Watchful waiting

There’s a somebody I’m longin’ to see
I hope that he, turns out to be
Someone who’ll watch over me
I’m a little lamb who’s lost in the wood
I know I could, always be good
To one who’ll watch over me

Someone to watch over me.

George & Ira Gerswin. 1926.

Yo debía tener unos seis años cuando un mal día de invierno me quitaron las amígdalas. Como en esa época mi vida era  paralela a la de mi hermano, también se las quitaron a él: el médico entendió que así mataba dos pájaros ( mi hermano y yo) de un tiro. Eran tiempos heroicos , en los que no se andaba uno con muchas contemplaciones, por lo que las necesidades de analgesia y anestesia se consideraban propias de gente débil. Cuarenta años después aún me queda un vívido recuerdo de dolor y toallas llenas de sangre, en un taxi que nos llevaba rápidamente de vuelta a casa.Lo único agradable fue la estricta dieta de helados a la que nos sometiron durante una semana.
Durante años la realización de amigdalectomías destinadas a reducir la incidencia de infecciones respiratorias recurrentes ha sido una práctica bastante común en muchos sistemas sanitarios. Decía un viejo profesor mío de otorrino que las amígdalas son como un puesto de ametralladoras, magnífico si están en nuestro bando ( defendernos de las agresiones infecciosas), pero absolutamente hostiles si acababan en poder del enemigo, en cuyo caso deberían ser eliminadas sin miramientos. Así se enseñaba medicina.
Un grupo de investigadores de la Universidad de Utretch acaba de publicar en el BMJ un ensayo clínico randomizado en el que evalúan la efectividad de la adenoidectomía en niños con infecciones respiratorias altas, sobre el que también se publica un editorial. En el estudio participan 111 niños de edades comprendidas entre 1 y 6 años con infecciones respiratorias altas recurrentes ,procedentes de 11 hospitales generales y dos centros académicos.
Durante los 24 meses de seguimiento en el grupo de pacientes sometidos a adenoidectomías se produjeron 7.91 episodios  de infección respiratoria alta por persona y año , mientras que en le grupo sometido a “espera vigilante “ (watchful waiting) la media de episodios fue de 7.84. Tampoco se encontraron diferencias significativas en resultados secundarios del estudio tales como  número de días por episodios, severidad de los mismos, otalgias con fiebre o absentismo escolar. El grupo de  niños adenodectomizados tuvieron más días con fiebre en los episodios que los niños sometidos a “watchful waiting”. Dos de ellos sufrieron complicaciones derivadas de la cirugía. En ambos grupos la prevalencia de infecciones respiratorias altas disminuyó con el tiempo.Beneficios de dejar que los procesos sigan su curso natural.
La conclusión del ensayo es clara: en niños con infecciones respiratorias de repetición la adenoidectomía no aporta ningún beneficio sobre la estrategia de espera vigilante.
En el último post ( el arte de no hacer nada) Miguel Melguizo precisaba que más que no hacer nada, lo que se necesita es saber esperar. Esa espera vigilante, aparentemente no hacer nada pero estar perfectamente preparado para intervenir cuando es preciso, es uno de las habilidades clínicas más útiles, más difíciles de adquirir y menos valoradas y enseñadas en nuestro sistema. A pesar de las pruebas ( cada vez mayores) sobre su efectividad.

El arte de no hacer nada

"Why, when we can do more for our patients than ever before,
are patients increasingly unhappy with their care?"
Edward E Rosenbaum.

