La duda prudente

But modest doubt is call’d the beacon of the wise,
the tent that searches to the bottom of the worst
(Pero a la duda prudente se le llama el faro del sabio,
la sonda que busca hasta el fondo lo temido como peor)
Acto II, escena II
To fear the worst oft cures the worse
(Temer lo peor es con frecuencia el medio de remediarlo)
Acto III, escena II.

Troilus & Cressida. W. Shakespeare.

Para Harold Bloom, el mayor experto sobre Shakespeare vivo, Troilo y Crésida es posiblemente la más difícil y elitista de sus obras, una nihilista descripción de la guerra de Troya, que Shakespeare reducía, en palabras de Bloom, a una historia de putas y cornudos. Una obra sobre la pasión y el deseo, pero a la vez una brillante reflexión sobre la incertidumbre y el temor a lo que traerá el porvenir.

Con respecto al de nuestro país, algo de temor también produce la aprobación por el Consejo de ministros del Real Decreto-Ley 16/2012 de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. Algunas de esas medidas fueron discutidas en el último Consejo Interterritorial, aunque, por lo que parece, no fue aportada información previa sobre lo que iba a ser aprobado dos días después. a los representantes de las comunidades autónomas.

La sostenibilidad del sistema es un objetivo ampliamente compartido, como la intención de mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. Lo que no parece tan evidente es que para conseguir dicho objetivo sea preciso modificar los cimientos del sistema nacional de salud. Y menos aún que una decisión de tal importancia no sea debatida, y a ser posible consensuada con el conjunto de la sociedad.

La aprobación de la Ley General de sanidad de 1986 ( la ley 14/86) supuso una modificación sustancial del sistema sanitario español: de un sistema sanitario financiado a través de las cotizaciones de los afiliados a la Seguridad Social a un sistema financiado a través de impuestos, prestado a través de servicios de salud de las propias comunidades autónomas, de carácter pretendidamente universal ( algo que nunca se llegó a conseguir al persistir con todo tipo de gobiernos el inequitativo modelo MUFACE) y gratuito en el momento de la prestación. En definitiva, un modelo sanitario claramente inspirado en los modelos de Sistemas nacionales de salud del norte de Europa y especialmente del Reino Unido, claramente diferenciado de los modelos bismarckianos del centro de Europa.

En aquella ley, que aspiraba a hacer efectivo el derecho a la protección de la salud recogido en el artículo 43 de la Constitución, posteriormente reconocido también por la ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, aprobada bajo el gobierno del Partido Popular, se reconocía el derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria de todos los españoles (por el hecho de serlo) así como de los extranjeros con residencia establecida en el territorio nacional. En definitiva, era un derecho “de” los ciudadanos.

El nuevo Real Decreto en cambio modifica sustancialmente el sujeto de derecho a recibir asistencia sanitaria en España: pasa a ser, no el ciudadano, sino “el asegurado”, definiendo claramente que se entiende por tal. El que no cumpla los citados criterios, ya sea español o extranjero, solo podrá considerarse asegurado  en el caso de que acredite que sus ingresos no superen un determinado nivel de ingresos “determinado reglamentariamente”. En otras palabras, que es pobre.

Poco se diferencia el nuevo modelo vigente de aquel modelo sanitario de principios de los ochenta, en el que el derecho a la asistencia se vinculaba al trabajo y la cotización, con una beneficencia para los pobres cuyos ingresos eran tan bajos que ni siquiera alcanzaban el nivel mínimo de aquella. 

La palabra asegurado y el concepto aseguramiento no es casual. Como tampoco lo es el establecimiento de tres modalidades de cartera (común) de servicios del sistema nacional de salud: básica, suplementaria y accesoria. La conjunción de ambas dimensiones facilita la futura apertura de la provisión a diferentes tipos de proveedores, públicos y privados, para ofertar servicios suplementarios, accesorios y ¿por qué no? básicos.

Cobra pleno sentido el famoso aforismo de Richard Titmuss en los albores de la creación de los estados del bienestar ( “un servicio sanitario para los pobres se convierte inevitablemente en un pobre servicio cuando la clases media políticamente activa los abandona"). Porque,como en el Reino Unido, el principio del fin del sistema nacional de salud parece cada vez más cerca.

