Las lecciones ( no aprendidas) de la profesora Starfield

Mañana, 18 de octubre, a las 4 de la tarde ( hora de Baltimore) se celebrará en Bloomberg School of Public Health de la Universidad Johns Hopkins, el acto de homenaje a Barbara Starfield.
Como señala la invitación al acto “ su pasión, inteligencia y sentido de misión han generado un asombroso legado, que tendrá efectos duraderos en la salud de las comunidades a lo largo del mundo y también sobre la nuestra”.
Muchos fueron las aportaciones al conocimiento científico de la profesora Starfield. Pero en este momento yo destacaría dos: en primer lugar, demostrar que los sistemas sanitarios basados en una atención primaria fuerte obtienen mejores resultados en salud con un menor uso de recursos d, en un artículo ya clásico publicado en Lancet en 1994 ( y posteriormente actualizado en posteriores trabajos). De forma complementaria a lo anterior , evaluó también las pruebas existentes respecto a los efectos de la oferta de especialistas en la salud de la población ( The effects of specialist  supply on populations’ health: assessing the evidence), en un trabajo clásico firmado con sus colaboradores Macinko y Shi en Health Affairs en 2.005. En él concluía “ dada la fuerza de la evidencia de que tener más especialistas o mayores ratios de especialistas por población no aporta ninguna ventaja respecto a las necesidades de la población, pudiendo además tener efectos adversos cuando la atención especializada es innecesaria, aumentar la oferta de especialistas no es justificable”.
Aunque en España cada vez que se habla de Atención Primaria se utiliza habitualmente su nombre, a menudo se hace en vano: sus posiciones respecto a la atención primaria, la prevención o los modelos de organización supuestamente innovadores, estaban a menudo en las antípodas de las que aplican la mayor parte de las autoridades sanitarias de este país.
Un buen ejemplo es observar la tendencia mantenida en cuanto a distribución de financiación sanitaria entre atención primaria y atención especializada en España en las últimas décadas, descrita magníficamente una vez más por Juan Simó, que lleva toda la década haciendo lo que debería haber hecho hace tiempo alguna de las múltiples entidades públicas que dicen evaluar tecnologías: investigar sobre la distribución de fondos entre los diferentes sectores de la sanidad pública.  Lo publicó en el Médico  hace unas semanas, y aporta información interesante: por ejemplo, que el periodo 1995-2006 fue especialmente desfavorable en cuanto a financiación para la AP, que la variabilidad en cuanto a la financiación es sustancialmente mayor en AP que respecto a hospitales, o que las comunidades autónomas más ricas gastan menos per capita en recetas y en atención primaria ,y más en atención hospitalaria ( deben considerarlo un signo de riqueza).
Sus conclusiones son relevantes: en primer lugar, demuestra que es posible revertir la inercia a invertir más en hospitales y cada vez menos en Primaria. En esta primer década lo hizo Andalucía y también Cantabria, mientras Canarias y Baleares la disminuían aún más. En segundo lugar que hay comunidades en las que la AP está mejor financiada, incluso comparado con el sector hospitalario ( las dos Castillas, Cataluña, Extremadura y Navarra). Y por último que  hay otras comunidades que no solo mantienen a la AP Infra-financiada ( Valencia) sino que incluso discriminan negativamente a la AP en su territorio respecto al sector hospitalario ( Galicia, Asturias, Madrid, y Murcia).
La Conferencia Nacional de Atención primaria (convocada por un gobierno prácticamente en funciones, y retrasada sin justificación durante más de un año), a la que acuden sumisamente organizaciones profesionales y sindicales, en un ejericico de gran imaginación aspira una vez más a que la financiación de la Atención primaria alcance el 25%  “ en el medio plazo” ( sic).
Otra demostración más de lo poco que importa la atención primaria a las élites políticas españolas, dedicados con afán a construir hospitales, dotar de equipos de élite quirúrgica en cada hospital ( a menudo sin casuística suficiente como para demostrar su pericia) o vender grandes descubrimientos pioneros en cada telediario. Aunque no haya evidencia alguna de que eso mejore la salud de la población española.