"El Doctor" (The Doctor) es una de las películas que mejor reflejan el cambio de la percepción respecto a la salud y la enfermedad cuando un médico se convierte en paciente. La película de Randa Heines, magníficamente interpretada por William Hart, esta basada en un libro de Edward Rosenbaum, titulado A taste of my own medicine, (bastante por encima de su versión cinematográfica), en el que describe sus experiencias personales, las de un reumatólogo americano al que  se diagnostica un mal día de cáncer de laringe.
Hace una semana su nieta, Lisa Rosenbaum, reflexionaba en el New England sobre la diferencia de la medicina que ejercía su abuelo y la que practica ella ahora ( The art of doing nothing).
En los últimos años de su carrera, Lisa sufrió una lesión derivada de una de sus mayores aficiones, correr el maratón. Al acudir a su medico de familia, éste le prescribió  simplemente reposo, algo que alteraba profundamente los planes de Lisa, y sobre todo su impaciencia por continuar corriendo. Ella esperaba pruebas, infiltraciones, fármacos con los que solucionar rápidamente el bulto que había aparecido  en su rodilla. Por el contrario, ahí estaba su médico de cabecera, sin hacer nada: “pero entonces, ¿no me vas a mandar al traumatólogo, no me vas a pedir una Resonancia, no vas a hacer nada? - le espetó Lisa. Su médico respondió: Lisa, ¿vas a gastar tu vida profesional pidiendo TACs a cada mujer que llega al hospital por un dolor de cabeza?
Su abuelo en cambio, había practicado la medicina sin Resonancia Magnética Nuclear, sin historia clínica electrónica, sin los avances en biología molecular que revolucionaron el ejercicio de la reumatología.Consideraba que, aunque la medicina tal vez le había salvado la vida cuando le diagnosticaron de cáncer, había perdido en cierta forma parte de su alma. Tradicionalmente había sido una profesión encaminada a ayudar a la especie humana. Aunque su enfoque fuera en ocasiones paternalista, el principal maestro del medico era el propio paciente. En la actualidad, por el contrario, existen muchos otros maestros de mayor influencia en el médico: los hospitales para los que trabaja, las organizaciones a las que pertenece, la industria que financia algunas de sus actividades...
La tozudez de la nieta por seguir corriendo en contra de las ordenes de su médico, la llevó a acabar sufriendo un síndrome de compresión lateral. Lisa fue entonces la que sugirió a su medico de cabecera la necesidad de reposo, reconociendo por fin que había tenido razón desde el principio. Solo necesitaba reposo, en definitiva no hacer nada.
El abuelo Rosembaum consideraba que, a pesar de que la cultura sanitaria había cambiado, la forma de enfrentarnos a la enfermedad seguía siendo la misma.En su época las palabras eran importantes. El simple hecho de tocar al paciente era importante. Y era una muestra de sabiduría decidir cuando no había que hacer nada. Como dice su nieta, " podemos elegir valorar el resultado de una RMN mas que la sabiduría y experiencia de nuestros médicos, pero es no significa que esa resonancia vaya a ser mas beneficiosa para nuestra salud”.
En el funeral de su abuelo, pocos días entes de terminar su residencia, Lisa se quedó asombrada de la cantidad de pacientes que acudieron. Aunque no pensaba hablar, acabó subiendo al púlpito; quería explicar lo que había hecho su abuelo, la forma en la que  entendía el ejercicio de la medicina. 

Pero no pudo. Tampoco hacía falta.
No dijo nada. Pero eso fue suficiente. Los que allí estaban ya lo sabían.

(Fotografía de Edward Rosenbaum)

De tormentas perfectas

"I would call this a perfect storm for medicine. You have alignment of funding; a cultural change where doctors want to use devices to improve quality; you also have new devices and new software that is much easier to use.”

Dr. John Halamka, Beath Israel Deaconess Medical Center. 