El futuro no es lo que solía ser

“Poner en valor lo que tiene mucho en valor, puesto que no hay cosa que tenga más valor que una medicina que cura enfermedades. Hemos adoptado una medida que ya estaba adoptada…”

Este interesante discurso no forma parte de un capítulo de Barrio Sésamo ni tampoco a ninguna antología del gran Yogi Berra ( el autor de aquellos maravillosos aforismos como “el juego no se acaba hasta que se termina” o el no menos grande de "el futuro no es lo que solía ser"), sino de la reciente comparecencia de la actual Ministra de sanidad española, Ana Mato, ante la aprobación de las medidas del gobierno español para incrementar el copago farmacéutico. La medida aprobada dista de ser sencilla de entender y aún menos de aplicar. En un sistema sanitario “balcánico”, con diecisiete sistemas sanitarios sin coordinación, conseguir establecer diferentes tramos de copago en función de la renta de los ciudadanos no parece que vaya a ser tarea fácil.
El propio ministerio considera que el cambio estará en vigor en un par de meses, previsión bastante optimista, teniendo en cuenta que requiere poner a disposición del sistema sanitario la información fiscal sobre la renta de pensionistas y activos. Al margen de las consideraciones de carácter legal sobre la medida, es razonable pensar que implantar una medida semejante no será ni fácil ni barato, y además hará aún más farragosas y burocráticas las consultas de los médicos de familia, ya de por si bastante  colapsadas.
Es hilarante comprobar con que facilidad ven el proceso de implantación de la medida los generadores de opinión pública, periodistas y tertulianos de los medios de comunicación españoles, esos sabios que de todo saben gracias a algún extraño milagro (en la tertulia de Julia Otero sobre los recortes, por ejemplo, participaban tres grandes expertos en la materia: un militar retirado, un aficionado al arte, y un periodista). Curioso país en los que buena parte de la decisión y la información sobre asuntos tan complejos como es el sistema sanitario y su financiación esté en  manos de personas con tan escasos conocimientos sobre el terreno que pisan.
En uno de los trabajos realizados por los alumnos de nuestro Máster de Salud Pública, analizaron la formación, previa a su nombramiento, de los ministros de sanidad españoles  a lo largo del periodo democrático. Es ilustrativo repasarlos.
De los 18 ministros de sanidad y hierbas afines ( consumo, bienestar social, servicios sociales, igualdad) 7 eran licenciados en derecho, 3 en economía, 1 en derecho y economía, 1 en economía e ingeniería industrial, 2 en medicina, 1 en físicas, 1 en sociología, 1 sin licenciatura alguna y otra con dudas de que llegara a culminarla.
Por supuesto llama la atención que solo 2 de 18 hayan sido médicos. Es impensable imaginar un gobierno donde el ministro de Economía pueda ser sociólogo,  y mucho menos carecer de estudios superiores. De Guindos es un tipo que me produce recelo, con esa pinta de tiburón de Wall Street, y esos oscuros antecedentes con el lado oscuro de la economía ( Lehman Brothers). Pero aparenta saber de lo que habla. Lo que no ocurre con su compañera Mato, metida en un traje que le viene grande, como ocurrió con su antecesora, la no menos célebre Pajín.
Albert Jovell siempre ha defendido la idea de que el ministerio de sanidad debería ser dirigido por  un médico, opinión con la que coincido en buena medida. Pero siendo sorprendente el hecho de que solo 2 de 18 ministros de sanidad procedan del ámbito sanitario ( el 10%), aún sorprende más la escasa relevancia del conjunto de ministros, donde el número de éstos que han dejado cierta huella y muestras de competencia se cuentan con los dedos de una mano. No deja de ser llamativo que el informe sanitario de mayor trascendencia lleva el nombre de un ministro de Economía (Abril Martorell). En este país ha habido, hay y habrá, afortunadamente, muchas cabezas brillantes que sepan de sanidad y sean capaces de gestionarla con acierto, de todas las tendencias políticas. Pero lo llamativo es que casi siempre, la sanidad es considerada como una cuestión menor que puede ser dirigida, casi, por cualquiera. Las consecuencias, como vemos, las pagamos todos.

