Necesidades para una mutación de la Atención Primaria (III): el filtro

“Un país desarrollado no es aquel en el que el pobre tiene coche sino donde el rico utiliza el transporte público” . Enrique Peñalosa, alcalde de Bogotá

“Un país desarrollado no es aquel donde el pobre tiene un seguro privado, sino donde el rico usa la Atención Primaria pública” Juan Simó, médico de familia.

 En ese permanente intento de la Atención Primaria por querer parecer lo que no es ( en esencia el mundo hospitalario) no hay término menos apreciado que el de puerta de entrada o filtro (gatekeeper en inglés): nosotros no somos la puerta de nadie, ni el filtro o el portero o el alguacil o el cancerbero, no somo criados de ningún señorito hospitalario al que damos acceso a la gente. Ese papel se considera una barrera o barricada, un elemento defensivo para proteger el sistema del abuso de la sociedad insaciable.

Es cierto que no todos los sistemas sanitarios tienen el filtro de la Atención Primaria; como también es cierto que la mayor parte de los que no lo tenían han acabado por fomentar, incentivar o favorecer la existencia del mismo, desde los modelos de Medicina gestionada puramente privados norteamericanos al sistema sanitario francés

No es un asunto menor: en el magistral Los misterios de la Medicina General, Iona Heath sintetizaba los roles esenciales del médico general en dos: el ser guardián (salvaguardando al paciente de interpretar como Enfermedad lo que no lo es) y el ser testigo (cuyo valor como tal depende de haber sido testigo del sufrimiento y la muerte de muchos otros).

Apenas nadie repara en la protección descomunal que lleva a cabo la Atención Primaria evitando la realización de procedimientos e intervenciones innecesarias y dañinas. Desde Barbara Starfield a Martin Makary se ha venido insistiendo en que la iatrogenia, el error clínico, la intervención inadecuada, representa la tercera causa de muerte en los sistemas sanitarios tras las cardiovaculares y el cáncer, y sin embargo nadie quiere ver que el sistema sanitario es una efectiva y eficiente máquina de matar. Y que son esos habitantes de la  Tierra Media, los "Medianos" de la Atención Primaria, los que evitan que ese daño se produzca. Simplemente gracias a ese descomunal instrumento llamado técnicamente continuidad y coloquialmente confianza y conocimiento mutuo.. Porque depende que lo que conoce el profesional de su paciente pero también de lo que conoce éste de aquel. Desde un punto de vista científico pocos lo han descrito mejor que Knottnerus en aquel clásico y viejo trabajo en Family Practice: el deseo denodado por  reducir el número de pacientes que necesitarían potencialmente la atención por el especialista ( y en su máximo desarrollo el acceso libre al especialista que supone el que ningún paciente que debiera de ser visto por él, deja de serlo) se paga en un acceso libre e indiscriminado de pacientes que no deben ser atendidos por el especialista porque no tienen ningún problema susceptible de ser solucionado por él. Y lo que lleva ligado a ello, una importante yatrogenia..

El problema no es únicamente por tanto de despilfarro de recursos e ineficiencia descomunal que supone el acceso directo al especialista de turno , sino más grave aún , el riesgo innecesario para la salud y supervivencia de los ciudadanos que esto implica.

El modelo MUFACE y sus satélites, el lugar donde son atendidos las élites y decisores de este país ( de parlamentarios a miembros del gobierno, de jueces y fiscales a periodistas) desprecia radicalmente este papel de filtro: ya no sólo es que queda limitada a la élite que dirige (sea de supuestas derechas o supuestas izquierdas) la posibilidad de elegir proveedor en la mayor muestra de inequidad de nuestro sistema, sino que permite en  el sector privado el acceso directo al especialista sin pasar por el “filtro”. Que eso suponga un grave riesgo para la salud de los que prefieren no tener Atención Primaria y gozar de los inmenso privilegios que supone arrastrar un dolor abdominal del digestivo al cardiólogo,  y de éste al urólogo, traumatólogo o ginecólogo, entra de lleno en al terreno de la imbecilidad humana a a que todo el mundo tiene derecho. Lo que no es tan respetable es el despilfarro de recursos, finalmente públicos, que supone el continuo derroche de consultas, procedimientos e intervenciones que MUFACE fomenta, y que pagamos todos, bajo el sacrosanto mantra de la satisfacción del usuario, aunque sea a costa de su propia salud.