Cuando Steve Jobs diseñó el i Pad parece ser que estaba pensando en la utilidad de un artilugio liviano, manejable, que permitiera cotillear con los amigos mientras se veía la televisión. Y aunque sin duda alguna sirve para ello, quizá entre las claves de su éxito está el hecho de su utilidad para desbordar el ámbito de lo personal y lúdico,y entrar en el terreno de lo corporativo y profesional. Un ejemplo: United Continental Holding, que incluye dos de las mayores compañías aéreas americanas ( Continental y United Airlines) comenzó a distribuir el mes pasado entre sus pilotos 11.000 i Pads, con la finalidad de sustituir los pesados y voluminosos manuales de vuelo por EFB ( Electronic Flight Bags)a las que se accede mediante los correspondientes Apps. Al potencial ahorro en papel (que estiman en 16 millones de hojas de papel al año) se añade una importante reducción de peso transportado (cada piloto carga con cerca de 20 kilos en cada vuelo de manuales de operaciones, checklist, cartas de navegación, o información meteorológica), cuya repercusión en el ahorro de combustible llegan a estimar en más de un millón de litros al año. Es sabido que estas estimaciones son casi siempre cuentos de la lechera, pero parece claro que a las ventajas en comodidad se podrían añadir otras quizá más relevantes en actualización de la información precisa para tomar decisiones en vuelo ( es poco discutible que el empleo de tablets para acceder a información clave acortará los prolongados plazos que hasta ahora existían desde que se produce una modificación en las instrucciones hasta que éstas llegan a los pilotos). 

Es bien sabido que la utilización de tablets con fines profesionales no es exclusivo del ámbito aeronáutico (como señala Mike Elgan en su club de fans de Apple), sino que desde estudiantes hasta ejecutivos, se utiliza cada vez más como soporte básico de trabajo. Por supuesto el terreno de la medicina no es ajeno a ello. Según la empresa de análisis Clilmark Research cerca de un 22% de los médicos americanos usaban un i Pad a finales del año pasado; y cuatro de cada cinco pensaban comprar uno a lo largo de este año. Sus utilidades son evidentemente múltiples: utilizarlo como un apoyo clínico más para el ejercicio de la medicina ( con la posibilidad añadida de grabar fotografías o videos), acceder a la mejor evidencia disponible, o explicar a los pacientes que enfermedad tienen, al margen de las posibilidades aún poco exploradas de uso como historia clínica electrónica. 

Pero más allá de la curiosidad que supone comprobar la conversión de un artilugio de recreo en un instrumento profesional, la aparición de las Tablets posiblemente implique consecuencias relevantes. En primer lugar, como señalaba la CNBC la rápida adopción de i Pads por los médicos americanos ha pillado por sorpresa a las grandes empresas dedicadas a las tecnologías de la información sanitaria, que llevan décadas viviendo del cuento con sus modelos perfectos de Tecnologías de la Información sanitaria que además de enormemente caros, casi nunca funcionan. 

En segundo lugar abre un nuevo campo de juego, absolutamente clave para la posible utilización de tablets de forma generalizada, y que no es otro que el diseño y aplicación de Apps, tanto desde el punto de vista comercial como institucional, algo en que deberían ponerse a trabajar ya nuestras perezosas administraciones.

Lo que, consecuentemente lleva consigo la necesidad de intervención de las entidades reguladoras para garantizar la seguridad en el uso de todos estos “gadgets”, como ya está haciendo la FDA. Como señala Moore, de Chilmark, "si se toma una fotografía con la cámara de un iPad este puede considerarse un instrumento diagnóstico?" Y si es así, ¿Dónde acaba el límite entre un instrumento profesional y personal? ¿O tal vez es que en el futuro se difuminará cada vez más esta frontera? 

Hace unos días una amiga, médico de familia, se lamentaba una vez más de que al volver de vacaciones siguen sin acceso a Internet en su centro. Todos estos instrumentos podrían cambiar radicalmente en el futuro próximo esta situación. Solo se precisará de acceso a wifi en cada centro, una inversión mucho más barata que las 17 historias electrónicas españolas, cada una de ellas única en el mundo.

Just Work

I would like to salute
The ashes of American flags
And all the falling leaves
Filling up shopping bags
 
Ashes of American Flags.
Yankee Hotel Foxtrot.Wilco 2002.