El síndrome de fatiga protocolaria

¿ Siente que le invade una irresistible sensación de cansancio al recibir la última guía de práctica clínica enviada por su sociedad científica, su administración o alguna de las múltiples agencias de evaluación de tecnologías existentes en nuestro país? ( por cierto, según la Ministra del ramo, Ana Mato, éstas no tienen nada que envidiar al NICE británico). 

¿Se vuelve irritable tras conocer que hay otra nueva en su buzón?
Si es así no se preocupe, porque ya tenemos etiqueta para su malestar. Padece usted un trastorno de incierto pronóstico llamado  síndrome de fatiga protocolaria ( guideline fatigue syndrome), descrito por vez primera en 2010 en el BMJ por Marion McMurdo, profesor de envejecimiento y salud en la Universidad de Dundee, trastorno que afecta fundamentalmente a médicos, y  se define como “una condición debilitante caracterizada por irritabilidad y letargia irresistible ante la presencia de guías de práctica clínica ( guidelines)”.
Aunque no pueda hablarse aún de epidemia, los casos descritos aumentan,  el más reciente el del Dr.Grant Hutchinson, anestesista de Dundee, quien vuelve a la carga sobre el asunto en el número del BMJ de esta semana.
No es nueva la estandarización de actividades en medicina, aunque en los últimos quince años ha vivido un auténtico esplendor, de la mano del movimiento de la Medicina Basada en la Evidencia ( o en pruebas, como prefieran). Con muy diversos nombres ( guías de práctica clínica, protocolos, vías, procesos, itinerarios…), rara es la institución que no ha abrazado con entusiasmo la nueva fe, aunque siguen sin existir pruebas concluyentes respecto a su efectividad. Precisamente los gurús en la materia saben perfectamente que una cosa es predicar (hacer la guía) y otra dar trigo ( que se aplique realmente).
Para Hutchinson las guías (como cualquier otra intervención), deben ser consideradas en términos de balance entre riesgos y beneficios. A priori, estos últimos son claros: podrían disminuir la temida variabilidad en la práctica clínica, y mejorar la calidad de la atención clínica de forma mucho más homogénea. Pero sus riesgos no son menores. Hutchinson apunta unos cuantos.
Primero, aunque la protocolización de intervenciones esté orientada a facilitar a los ocupados  médicos la toma de decisiones utilizando la “mejor evidencia científica disponible”, la realidad es que buena parte de esas guías, como señala Hutchinson, están basadas en poco más que opiniones y anécdotas (series de casos, extrapolación de otras poblaciones totalmente diferentes de las que atiende el médico). Las escasas evaluaciones sobre la calidad de las guías españolas ( Capdevila,  Navarro), no permiten ser muy optimistas al respecto.
Segundo, el nivel de seguimiento y adaptación a las guías, protocolos o procesos se ha convertido en el sistema dominante de evaluación de la competencia profesional, al margen de la seguridad o resultados de sus decisiones. Lo que tranquiliza en igual medida a profesionales ("yo he hecho lo que me han dicho que haga") y a administración ( nuestros profesionales realizan una medicina de altísima calidad porque se ajustan a guías “ basadas en la evidencia”)
Tercero, las guías suponen una magnífica coartada si las cosas no salen bien, y el paciente sufre daños, no solo ante el juez, sino ante nuestras propias conciencias: si a pesar de seguir la guía a rajatabla el resultado fue malo y el paciente sufrió daño, es fácil dejarse seducir por la idea de que éste era inevitable (en palabras vulgares, “estaba de Dios”). Lo que nos impide aprender realmente de nuestros errores, analizar por qué las cosas fueron mal , y procurar evitarlo en el futuro.
Por último, la protocolización lleva consigo un riesgo de acomodación casi inevitable: la tentación de limitarnos a realizar una medicina basada en el procedimiento recomendado, aunque el cuadro no encaje del todo ni la situación del paciente mejore.
Nadie discute la utilidad de los protocolos en determinadas circunstancias (parada cardio-respiratoria por ejemplo). Pero es evidente que no existen varitas mágicas. Y que las que aspiran a ello (como las guías) pueden tener beneficios, pero también riesgos.

