Las prioridades de Tony

El paciente  acude por presentar ocasionalmente dolor torácico al hacer ejercicio. Es fumador y bebedor habitual, con antecedentes familiares de cardiopatía isquémica. Lleva muchos años dirigiendo un floreciente negocio de gestión de residuos, en el que sustituyó a su padre, y al que le dedica la mayor parte de su tiempo. Está casado y tiene dos hijos. Las últimas preocupaciones, tanto laborales como familiares, le han acabado generando episodios cada vez más frecuentes y agobiantes de ansiedad, motivo por el que acude a una psicóloga desde hace meses. A la exploración presenta una presión arterial de  158/94 mm Hg, un índice de masa corporal de 33 Kg/m2 y un cuarto tono a la auscultación. En la analítica destaca la cifra de colesterol total ( 320 mg/dl) y de LDL ( 260 mg/dl). Por todo lo anterior, los diagnósticos (siguiendo el modelo orientado a la enfermedad), serían los de hipertensión , tabaquismo, hipercolesterolemia, consumo excesivo de alcohol y ataques de pánico, siendo preciso descartar la existencia de enfermedad coronaria. El tratamiento recomendado al paciente incluye modificar con urgencia sus factores de riesgo ( deshabituación tabáquica, reducción de la ingesta de alcohol, reducción de factores estresantes, aumento del ejercicio físico,…) iniciar tratamiento hipotensor con tiazidas y betabloqueantes, comenzar a tomar estatinas y derivar al cardiólogo para posteriores estudios. Los principales objetivos terapéuticos del médico son , por orden de prioridad, la prevención de la enfermedad cardiovascular (a través del control de la presión arterial, la reducción de los niveles de colesterol y el abandono del hábito tabáquico) y el tratamiento de sus crisis de pánico.
Según este planteamiento (centrado en la enfermedad, su etiquetado y manejo) de esta forma mejoraremos la salud y la satisfacción de nuestro paciente. Pero el paciente estudiado se llama Tony y se apellida Soprano, jefe de la familia DiMeo el más importante clan criminal del estado de Nueva Jersey. Y sus prioridades de tratamiento distan bastante de las establecidas por su eficiente médico. Es posible que mejorase la  salud de Don Tony en el caso de seguir las prudentes recomendaciones de su médico, pero no así la de éste, cuyo destino final sería probablemente el arcén de alguna carretera desierta de no atender  a las prioridades de intervención del Sr. Soprano.