Mecánica y razonamiento

A Medicina Interna le ocurre lo que a todos los saberes generalistas: la perjudica la complejidad de su tarea, en una época en que lo que se valora por encima de todo es la simplicidad. Es fácil contar en el telediario que a un paciente le han insertado la mano que le arrancó un tractor. Pero muy difícil explicar la importancia de averiguar que esa mujer pesada y triste, a la que su familia considera un incordio, debe su tristeza a un hipotiroidismo. Tuve la suerte de aprender a ser médico con un internista, Santiago Aréchaga, de esos internistas excepcionales para los que cada paciente era alguien único, que tiene una forma única de estar enfermo. Un enfoque radicalmente opuesto al predominante, que emplea la máquina como metáfora de lo que debe ser la práctica de la medicina, y que aspira a convertir la atención a los pacientes en  una cadena de montaje, en la que ir ensamblando procedimientos estandarizados sobre pacientes que siempre parecen iguales: el diabético, el hipertenso, el ansioso…
Pero si hablamos de la práctica clínica, no todo la mecánica automovilística es desdeñable. En la radio pública americana,Nacional Public Radio ( actualmente a punto de desaparecer porque en estos tiempos de crisis, gastar algo de dinero en una emisora pública se considera un despilfarro) existe desde hace años un programa de gran éxito  ( Car Talk) en el que dos hermanos, mecánicos, Tom y Ray Magliozzi identifican ,y a menudo resuelven, las averías de los coches de los oyentes. Pero además,explican como llevan a cabo su razonamiento para resolver el problema.
La utilidad del modelo de Car Talk para la enseñanza de la medicina es puesto de manifiesto por Gurpreet Dhaliwal,  un médico de la Universidad de California, que escribía hace unas semanas en JAMA ( The mechanic of reasoning). De la misma manera que los hermanos Magliozzi tienen que enfrentarse a preguntas pintorescas de muy difícil abordaje ( “mi coche hace un ruido cuando bajo la cuesta parecido al que haría un par de piedras metidas en la Termomix a velocidad 8”) el médico debe comenzar a tirar del hilo ( a la manera de Sherlock Holmes en el Signo de los Cuatro),  a partir de molestias aún más peregrinas:“ cada vez que me concentro, sufro un ansia”.
Pero ya sea que intentemos identificar una avería, resolver un asesinato o llegar a un diagnóstico, hay ciertas rutinas comunes que siempre son necesarias:
Primero, establecer una relación: ¿Qué le ocurre?, ¿desde cuando? ¿ a qué lo atribuye? ¿ en que trabaja? ¿Dónde y con quien vive?
Segundo, generar hipótesis primero, y seleccionarlas después, en función de las contestaciones a nuestras preguntas
Tercero, representar el problema, construyendo un puente entre las palabras del paciente y el conocimiento propio
Cuarto, elegir la estrategia más adecuada para resolver el problema, que en ocasiones será más reflexiva ( el sistema 2 del que hablaba Stanovich) o más intuitiva ( el sistema 1).
Quinto, priorizar entre los diagnósticos diferenciales aquellos que sean más probables, más ominosos o más urgentes.
Séxto, no olvidar la necesaria aplicación de "la ética de la ignorancia" de la que habla Gervas, diciendo simple y humildemente: “ No se”. En ese sentido es muestra de sabiduría, y no de ignorancia, valorar la oportunidad de pedir una segunda opinión , evitando los cierres prematuros de diagnóstico, que tanto mejoran nuestra autoestima y tanto perjudican a los pacientes.
Y por último, conseguir un feedback continuo y permanente de lo que hacemos.
Para Dhaliwal  los estudiantes aprenden a razonar escuchando como razonan otros. Yo desde luego aprendí a utilizar una determinada sistemática de pesquisa observando como razonaba mi tutor. Además de observar el  contenido del proceso de razonamiento clínico necesitamos conocer el propio proceso.De la misma forma que un buen médico debe aprender a  hacer bien una punción lumbar o mejorar sus habilidades de comunicación con los pacientes, también necesita aprender el procedimiento cognitivo necesario para resolver problemas clínicos. 