(Viñeta de El Roto en el Pais)

Por qué los sanos no deberían tomar estatinas

Mi amigo tiene 50 años. No tiene antecedentes de enfermedad vascular previa, nunca ha fumado, mantiene un peso adecuado. En un chequeo de la empresa identificaron que tenía 240 mg/dl de colesterol en sangre, y su médico, fiel seguidor de los protocolos dominantes y convencido del tópico de que “es mejor prevenir que curar” le ha prescrito la correspondiente estatina, acompañada de una aspirina diaria. Me pregunta mi opinión. Como si estuvieran escuchando en la mesa de al lado, los editores de JAMA acaban de poner en marcha una nueva sección: The dueling viewpoint, la discusión de un tema controvertido desde dos puntos de vista contrarios, a la manera del Head to head del BMJ. Para iniciar la sección, eligen precisamente la situación de mi amigo: ¿deberían los hombres sanos tomar estatinas?
Como señalan los editores de JAMA en la presentación de la nueva serie. tomar decisiones médicas es muy complejo, y precisa de una cuidadosa integración de las pruebas científica, la propia experiencia y la opinión del paciente. Requiere reflexión y discusión. Por eso sorprende aún más la infantil simplificación de las cosas de todo tipo de guía, proceso o protocolo que aplican las organizaciones sanitarias.
En cualquier caso, para que cada uno tome su propia decisión lo mejor es leer los dos artículos. Como señalan Rodberg y Katz, en el suyo,  las preguntas clave son tres: ¿el tratamiento de cifras elevadas de colesterol con estatinas en sanos disminuye la mortalidad?, ¿Cuáles son los efectos adversos del tratamiento con estatinas a largo plazo?, y por último, ¿son mayores los beneficios que los riesgos?
Blaha, Nashir y Blumentahl, quienes defienden el uso de estatinas en sanos, basan su argumentación en que la mayor parte de guías de práctica en el mundo lo hacen, así como en cuatro ensayos clínicos, el más reciente de 2008. Sin embargo ignoran el mayor metanálisis realizado hasta la fecha ( Ray et al), publicado en 2010 en los Archives of Internal Medicine. El estudio revisaba 11 ensayos clínicos que incluían a 65.229 personas, y no mostró ninguna disminución en la mortalidad tras el tratamiento con estatinas en sanos. A similares conclusiones llegaba la Revisión Cochrane de 2011, que tampoco comenta el grupo de Blasha. Precisamente dicha revisión indicaba que todos salvo uno de los ensayos revisados estaba financiado por la industria farmacéutica, aspecto que a pesar de saberse que es un elemento crucial en el sesgo de publicación de ensayos ( hacia aquellos que obtienen resultados a favor de las intervenciones farmacológicas) , no es mencionado en ningún momento en el trabajo de Blasha.
Como tampoco hace mención alguna a la exclusión de pacientes con comorbilidades en buena parte de los ensayos clínicos, lo que inevitablemente infraestima la aparición de efectos adversos , además de que hace muy poco comparables los pacientes seleccionados para los ensayos con los pacientes reales que cualquier médico de familia puede atender cada día, y en los que la comorbilidad es la norma y no la excepción.
Y aunque la defensa de las estatinas que realizan Blasha y colaboradores minusvaloran los efectos adversos de éstas, ni la miopatía ( existente entre el 1 el 5% de pacientes participantes en ensayos) ni el riesgo evidente de diabetes asociado al uso de estatinas, son riesgos menores.Como tampoco lo es la sensación de falsa seguridad que puede dar a los pacientes tomar estatinas  descuidando otro tipo de actividades más recomendables y placenteras ( hacer deporte, comer de forma saludable).
Rodberg y Katz recuerdan que aunque una intervención sea efectiva en prevención secundaria, eso no implica que también lo sea en prevención primaria. Por cada 100 pacientes con colesterol elevado que toman estatinas durante 5 años, podrían prevenirse 1 o 2 casos de infarto, pero al menos 1 desarrollará diabetes, y cerca de un 20% efectos adversos variados., algunos graves. Cuando se van generalizando la idea de que las alternativas para mejorar el sistema pasan por la prevención de las enfermedades crónicas y se pretenden implantar modelos de estratificación de riesgos en los que la complejidad de los enfermos reales (no de lsus teóricas  enfermedades)  es difícilmente encajable, conviene no olvidar que el colesterol no es una enfermedad, y que aunque es cierto ( como dice Margaret McCartney) que las estatinas salvan vidas, posiblemente la vida que salvan no sea la tuya .