Pero la abyección humana no conoce límites. Juan Simó lleva años denunciando el escándalo mayúsculo que supone el hecho de que los llamados sindicatos de “clase” como UGT y CCOO, que se llenan la boca en su supuesta defensa del sistema  público, defiendan con uñas y dientes el derecho de sus afiliados a permanecer en MUFACE, que no sólo supone un riesgo para su salud manifiesto al no tener ese “filtro” tan despreciado, sino que implica una dilapidación sistemática de recursos en pruebas y consultas que pagamos todos

En la consulta de una práctica de medicina general londinense concurren un migrante pakistaní con un escritor eterno candidato al Nobel. Como muy bien señala Juan Simó en su última entrada, o la Atención Primaria muta y el engendro consigue que el denostado “filtro” se aplique a toda la población y no sólo a los pobres, o la Atención Primaria acabará siendo un residuo de guetto y para guettos.

Mientras tanto seguiremos observando como políticos, periodistas, jueces y sindicalistas defienden su modelito inequitativo e ineficiente creyendo que con ellos acceden a una mejor sanidad para ellos y los suyos. Que atrevida y dañina es la ignorancia.

 

Imágenes tomadas de Juan Simó:

1.  Una buena sanidad pública exige una atención primaria para todos. Jornada Parlamento Valenciano Atención Primaria: situación actual y perspectivas de futuro en el sigloXXI. 1 febrero 2018

 2.- Entrada del blog Salud, dinero y Atención Primaria:"http://saludineroap.blogspot.com/2022/03/del-ya-no-te-quiero-al-no-te-he-querido.html

Necesidades para una mutación de la Atención Primaria (II): continuidad

 

 "Sassall lleva 25 años practicando la medicina. Hasta la fecha debe haber tratado unos 100.000 casos. Se diría que es una buena marca. ¿Pero sería una marca peor si solo hubiera tratado 10.000? Este tipo de estimación parece absurda. Preguntémonos, pues:¿Cuál es el valor social de aliviar el dolor?, ¿Cuál es el valor social de salvar una vida?¿Cómo se compara el valor de cuidar una enfermedad grave con el mejor poema de un poeta menor¿ ¿Cómo se compara dar un diagnóstico correcto y extremadamente complicado  con pintar un gran cuadro?"

Un Hombre afortunado. John Berger.1967.

El artículo de Hogne Sandvik publicado en el BJGP a principios de año, (pero ya adelantado on line en 2021) probablemente sea el artículo más relevante de los últimos años en el ámbito de la Atención Primaria. Las evidencias respecto al efecto de la continuidad asistencial ejercida por la misma persona a lo largo del tiempo en los resultados de un sistema sanitario son múltiples. Baste señalar la revisión sistemática y metaanálisis de Kelley en PLoS en 2014, o el trabajo de Eleanor White sobre 50 años de longitudinalidad en 2016. El año 2020 Baker publicaba una nueva revisión sistemática en la que se demuestra la relación entre continuidad y reducción de la mortalidad; pero, a pesar de todos esos hallazgos, ya señalaba que esta característica se encontraba en franco declive.

El trabajo de Sandvik por su parte tiene varios aspectos inéditos: en primer lugar, el estudio se realizó con la practica totalidad de la población de un país, Noruega. En segundo lugar, se demuestra una fuerte asociación entre los años de relación con un médico general y una menor mortalidad, además del menor uso de atención fuera del horario habitual o de ingresos hospitalarios. Y por último que ese efecto es dosis dependiente, de forma que cuantos más años de relación más reducción de mortalidad se produce, de forma que con más de 15 años de relación la probabilidad de muerte se reduce hasta un 30%.

Busquen intervenciones sanitarias con una reducción de un 30% en mortalidad. Imaginen cómo lo recogerían los medios de comunicación y los ministros del ramo si fuera un fármaco, una vacuna o un instrumento tecnológico. Pero la relación estable y cotidiana forma parte más del reino de la literatura que de la medicina, y no atrae la atención de los grandes “comunicadores” ni parece moderno alabar en demasía instrumentos no mediados por patentes.