Adam Trosterman trabaja de internista en una escuela de medicina en Aurora ( Colorado). El 11 de septiembre de 2001 era uno los tres residentes de guardia en el mayor servicio de traumatología de la ciudad de Nueva York, el New York University Medical Center, una rotación que cualquier residente temía: muchas horas de trabajo, a menudo en un ambiente hostil. En definitiva, un trabajo más de infantería que de medicina.
Cuando se dirigía a la sala de trauma resignado a atender a otro traumatismo múltiple como la noche anterior, una llamada en el busca le reclamó para subir  a la unidad de cuidados intensivos. La vista desde la UCI del hospital de Belleview ofrece una despejada vista del “downtown” de Manhattan. Esa vista, junto al apartamento de Queens donde pasó su infancia y el estudio del Bronx donde vivió durante la carrera definían para Adam la ciudad de Nueva York, de alguna forma su hogar. Algo que se derrumbaba para siempre.
Adam se avergonzaba del sentimiento de terror que le inundaba, de pensar que en aquellas torres posiblemente estuvieran en ese momento algunos amigos: solo había tres internos en el servicio, y él no debía perder el tiempo pensando en asuntos personales. Lo que tenía que hacer era trabajar ( no time to think, just work).
Durante las siguientes 85 horas (de las que durmió 3) se dedicó a hacer lo que un residente debe hacer: cumplir órdenes. Organizar la unidad de traumatología, retirar los pacientes ya valorados para dejar sitio a los nuevos, asegurarse de que hubiera suficientes bolsas de sangre, ajustar, monitorizar, chequear constantes…
Uno de los pacientes más leves, con una simple luxación de hombro seguía llorando y gritando tras reducirla. No lloraba de dolor sino por la culpa de haber dejado atrás en la huida a alguien herido, sepultado para siempre entre los escombros. Adam intentó consolarle en un principio, pero pronto lo dejó atrás: estaba vivo y no había tiempo de atender a los heridos. No pensaba en lo que estaba sucediendo o en lo que había sucedido. No tenía tiempo. Solo había que trabajar. Es lo que había que hacer.
Hasta dos días después no recibió una sola pregunta interesándose por como estaba, por como soportaba la carga.
Afortunadamente circunstancias como las de aquel día son excepcionales. Pero no lo es trabajar ininterrumpidamente durante muchas horas atendiendo pacientes o tener que dar a alguien noticias espantosas. Adam Trosterman se pregunta si es posible ser a la vez imparcial y empático. Si es posible cuidar si estamos siempre tan ocupados con nuestro trabajo.
The art of medicine “Just work “, escrita por Adam Trostermanes una de las “perspectivas” que incluye el número de esta semana del Lancet, casi monográficamente dedicado a analizar las consecuencias sanitarias de los atentados  del 11 de septiembre de 2001, no solo en el corto plazo ( las tres mil personas que murieron aquel día), sino a lo largo de estos diez años, incluyendo las secuelas en los afectados y heridos, en las familias de los muertos, y especialmente las derivadas de dos devastadoras guerras, que pese a devorar más de un trillón de dólares americanos, está lejos de haber concluido, con dos países aún más inestables e inseguros de lo que estaban entonces, como señala el editorial de la propia revista. Un número casi de obligada lectura, porque obliga a reflexionar sobre las consecuencias de la locura humana, la inutilidad de la venganza, la importancia de los servicios públicos ( hoy en entredicho) y la razón de ser de la propia medicina.
Como concluye su reflexión Adam Trosterman: “ No necesitaba 85 horas en el servicio de Trauma el 9 de septiembre para darme cuenta de que la estructura bajo la que los médicos prestan cuidados nos limita en nuestra capacidad de atender a los pacientes de forma integral. ¿Cómo podemos cuidar a los pacientes si olvidamos incluso pensar sobre lo que sentimos? ¿Cómo podemos sentir si durante los momentos más estresantes e importantes el mejor enfoque es no sentir en absoluto?"