Porque por la naturaleza de su negocio de residuos y su propia personalidad a Tony Soprano le preocupa mucho más que su nivel de colesterol y de presión arterial, mantener el negocio y su nivel de actividad física ( en el que el ejercicio ligado a escarmentar al prójimo de su mala conducta tiene un papel clave) y sobre todo sexual ( de importancia sobradamente conocida tras el nivel de burla que generaron en la “famiglia” los problemas de esa índole del tío Junior),  y que quizá pudieran verse dificultadas con alguno de los tratamientos recomendados por su médico. Para Tony, los objetivos de control de factores de riesgo y prevención de enfermedad coronaria son secundarios a los anteriores.
Ya se que se me dirá que cualquiera contraviene las preferencias de un capo mafioso, pero eso planteamiento conduce a la paradoja de que hay que ser mafioso para que tus preferencias como paciente puedan ser tenidas en cuenta.
La necesidad de identificar claramente las prioridades de los pacientes y actuar sobre ellos, y sustituir los modelos imperantes orientados hacia la enfermedad por otros integrados y adaptados individualmente a cada paciente ( Integrated, Individually Tailored Model) ya fueron brillantemente argumentados por Mari Tinetti y Terri Fried, dos investigadoras de Yale University  en el American Journal of Medicine hace unos años.
Una vez más la complejidad del ejercicio de la medicina frustra las expectativas de simplificación de los modelos de gestión, deseosos de convertir los sistemas sanitarios en un sector productivo más, y progresar en el camino de la estandarización de cualquier tipo de intervención clínica, como si ver pacientes fuera igual que montar lavadoras. Por desgracia las cosas no son tan sencillas y no siempre mejora de resultados en salud y satisfacción de los pacientes van de la mano, como muy bien ponían de manifiesto hace unos meses Fenton y colaboradores en un relevante trabajo en los Archives of Internal Medicine sobre una muestra representativa de más de 50.000 pacientes americanos, y en la que se llegaba a la conclusión de que mayores niveles de satisfacción de los pacientes se asociaba con menos visitas a urgencias pero con más ingresos, más coste y ( lo que es peor) más mortalidad.
Algo que deberían tener en cuenta los políticos sanitarios a la hora de establecer ( ellos también) sus prioridades, porque puede haber pacientes que sacrifiquen sus expectativas de salud a la gratificación inmediata, sin necesidad de ser mafiosos.
Sobre este tipo de dilemas, tan complejos como fascinantes, tuve la suerte de poder debatir, reflexionar y aprender en el recién concluido congreso de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, dentro de la mesa organizada por el grupo de Comunicación y salud sobre Empoderamiento del paciente. El resto de la presentación está disponible aquí y en la web del congreso.