Pocas veces una palabra más difícil de pronunciar sin trastabillarse (longitudinalidad) ha sido más empleada por todo tipo de supuestos defensores de la Atención Primaria. Pero muy pocas veces se han establecido o fomentado medidas que fomenten su aplicación real en España. Porque no es cierta la afirmación de que España tiene una buena longitudinalidad en AP. Para que ello se produzca se necesita fomentar, proteger y hasta forzar al mantenimiento de la relación de forma continuada. Pero como señalaba Baker, el declive de la continuidad debe hacernos reflexionar si semejante virtud es realmente deseada por pacientes y profesionales. En un estudio del Kings Fund en Inglaterra se ponía de manifiesto que cuanto mayor era el nivel de estudio o más joven era la persona menos interés tenían de mantener un contacto regular con el mismo profesional. En España no tenemos ni idea de si la población española tiene parecido comportamiento, como tampoco podríamos realizar nunca un estudio como el de los noruegos simplemente por nuestra aversión radical a todo lo que sea evaluación y rendición de cuentas. Pero muy probablemente encontraríamos valoraciones similares cuando socialmente se cuestiona cada vez más la estabilidad de los vínculos. Y también sería interesante conocer si los profesionales que tanto elogian la longitudinalidad en sus charlas con los residentes están dispuestos a permanecer en el mismo lugar de trabajo durante décadas en una sociedad que se derrite (en el sentido de Bauman) a la misma velocidad que el cambio climático.

Múltiples características del sistema sanitario español son incompatibles con una adecuada continuidad: en primer lugar, la endémica eventualidad manifestada en la existencia de contratos eventuales y precarios tan de moda durante la COVID 19 y utilizados con alevosía y obscenidad por todas las comunidades autónomas desde hace más de dos décadas, así como los contratos de refuerzo en épocas de especial sobrecarga: Pero junto a ellos las OPES regulares que alteran periódicamente la regularidad de las relaciones entre profesionales y pacientes, los concursos de traslados que permiten cambiar de ubicación en cada convocatoria sin penalización alguna, las comisiones de servicio para las más variadas contingencias, el pago en forma de días libres en lugar de en salario o la ausencia de suplencia que obliga a rotar permanentemente a los miembros del equipo, impidiendo que cuando uno lo precisa sea atendido por su profesional de medicina o enfermería de referencia. Medidas que todas las autoridades sanitarias fomentan y que buena parte de los profesionales demandan. El ejercicio de una verdadera continuidad que permita establecer relaciones continuadas a lo largo del tiempo supone sacrificios muy importantes para todo el sistema sanitario que es muy discutible que estemos dispuestos a asumir realmente.

Por supuesto que es posible alcanzar la continuidad. Cuando alabamos el ejemplo personal de personas como Julian Tudor Hart o Iona Heath , que atendieron durante décadas su mismo cupo de pacientes, dando ejemplo de lucha contra las inequidades y compromiso con sus pacientes, pasamos por alto que fueron profesionales independientes (nunca asalariados del NHS). Cuando en Inglaterra se abandonó la asignación mandatoria a un profesional y se sustituyó por la vinculación a un centro la evidencia ha acabado demostrando que la continuidad de grupo o equipo no funciona y han tenido que regresar al médico personal, al menos para las personas más necesitadas de ella. En esos sistemas construir tu cupo lleva un tiempo y esfuerzo que inevitablemente te obliga a no cambiar con alegría de ciudad o equipo, puesto que deberías partir de nuevo de cero, a diferencia de España donde el cupo es otorgado por la administración. Las posibilidades de que en España se establezca un modelo de profesionales independientes en AP es tan lejano a la administración como a los propios profesionales, en un país donde el valor social máximo es la seguridad aunque sea a costa del servilismo al poder establecido… Por lo que esa opción de mejorar nuestra continuidad queda prácticamente descartada.