Quizá grabar podcast de cómo razonan los clínicos sería una buena manera de enseñarlo.

De ensayos bíblicos y ojos de carpintera

“ In science we don’t care how many letters you have after your name
In science we want to know what your reasons are for believing something
How do you know that something is good for us or bad for us”
Ben Goldacre.

Para el que aún no lo conozca, Ben Goldacre es un médico psiquiatra británico, formado en Oxford, especialmente empeñado en desenmascarar todo tipo de farsantes escondidos en el terreno de la ciencia y sus aledaños, ( inventos milagrosos, descubrimientos espeluznantes, demostraciones de que el café salva y provoca cáncer a la vez…) que inundan cada día las páginas de nuestros periódicos y los programas de radio y televisión, siguiendo aquella senda que estableciera el ínclito Sánchez Ocaña. Goldacre es muy conocido en el Reino Unido, donde su columna semanal los sábados en el Guardian ( Bad Science) es especialmente seguida, al igual que sus dos blogs ( Bad Science y Secondary Blog). Para el que quiera leer algo más de él, ya está disponible en español la traducción de su Bad Science  ( aquí disponible como “Mala ciencia: no te dejes engañar por curanderos, charlatanes y otros farsantes").
Según  cuenta en una reciente conferencia en TED ( el se considera a sí mismo una especie de “evangelista idiota”), el primer ensayo clínico no se publicó en el Lancet, sino en la Biblia, para ser más precisos en el libro de Daniel.
“ Dijo entonces Daniel al cortesano, a quien el jefe de los eunucos había puesto para velar sobre Daniel, Ananías, Misael y Azarías. Prueba, te ruego, a tus siervos por diez días y que nos den a comer legumbres y agua a beber; y compara luego nuestros rostros con los de los mozos que comen los manjares del rey, y haz después con tus siervos según veas, Concedióles lo que le pedían y los probó por diez, al cabo de los cuales tenían mejor aspecto y estaban más metidos en carne que los mozos que comían los manjares del rey. El cortesano se llevaba los manjares y su vino y les daba legumbres”.
Lo cual fue la primera demostración de las bondades de la dieta mediterránea, y que ya entonces la comida basura hacía estragos entre los más favorecidos (sería interesante comprobar si ya había montado McDonalds sus chiringuitos en el medio Oriente).
Claro que siempre nos quedará la duda de si el autor del libro de Daniel ( de momento anónimo) solo publicó este trabajo relativo a la bondad de las legumbres  porque los resultados le salieron positivos.
Porque éste es para Goldacre, el mayor problema ético al que se enfrenta la medicina hoy en día , el escamoteo  de los estudios con resultados negativos. En su opinión, es cuatro veces más probable que tengan resultados positivos los ensayos financiados por la industria farmacéutica que los financiados por entidades independientes, aunque la calidad de los ensayos de aquellos suele ser sensiblemente mejor. Es decir se hurta a médicos y pacientes aquellos resultados que no conviene, que van en contra de la opinión que se pretende demostrar. Y sin conocer todos los resultados ,no es posible responder a la pregunta de si una determinada intervención, tecnología o medicamento es efectiva o no.  Por supuesto existen instrumentos que nos permiten sospechar de la existencia de este tipo de sesgos: Goldacre comenta en su video la utilidad que pueden tener determinados artilugios estadísticos como el famoso Funnel Plot ( hace nada menos que 11 años Rafa Bravo ya hablaba de él en Bandolera, instrumento introducido por Light y Pillemer en 1984), pero no sirven por desgracia en todas las circunstancias.
Pero también hay historias para explicar en que consiste este trascendental sesgo, esa tendencia tan generalizada a ver solo lo que queremos ver. Pocas mejores que la fábula sobre los Ojos de Carpintera que publica Rafa Bravo en AMF. No se la pierdan.