Rescatando una antigua canción

18/9/2012 t.v. flash on all dial-a-program services
This is an announcement from genetic control:
It is my sad duty to inform you of a four foot restriction on
Humanoid height.
Get’em out by Friday. Foxtrot. Genesis. 1973.

Foxtrot fue el cuarto disco de estudio de Genesis, cuando mejor engrasada estaba la formación del grupo de Peter Gabriel y Phil Collins. Se encontraban en plena fase de experimentación de aquel tipo de rock sinfónico y onírico, en el que sus conciertos se convertían a menudo en excéntricas representaciones teatrales. En el tercer surco de la cara A incluían una canción de más de 8 minutos, premonitoria de los tiempos que corren, llamada Get’em out by Friday ("el viernes tienen que estar fuera"). La canción era una crítica feroz a las prácticas existentes en Londres en los años 60, de explotación de modestos arrendatarios de viviendas por parte de especuladores sin escrúpulos. Curiosamente la canción finalizaba en el año 2012 (entonces se veía muy lejano), en el que Genetic Control, una compañía que se ha hecho con el poder, anuncia la reducción de la altura de la especie humana a la mitad, para de esta forma conseguir que quepan el doble de individuos en los mismos edificios.
Como en la canción de Genesis, también nosotros estamos sometidos a la avaricia ilimitada de otro tipo de especuladores ( llámense mercados, FMI o BCE), y nuestra particular forma de Genetic Control ( llámense administraciones) ha descubierto su manera de resolver el problema:  de momento lo que reducen es la altura del salario de los inquilinos, convirtiéndoles cada vez en más enanos. Incluso  con propuestas tan ocurrentes como la del  Señor Valderas de cortar más a los más altos ( …salarios), en una nueva forma de imposición tributaria, de lo más ingeniosa.
Llevamos ya unos cuantos años en que a los inquilinos se nos dice que “hemos vivido por encima de nuestras posibilidades”.No discuto que algo de verdad puede haber: yo confieso que me compré hace unos días la edición de lujo del disco de Richard Hawley ( 28 euros en vez de los 20 de la edición normal). Pero el siniestro sistema en que vivimos deja pocas oportunidades al exceso para el inquilino corriente: vive por encima de tus posibilidades y ya verás que pronto el banco te desahucia.
Sin embargo sí es fácil identificar quien ha vivido muy por encima de las suyas. Ayer España pedía formalmente un crédito de 100.000 millones (el 10% del PIB, por encima del gasto sanitario total del país) para rescatar a las entidades financieras españolas. El agujero declarado hasta la fecha corresponde fundamentalmente a cajas de ahorro ( Bankia, CaixaGalicia, Caixa Catalunya), dirigidas y utilizadas sin recato por los partidos políticos españoles. El déficit declarado por las anteriores es de cerca de 35.000 millones. Pero los responsables principales de ese desastre han sido los  dirigentes de los partidos políticos españoles. Los que colocaron al mando de las entidades a gente de sus partidos, como Rodrigo Rato, Narcis Serra o Hernández Moltó. Los que facilitaron el enriquecimiento desmesurado de los grandes banqueros. Los que las emplearon como instrumento para financiarse o financiar promesas con las que ganar elecciones. Los que nos convirtieron en el segundo país del mundo tras China en kilómetros de alta velocidad (cuando nunca fuimos la segunda potencia económica mundial). Los que iniciaron obras faraónicas en muchas  ciudades, sin que exista certeza de que se lleguen a acabar algún día. Los que construyeron un hospital en cada pueblo. Los que mantienen cinco agencias de evaluación de tecnologías, cuando los británicos solo tienen una.
La diferencia con el modesto inquilino podado es que en este caso nadie es responsable. Ningún partido tiene interés en hurgar mucho en la casa del vecino, sabiendo las vergüenzas que esconde.
Hace un año Peiró, Artells y Meneu publicaron en Gaceta Sanitaria un trabajo de “Identificación y priorización de actuaciones de mejora de la eficiencia en el Sistema Nacional de salud” . La primera medida priorizada por el grupo de expertos participante era  la de “convencernos de que no se puede mejorar la gestión sanitaria pública sin controlar la corrupción y la partitocracia”.
Hoy se anuncia la inminente llegada de los hombres de negro, aunque vengan con esmoquin, como decía ayer Vidal-Folch en el Pais. Es falso decir que eso no afectará a los modestos inquilinos, cada vez más “podados”. Nos espera en el mejor de los casos una década de penuria, quizá (lo peor de todo) una generación perdida, sin apenas futuro en su propio país.
De la misma forma que hace casi cuarenta años España se convirtió en una democracia sin violencia gracias una generación de políticos que supieron poner el interés colectivo por delante del partidista, el rescate solicitado ayer supone el fracaso de toda una generación política: los que nos gobernaron en esta última década, que sí que vivieron por encima de las posibilidades del país.

