parece imprescindible establecer una moratoria en ocurrencias organizativas de los diferentes servicios de salud. Sin análisis previos de su viabilidad, oportunidad y efectividad, sin negociación con sus profesionales y sin evaluaciones rigurosas de sus resultados, no habrá sistema sanitario que pueda sobrevivir a tanto cambio.