El gen optimista

Richard Dawkins, el provocador profesor de Zoología de Oxford, y bestia negra de los creacionistas por sus denodados esfuerzos por cuestionar las creencias religiosas desde un punto de vista científico ( léase The Delussion of God ), relativizó mucho nuestra relevancia como especie, al formular su teoría del gen egoísta ( (The selfish gene), según la cual en el fondo no somos más que “ máquinas de supervivencia, autómatas programados a ciegas con el fin de perpetuar la existencia de los egoístas genes que albergamos en nuestras células”. En definitiva, aunque nos creamos llamados a grandes y altruistas empresas, parece que en el fondo no somos más que inocentes autómatas en manos de nuestros despiadados genes.
Para aliviar tanto desasosiego han llegado un grupo de investigadores de UCLA, en que “parecen” haber descubierto el llamado gen del optimismo, jaleado por los entusiastas del pensamiento positivo. Buena noticia para la industria del optimismo y sus gurús, una de las más prósperas en esta época tenebrosa.
Sin embargo, cuando se rasca un poco en el contenido del trabajo de Shimon Saphire-Bernstein y compañía en la prestigiosa PNAS, parece que aún queda algo de trecho para noticia tan ¿esperanzadora?.  Lo que defienden en su trabajo es haber descubierto una relación entre el receptor de oxitocina (OXTR) SNP rs53576 y los recursos psicológicos (optimismo, autoconfianza y autoestima), de forma que a los que el destino condenó a tener el alelo “A”, tendrán menores niveles de dichos recursos ( ya sean A/A o A/G) que los homocigotos G/G. Malas noticias para lo asiáticos, que parecen dotados con mayor frecuencia que los occidentales del temible alelo A.
Los autores definen el optimismo como “la extensión con que la gente tiene expectativas favorables con respecto al futuro”. Si nos atenemos a la misma, el pesimismo endógeno que se tiene en España respecto a la situación general del país, y especialmente la  económica, quizá se deba solamente al maldito alelo A, que posiblemente esté muy extendido entre nuestro material genético ( tal vez una prueba indirecta de que nuestro origen es asiático).
El grupo de Saphire-Bernstein establece el nivel de estas tres cualidades  (optimismo, confianza en uno mismo, autoestima) mediante el uso de otras tantas escalas ( Life- Orientation Test para el primero, la escala Pearlin Mastery para la segunda y la escala de autoestima de Rosenberg para la tercera). Según los autores las tres cualidades están estrechamente relacionadas con la salud ( especialmente la mental), hipótesis que sigue estando cuestionada. Los propios autores reconocen las evidentes limitaciones de su estudio: su diseño descarta una conclusión definitiva respecto a la asociación causal entre el polimorfismo del OXTR, los recursos psicológicos y la depresión.
Como señalaba Barbara Ehrenreich en su imprescindible Brighted Sided ( (how positive thinking is undermining America) , del que ya hablamos aquí, la carga de la prueba vuelve a estar del lado del que sufre las circunstancias adversas en su vida, que o bien nació con deficiencias genéticas o bien no se esfuerza lo suficiente en su optimismo.
Poco importancia tiene saber que en el periodo entre 1981 y 2003 30 millones de trabajadores americanos a tiempo completo pedieron sus trabajos por regulaciones empresariales diversas, según contaba Louis  Uchitelle en The Disposable American ( la América de usar y tirar). O comprobar que la brecha entre los más poderosos y los más débiles aumenta cada día: si el ratio de retribución entre  un consejero delegado y  un trabajador aumentó del 24:1 en 1965, al 300:1 en 2000 (como señalaba Robert Frank en su Richistan) ¿  cuanto habrá aumentado en esta última década, en la que los miembros de los consejos de administración se asignan indemnizaciones millonarias a pesar de dejar a sus empresas en la ruina?
Cuando es tan evidente, como hoy en día,  la importancia de las circunstancias ambientales en el optimismo de la gente, en su autoestima, o en su propia confianza en superar las adversidades, las permanentes llamadas a la necesidad de mejorar el optimismo (cuando no su dotación genética) no deja de resultar insultante. En estas circunstancias , como decía el personaje de Milan Kundera en The Joke no queda menos que pensar que el “optimismo es el opio del pueblo”.