(Viñeta de El Roto en El País)

Jasón y Medea

Según cuenta Apolonio de Rodas en El viaje de los argonautas,  Jasón estaba destinado a reinar en Yolco, como legítimo heredero de su rey, Esón.  Pero fue su tío, Pelías el que usurpó el trono , mientras Jasón se educaba bajo la estricta disciplina del centauro Quirón. De todas formas, Pelías no las debía tener todas consigo porque acabó consultando al inevitable oráculo, quien le previno de los hombres con una sola sandalia. Años después, apareció por  Yolco un tipo enormemente atractivo, vestido de forma estrafalaria, que había perdido la sandalia en el camino: era Jasón reclamando el trono. Su tío, sin embargo, era hombre de rápidos reflejos: no le negó su reivindicación pero la condicionó a cumplir una misión imposible:robar el vellocino de oro, la piel dorada de un carnero alado, hijo del mismo Poseidón, y que custodiaban en la Cólquida dos enormes toros y una serpiente monstruosa. Jasón que no se arredraba ante nada, botó un barco ( Argos), reclutó al “dream team” de la época ( más de 50 héroes de lo más variado) e inició el largo viaje que tan bien describe Apolonio, lleno de pruebas a cual más complicada. Por supuesto consiguieron el vellocino, pero tal proeza hubiera sido imposible sin la inestimable colaboración de Medea, la sabia hechicera hija de Eetes, rey de la Cólquida, quien también se había enamorado perdidamente del buen Jasón. Medea no solo le aportó sus infalibles remedios, sino que además le ayudó a recuperar su trono, antes de retirarse a Corinto a consumar y consumir su tórrido amor.
El docente moderno comparte con Jasón la condena a tener que enfrentarse a todo tipos de desafíos, a cual más complejo: permanente cambio de las necesidades sociales en materia de educación, modificación radical de la forma en que los “nativos en la edad digital”  establecen sus redes de comunicación y adquieren información, inmediatez en el acceso al conocimiento, dispersión en la atención a tanto estímulo interesante… No es de extrañar que, cuando todo eso se compara con los sistemas que siguen imperando en materia de aprendizaje en las universidades y escuelas de formación continuada, se comprueba que la brecha entre lo que se aprende y lo que se debería aprender crece cada año de forma exponencial.
Hace un mes dos profesores de Stanford, Prober y Heath, publicaban en New England un artículo muy interesante sobre la necesidad de modificar radicalmente la forma de enseñanza en medicina: de poco sirven hoy las clases magistrales a las que asisten de forma sumisa y pasiva los estudiantes, y cuyos conocimiento pueden ser mucho más fácilmente accesible a través de los múltiples recursos educativos existentes hoy en Internet. Experiencias como la Khan Academy o TED son ejemplos de ello, en el que es posible enseñar mucho y bien en apenas 20 minutos.
A diferencia del anquilosamiento de las instituciones educativas, existen cada vez más experiencias de lo que Jane Hart llama el “aprendizaje informal”  que demuestran que hay otra forma de aprender. Una de ellas es Tekuidamos, la magnífica experiencia de aprendizaje colaborativo creada por Olga Navarro. El martes pasado tuve la suerte de participar en una de sus sesiones, en la que hablamos sobre los retos a los que se enfrenta el Jasón docente y los remedios que le puede aportar MEDEA. Porque además de ser la bruja amante de Jasón, MEDEA podría ser el acrónimo de Mirar, Elegir, Deliberar, Escribir, Entrenar, y Aplicar. Habilidades ausentes habitualmente de nuestras instituciones, pero con grandes posibilidades para aprender y, sobre todo, aplicar lo aprendido. El interesado en el debate puede revisarlo en diferido en la página de Tekuidamos, donde lo más sustancioso es seguir el chat de los asistentes. Ejemplo de lo que se aprende así, es el enlace que me envía Txema Campillo a la experiencia del grado en liderazgo Emprendedor e Innovación ( LEINN) de Mondragón, la primera titulación española sobre emprendizaje. Un magnífico ejemplo de la A de “aplicación”. En ella, siguiendo el modelo de la Timmi Academy finesa, el curriculo de la titulación consiste en crear un negocio “ de verdad”. Un amigo mío me había comentado hace unos meses la experiencia, en la que el aprobado o el suspenso es colectivo y depende de que realmente una empresa funcione. El 99% del aprendizaje depende de lo que se obtiene de analizar los errores. Un tipo de docencia que en la universidad clásica no existe.
Las instituciones académicas pueden seguir aposentadas en sus torres de marfil, acumulando sexenios . Pero sin la utilización de algunas de las artes de Medea, será muy difícil que el Jasón docente recupere el vellocino.
(Reproducción de Medea and Jason de Edmund Dulac)