Más " COMO", menos "QUE"

"A más cómo, menos por qué" es un aforismo que da título a uno de los magníficos libros de Jorge Wagensberg, el profesor de física de la Universidad de Barcelona, que incluye "747 reflexiones con la intención de comprender lo fundamental, lo natural y lo cultural". Algunas absolutamente magistrales, aunque por desgracia, poco practicadas. Por ejemplo:

-    “ una buena organización humana es la que inspira a sus funcionarios a ser exigente con sus superiores y comprensivos con sus inferiores.
-     “El primer gesto de un científico antes de levantarse por la mañana, es reírse de su maestro”. “ El último gesto de higiene de un científico antes de acostarse por la noche es reírse de sí mismo”.
Si hay una palabra sobreutilizada en este país es Innovación: da nombre a líneas de investigación, ministerios, consejerías, o proyectos diversos, pero en muchas ocasiones no deja de ser una declaración de buenos propósitos. Wagensberg en su libro define la innovación superflua: "la que supera la selección natural sin aportar ninguna ventaja contra la incertidumbre del momento".
Richard Smith reflexionaba sobre este tema en su blog del BMJ hace unos días: “Time for medicine to move from “why questions” to “ how questions”. Porque si hay un sector donde se precisa pasar del Qué al Como, es el sanitario.
Utilizando el ejemplo de la financiación en Estados Unidos de proyectos de investigación en nutrición, Smith aporta los datos esclarecedores de Alan Berg, del Banco Mundial: el 67% de los proyectos se dedicaban a investigar el “Qué” y menos de un 2% al “ Cómo”. Sin embargo es el “cómo” el que cambia el mundo. Porque las respuestas al “qué y al por qué” no sirven de nada si no sabemos “como” hacerlo. Como señala Smith, una idea que no es implementada , no es que sea inútil, es peor que inútil, porque estimula el cinismo : “¿ por qué molestarse en implantar una nueva idea, puesto que antes de implementarla ya habrá otra nueva? “
Los servicios sanitarios y sus responsables han abusado durante años de ese exceso de innovación superflua: con cada cambio de gobierno se aspira a pasar a la posteridad inventando de nuevo la rueda, cuando aún no se ha implantado la anterior. El resultado es cada vez más frustrante para los profesionales, exhaustos de tanto cambio como decía el BMJ hace años. 
Buena parte de esa responsabilidad recae también, como señala Smith, en las revistas científicas, siempre deslumbradas por la investigación del “por qué”, centrada en las ciencias básicas. Es casi imposible encontrar publicaciones de implementación de ideas en las revistas más prestigiosas, como es difícil que los planes, modelos o innovaciones que aspiran a poner en marcha las organizaciones se acompañen de formación adecuada en implementación. Es llamativo que buenas ideas sobre el papel ( desde políticas de uso adecuado de medicamentos a  procesos de audit clínico, desde introducción de tecnologías de la información a procedimientos de centralización de compras ) carezcan a menudo de un adecuado plan de operaciones, algo que sería impensable en otro tipo de organizaciones , mucho menos complejas. 

La difusión e implantación de innovaciones y cambios tiene además un marco teórico sólido. Desde los clásicos trabajos de Everett Rogers a las aportaciones de investigadoras como Trisha Greenhalgh en los sistemas sanitarios, se sabe mucho sobre “el cómo” debe hacerse el proceso de implantación de una innovación.
Para acabar el módulo de gestión de nuestro máster en salud pública ( Europubhealth) los alumnos deben elaborar un plan de operaciones; por ejemplo el de la organización de un concierto. Paradójico que algo que indispensable en cualquier otro sector sea tan difícil de asimilar  en el sistema sanitario.