Ante la única alternativa hasta el final de los tiempos de seguir siendo asalariados del sistema público, permanentes aspirantes a la próxima Oferta Pública de Empleo, al menos deberían fomentarse mecanismos que incentiven la permanencia en el mismo lugar de trabajo y penalicen el cambio y la rotación: incentivos significativos por mantenerse cada año en el mismo lugar, penalización ante concursos y oposiciones por cambiar de trabajo ( algo ya ensayado en educación), abolición de turnos de mañana y tarde y sustitución por un único turno que minore la vivencia de que trabajar en turno de tarde es el Alcatraz del que hay que escapar a toda costa y facilite la conciliación, plantillas sobredimensionadas por centro (sí, sobredimensionadas) que permitan suplencias cuando alguien está ausente pero que a la vez sea suficientemente conocido por la población, y tratamiento especial a los que trabajan en medio rural con medidas de múltiples tipos, pueden ser medidas que faciliten en cierta forma en el marco del status quo del que nadie quiere moverse.

La situación más patética que puede uno sufrir es creerse sus propias mentiras: llevamos mucho tiempo mintiendo sobre la continuidad. Una manera de evitar seguir haciéndonos trampas al solitario es establecer sistemas de información que nos diera un dato bien simple: duración media de la relación entre profesional de Atención primaria y paciente. Por comunidad autónoma, centro, edad, sexo, nivel de estudios o nivel de ingresos.

Si realmente queremos aprovechar ese relevante efecto que supone la continuidad, cada medida en gestión debería analizar el efecto (beneficioso o perjudicial) que supone para la continuidad. De no hacerlos despreciaremos una intervención cuyos efectos son de un beneficio para la salud incomparables

Atención Primaria: necesidades para una mutación (I)

A la Atención Primaria le ocurre socialmente lo que a los ancianos a los que  maltratan sus familias, ya sea por acción o ( más a menudo) simple omisión: “ hay que hacer algo con tu madre porque así no puede seguir “. Pero pasan los días y los meses sin hacer nada, hasta que un día se recibe la triste noticia de que se ha muerto. Lo cual también a menudo genera más sensaciones de alivio que de cargo de conciencia (“ya era hora de que dejara de sufrir”).

Cabe la sospecha de que con la Atención Primaria hay muchos que están deseando que deje de sufrir, y para ello no cesan en sus pequeños empujoncitos descritos por Thaler ( nudge) para que se despeñe de una vez por el barranco del sistema sanitario.En este sentido la enérgica actuación de la comunidad de Madrid en la precipitación del estorbo lleva la delantera, seguida a corta distancia por sus compañeros de clase.

Como ocurre con los ancianos maltratados , en ocasiones uno recuerda que existen, y la mala conciencia rescata de nuevo el mantra de que hay que “fortalecer a la Atención Primaria” de que "la Atención Primaria es el eje del sistema, esqueleto vertebrador, corazón o pulmón del sistema sanitario". Lo emplea la señora ministra y su corte, los consejeros y consejeras del ramo, incluso se dice que lo mencionó alguna vez el presidente, y por supuesto todos esos grandes comunicadores y líderes de audiencias que van a las catástrofes por lejos que estén. Haste ellos han acabado por reparar en que la Atención Primaria existe, y hasta quizá sea importante y sufra, pero obviamente ni por asomo han pensado en desplazarse hasta ella y realizar sus extraordinarios programas, llenos de emociones de alta intensidad, en un centro de salud abandonado a su suerte como pesquero en las costas de Somalia: guerras, terremotos e ifemas varias dan lustre al líder ( o lideresa) de audiencia, pero la cansina Atención Primaria representa más bien al abuelo abandonado y maloliente: a ver si vamos a verle este fin de semana.

Para los que sigan con el mantra de que los sistemas sanitarios basados en Atención Primaria alcanzan mejores resultados, martingala que repiten políticos, presidentes de sociedades científicas y colegios profesionales, sindicalistas de variado signo y tertulianos todos, conviene volver a recordar De qué hablamos cuando hablamos de amor, como en el cuento de Carver.