Salir del barro tirándose del pelo

La razón por la que Europa es hoy lo que es ( aún a pesar de su retroceso), de que haya alcanzado unos niveles de libertad e igualdad desconocidos anteriormente, se debe a las ideas de un economista soviético de extrema izquierda llamado Preobrazhenski. Muestra una vez más del efecto mariposa, sin la victoria de sus planteamientos sobre los de Lenin al finalizar la 1ª Guerra Mundial, la Unión Soviética no hubiera podido pasar de ser un estado exclusivamente agrícola, a uno con un cierto sector industrial; y sin éste, hubiera sido imposible repeler primero, y vencer después ( en colaboración con el frente aliado) al ejército nazi. Eso al menos piensa Chang,  el autor del muy recomendable 23 cosas que no te cuentan sobre el capitalismo, obra a la que nos referíamos hace unos días.
Como los extremos se tocan, el enfoque de Preobrazhenski guarda muchos puntos en común con las políticas neoliberales que nos gobiernan: ambos creen que los excedentes deben concentrarse en las manos del los inversores ( sean el estado o los ricos). El pensamiento dominante hoy considera que la mejor manera de crear, e incluso repartir riqueza, es la de enriquecer aún más a los que ya son ricos, puesto que de esta forma éstos invertirán sus beneficios, generando puestos de trabajo de los que se beneficiarán los pobres; en otras palabras, lo mejor es dar a los ricos más trozo de tarta, porque así estos acabarán haciendo la tarta más grande. Esta política recibe el poético nombre de “economía  de la filtración descendente”, puesto que supone que de la riqueza generada “arriba” ( entre los ricos), algo acabará filtrándose a los de ”abajo” (los pobres).
Pero la idea de que los ricos utilizarán su excedente para invertir, y por lo tanto generar más riqueza y trabajo, no se ha visto refrendada por  los hechos, como se aprecia de manera evidente en estos días: los beneficios donde suelen quedarse es en los bolsillos privados, habiéndose multiplicado por 10 en los últimos 20 años el gradiente entre directivos y trabajadores en la mayor parte de las empresas occidentales. Pero además, como muy bien argumenta Chang, si se analiza desde una perspectiva histórica, fue en los periodos en que menos se aplicó el principio de la “economía de la filtración descendente” ( en los que los ricos debían redistribuir parte de las riquezas acumuladas mediante impuestos), aquellos en los que más crecimiento económico se obtuvo en el mundo: el periodo 1950-1973. Esta edad del oro del capitalismo coincide paradójicamente con la aparición del estado de bienestar que ahora se asalta. Sin embargo desde la crisis del petróleo de los 70, ha sido  el pensamiento decimonónico liberal el que ha ido imponiendo sus tesis, incluso en gobiernos aparentemente progresistas ( Blair fue un buen ejemplo): menos estado, menos impuesto para los ricos, menos prestaciones sociales, más desigualdad.
La relación entre desigualdad y salud está sobradamente  demostrada, siendo de hecho su principal determinante en una sociedad. Hace unos días Michael Marmot escribía en JAMA: “dada la relación entre la política económica y social y la salud , todos los ministros deberían verse a si mismos como ministros de salud”. Marmot pone el ejemplo del gradiente en esperanza de vida ( 17 años) existente en Londres entre diferentes zonas geográficas con muy distintas condiciones socioeconómicas: y estamos hablando de un país rico. Inequidades resultado, en sus propias palabras de “ acuerdos económicos injustos, pobres políticas y mal gobierno”. En definitiva, lo que padecemos hoy.
Wilkinson y Pickett señalaban en su The Spirit Level que el crecimiento del PIB es un deficiente indicador de la prosperidad de un país, puesto que la mayor parte de ésta depende precisamente de su capacidad de reducir las desigualdades sociales. Países como Alemania y Japón, con sistemas sociales muy distintos, tienen muchos menos problemas sociales que el Reino Unido o Estados Unidos precisamente porque la distancia relativa entre el 20% más rico y el 20% más pobre es mucho menor. En estos últimos, es precisamente la brecha entre ricos y pobres la causante de que haya más población reclusa, más problemas de salud mental o más mortalidad ( también entre los ricos).
Hace unos días escuché en una mesa redonda en la que participé el argumento de que los asistentes podían estar tranquilos respecto a la aprobación del Real Decreto Ley 16/2012 del actual gobierno español, porque no afectaba a ninguno de los ya presentes. Afectaban “ a otros”; los otros son los que no tienen derecho a la asistencia. Por ello no sobra recordar  las palabras de Bauman al respecto: “ es errónea la idea de que la búsqueda de la buena vida y la felicidad sea una actividad autorreferencial; que la esperanza de que uno puede  hacerlo solo, repitiendo la proeza del barón de Munchhausen  de zafarse del barro tirando de su propia peluca, es un error fatal que pone en entredicho la finalidad de la egolatría y el egococentrismo”.
Con la exclusión perdemos todos, incluso los ricos.