(Fotografía tomada del artículo The art of Medicine de The Lancet )

¿Está tu madre drogada?

“Improving the art of ‘not doing’ is what will determine quality care in the next few decades”.
Derelie Mangin. University of Otago ( Nueva Zelanda)

“Is your mom on drugs?” no es una canción perdida de los Clash ni tampoco está extraída de una de las truculentas películas de Almodóvar. Es el título del último comentario de Ray Moynihan en el BMJ, en el que se hace eco de la presentación elaborada por Johanna Trimble y presentada en el último Simposio Cochrane en Canadá, y con el que pretende alertar sobre el exceso de medicación al que sometemos a las personas ancianas. Trimble parte de un caso personal, el de Fervid Trimble, su suegra. Una mujer de 80 años, autónoma que vive cerca de Seattle. Admitida en un centro sanitario por un episodio de diarrea y vértigo, su familia pronto comprobó el rápido deterioro sufrido por la Sra Trimble desde su ingreso, así como la aparición de nuevos síntomas, como un bajo nivel de conciencia o delirios.   La anciana había sido rápidamente “diagnosticada” de depresión y Alzheimer, dos diagnósticos que son colocados a pacientes de cierta edad, según ingresan en el hospital, con la misma rapidez con que se pone la vía. Rápidamente se le prescribió un nuevo analgésico ( Tramadol) y un antidepresivo SSRI. La Sra. Trimble tenía la suerte de contar con una familia suficientemente vigilante y experta, quien tras laboriosas negociaciones, consiguió la retirada de dichos fármacos, y la rápida mejoría de su cuadro de pseudo-demencia y pseudo-depresión. Fue dada de alta, y pudo disfrutar de una vida estupenda ( por lo que se deduce de las fotos de picnics en los que participó tras el ingreso) hasta su tranquila muerte, sin fármacos inútiles, tres años después.
El siempre interesante Moynihan habla en su comentario sobre el poder de las anécdotas para iluminar conciencias. Ésta lo es.Porque es un hecho que se está produciendo un creciente etiquetado de enfermedades inexistentes de las personas de edad avanzada. Y lo es también que suele acompañarse de la introducción de nuevos fármacos que empeoran sustancialmente su estado de salud y su calidad de vida.
Moynihan menciona un trabajo sumamente interesante de otra investigadora brillante, la neozelandesa Derelie Mangin, publicado ( junto a Doron Garfinkel, médico general), en los Archives of Internal Medicine del año pasado. En él aplicaban el algoritmo Good Palliative Geriatric Practice ( utilizado para la retirada de medicación) en una cohorte de 70 pacientes ancianos que vivían en la comunidad cuya media de edad era de 82 años. El 61% tenía más de tres enfermedades, y tomaban casi 8 fármacos de media. El protocolo recomendó la retirada de fármacos en 64 de los 70 pacientes, a una media de cerca de 4 fármacos retirados por cada paciente. Solo en el 2% de los casos de retirada fue preciso volverlo a introducir, por recurrencia de la indicación inicial. El 88% de ellos reportaba mejora en su estado global de salud y no se encontraron efectos adversos severos atribuibles a la retirada de fármacos, ni tampoco muertes. Como concluyen en su trabajo, “la polimedicación en si misma debería ser considerada como una enfermedad, con complicaciones potenciales más serias que las de las enfermedades para las que han sido prescritas…aunque la polimedicación presenta diferentes caras, en diferentes países o prácticas, no hay duda de que es un problema global”.
En palabras de Trimble, en ocasiones el mejor tratamiento es una drogectomía ( drugectomy).Aunque sea un vocablo del demonio.

Fotografía: de Joanna y Fervid Trimble. Extraída de la presentación de Johanna Trimble en Cochrane Canada, the 9th Annual Symposium, february 16-17. 2011.