(Viñeta de El Roto en El País de hoy)

Conflictos de interés, asunto de plebeyos

“ ‘t  is the curse of service. Preferment goes by letter and affection, and not for old graduation, where each second stood heir to the first”.

Othello. Act I , scene I. W. Shakespeare

Dennis Thompson en una trabajo, ya clásico, en el New England definía el conflicto de interés como el conjunto de condiciones en el un determinado juicio profesional relativo a un determinado interés primario ( por ejemplo, la validez de una investigación o el bienestar de un paciente) se ve influido de forma evidente por un segundo interés ( por ejemplo, un beneficio económico). Como señalaba Richard Smith en su vieja etapa de director del BMJ, es una condición, no una conducta, y no hay nada malo en tener conflicto de intereses. Más bien es algo común.El problema es cuando no se hace explícito.

Por sobradamente conocidos apenas llaman la atención los evidentes conflictos de interés de la profesión médica, en ocasiones con beneficios secundarios evidentes en algunas de sus actuaciones clínicas ( aunque no siempre se reconozcan). Tampoco están exentos de tener conflictos de interés aquellos profesionales aparentemente “asépticos”, que trabajamos para instituciones oficiales: trabajar para un determinado ministerio, consejería, instituto o escuela puede suponer también un evidente conflicto de interés , en el sentido que comentaba Thompson: un determinado juicio profesional ( mi opinión respecto a un determinado asunto, por ejemplo) puede estar influido de forma determinante por un segundo interés ( que mayor interés que el de promocionar en una empresa, ser bien valorado por los jefes o incluso el de mantener el puesto de trabajo al coste que sea).

Todos los que tenemos la oportunidad de emitir un juicio, una opinión, que pueda ser escuchada por otros, puede tener,en un determinado momento ,conflictos de interés.

Sobre todo esto pensaba yo al hilo de la celebración de una interesante mesa redonda sobre la necesidad de reducir la mortalidad materna , celebrada en el seno de la 51º Consejo Directivo de la Organización Panamericana de la Salud, y que contó con la participación , entre otras destacadas personalidades como Michelle Bachelet ( ex presidenta de Chile), de  Su Alteza Real ( S.A.R.) la Infanta Cristina de Borbón.

Aunque no deja de sorprenderme que participe en calidad de experto en un tema tan sumamente complejo como éste alguien como Cristina de Borbón, cuyas publicaciones en la materia parecen ser escasas, lo es aún más que su participación en el citado evento lo realizara como Directora del Área de Internacional de la Fundación la Caixa que, hasta donde yo modestamente se, es una entidad bancaria.

En su intervención Cristina de Borbón insistió en la necesidad de “incorporar al sector privado y a la sociedad civil para afrontar este tema”.

En este sentido, cabe reconocer que sigue la línea establecida por su augusto padre, siempre dispuesto a hacer publicidad encubierta o explícita de las bondades del esctor privado en la prestación de servicios sanitarios cada vez que tiene que someterse a alguna de sus periódicas revisiones y chequeos de nulo fundamento científico. Buen ejemplo siempre para el ciudadano corriente, que difícilmente puede ser convencido de la calidad del sistema sanitario público español, cuando las autoridades políticas solo lo utilizan para inaugurarlos.

¿Hubiera participado Cristina de Borbón en una mesa de expertos en salud pública si no hubiese sido miembro de la Familia Real española?

¿Sería Directora de Internacional de la Fundación La Caixa de no ser Infanta de España?

¿ Es lógico que sea presentada en una reunión a la que asiste como Directora de una Fundación, también como Infanta de España?

Yo no lo se, pero por lo que veo los conflictos de interés siguen siendo asunto de plebeyos.