(Viñeta de El Roto en El País)

El caso de María

“Polypharmacy itself should be conceptually perceived as “a disease,” with potentially more serious complications than those of the diseases these different drugs have been prescribed for”.
Garfinkel D, Mangin D. Archives of Internal Medicine, 2010


En el debate sobre el Real Decreto Ley 16/2012 de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud celebrado en el Congreso de los Diputados el pasado día 17 de mayo, el diputado socialista y portavoz de sanidad del Partido Socialista José Martínez Olmos realizó una intervención sumamente didáctica sobre las consecuencias que podría tener la aplicación de la norma para personas concretas: por ejemplo, María, pensionista con domicilio en Guadix y que actualmente toma 23 medicamentos para diversas dolencias. El caso de María ilustra muy bien las consecuencias económicas del Real decreto Ley para  muchas personas con ingresos limitados y que, en determinadas circunstancias puede suponer tener que sacrificar cosas indispensables, ya sea comida o medicamentos. Pero pasa de puntillas sobre otro tema de no menor importancia, puesto que no solamente tiene implicaciones económicas (ya pague los fármacos María o el estado) sino también para la propia salud de María: ¿realmente necesita María 23 medicamentos?
Según Donald Berwick, en Estados Unidos cerca de 2 billones de dólares se gastan en fármacos innecesariamente cada año. Según  Elshaugh, entre 30 y 40% de los pacientes reciben  medicamentos cuya eficacia no se ha demostrado suficientemente antes de su comercialización. Psaty y Redberg hablaban recientemente en los Archives of Internal Medicine  del entusiasmo terapéutico que invade a buena parte de los clínicos a la hora de prescribir fármacos, entusiasmo profusamente estimulado por medios de comunicación y responsables políticos, pero que exponen a las personas al empleo de fármacos de alto coste, escaso beneficios y evidentes riesgos. Solamente en Andalucía 15.715 pacientes consumían más de 10 fármacos, según datos de la Subdirección de Farmacia y Prestaciones de la Consejería de Salud, reseñados en el Plan Andaluz de Atencióna personas con enfermedades crónicas. ¿Está tu madre drogada? es el título de un artículo escrito en el BMJ por Ray Moynihan y que ya comentamos en su momento. En él, el investigador australiano alertaba sobre el creciente etiquetado con enfermedades inexistentes a los pacientes ancianos, con la consiguiente prescripción de medicamentos que a menudo empeoran tanto su estado de salud como su calidad de vida. En el trabajo citado al principio de Garfinkel D, Mangin D. se retiraron una media de cuatro fármacos a 64 de los 70 pacientes estudiados y solo en el 2% de los casos fue preciso volverlos a introducir.
También en su día reseñé el libro más relevante (en mi modesta opinión) en el ámbito de la gestión clínica en 2011: se llamaba Overdiagnosis y estaba escrito por el grupo de Darmouth ( H Gilbert Welch, Lisa M Schwartz y Steven Woloshin), uno de los más importantes del mundo en la materia. Hace dos días en el BMJ,  Ray Moynihan da otra vuelta al tema del sobrediagnóstico ( Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy), que define en sentido amplio como “ el conjunto de problemas relacionados con  la sobremedicación, los diagnósticos deslizantes, los cambios de umbrales y la Invención de enfermedades”. Algo de importancia, no solamente (como señala) por el coste de oportunidad de los recursos gastados, que podrían ser empleados en el tratamiento de verdaderas enfermedades, sino por los daños producidos por éstos o las pruebas innecesarias realizadas. Como indica en su trabajo, el cambio en los criterios diagnósticos convierte a la mayor parte de la población anciana en enferma de alguna condición crónica. En este sentido, el propio Welch con Taylor y Wilt publicó el año pasado un interesante trabajo en Journal of General Internal Medicine en el que se estimaba en 100 millones el número de pacientes que podrían ser “desmedicalizados “ en el mundo en el caso de elevarse los umbrales para el diagnóstico de hipertensión.
El mes de septiembre del próximo 2013 se celebrará una primera conferencia científica internacional sobre la Prevención del Sobre-diagnóstico, organizada conjuntamente por  Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical Practice, Consumer Report, Bond University y el BMJ. Hasta entonces esta revista irá publicando aportaciones sobre este tema. Una auténtica prioridad sanitaria.