Es cierto que los sistemas sanitarios basados en Atención Primaria alcanzan mejores resultados en salud, de forma más equitativa, y probablemente a un menor coste ( aunque esto está más en discusión). Pero cuidado: NO cualquier Atención Primaria. No basta con cambiar el nombre de consultorio a centro de salud, ni disponer de subdirecciones generales en la materia. Tampoco tener cuidadas estrategias en las estanterías. La Atención primaria que obtiene ( y está demostrado reiteradamente) mejores resultados no es una Atención Primaria que se alcanza por consenso con profesionales y sociedad, la que no hiere susceptibilidades y contempla todas las sensibilidades. No es la que se basa en la prevención (siguiendo el falso aforismo de que prevenir es mejor que curar), ni la que pretende resolver todos los problemas de una sociedad, desde las condiciones de las viviendas a la eliminación de los residuos urbanos, aunque sin duda alguna es esencial su denuncia ( que no resolución) de estos problemas.

Lo que hasta el momento el conocimiento científico ha demostrado es lo que el grupo de Barbara Starfield demostró en sus trabajos en Lancet, Health Service Research o MilbankQuarterly, y que posteriormente ha sido refrendado en múltiples trabajos en diferentes partes del mundo: la Atención primaria que, DE VERDAD, mejora los resultados en salud de un país es aquella que es sumamente accesible para cualquier persona, le da respuesta a todos sus problemas en materia de salud y enfermedad resolviendo  la mayor parte de ellos, la que presta atención personal desde la cuna a la tumba de manera continuada y regular, y a demás coordina toda la atención que recibe un ciudadano al margen de donde se preste, en los centros de salud, las residencias o los hospitales, el ámbito público o privado. Y que además lo presta con una mirada a la familia en que se inserta (  si existe) la comunidad a la que pertenece ( para lo cual habrá que averiguar cual es su comunidad) y respetando su cultura.

Accesibilidad, Integralidad, Continuidad y Coordinación siguen pudiendo permitir a la especie "Atención Primaria" hacer sustancialmente mejor a cualquier ssitema de salud, ayudando a sobrevivir en este ecosistema siniestro en el que nos encontramos, donde pandemias, guerras y efecto climático ponen cada vez más en entredicho nuestra propia existencia como planeta. Pero como veremos en las próximas entradas, el genoma de la Atención Primaria en España está tan sustancialmente deteriorado que solo una mutación ( espontánea o inducida) podría permitir cumplir tales atributos. 

Imagen tomada de El lgado de Barbara Starfield en BMJ blogs

La teoría de la reina Roja aplicada a la Atención Primaria: ¿muta o se extingue?

 

 -¡Creo que hemos estado bajo este árbol todo el tiempo! ¡Todo está igual que estaba!

-¡Por supuesto! -dijo la Reina- ¿cómo iba a estar?

-Bueno, en mi país -dijo Alicia, aun jadeando-, si corres tan rápido durante tanto tiempo, sueles llegar a algún otro sitio…

-¡Un país bastante lento! -replicó la Reina-. Aquí, hay que correr todo lo posible para permanecer en el mismo lugar. Para llegar a otro sitio hay que correr el doble de rápido.”

A través del espejo y lo que Alicia encontró allí ( Through the Looking-Glass, and What Alice Found There). Lewis Carroll.1871.

El biólogo Leig Van Halen formuló la teoría de la Reina Roja inspirado en el cuento de Carroll para describir la situación en que las poblaciones deben evolucionar continuamente si quieren permanecer en el mismo sitio, es decir, sobrevivir. Thomas Henry Huxley (aquel que exclamó ¡cómo no lo pensé yo antes¡ al conocer la teoría de la selección natural de Darwin) descubrió que los individuos que sobreviven son los que mejor se adaptan al entorno, los más hábiles para encontrar alimento, pareja o huir del enemigo. Y su competencia no viene de fuera, sino de individuos de la misma especie. Kauffman describió muy claramente el fenómeno con el ejemplo de la charca;en ella hay un equilibrio inestable entre ranas y moscas: las primeras quieren comer más de las segundas, y las segundas escapar mejor de las primeras. Si una rana desarrolla una lengua larga y pegajosa empezará a cazar muchas más moscas, pero con el tiempo las moscas que se vuelven más escurridizas propagarán sus genes al resto de la población y volverán al status quo inicial. Es decir ambas habrán corrido mucho para mantener la misma situación, el mismo equilibrio.Es preciso que todo cambie para que todo siga igual, como decía el Gatopardo. Para Kauffman el hecho de que cada especie pretenda maximizar su actitud evolutiva conduce al ecosistema al borde del caos ( en el sentido de los sistemas adaptativos complejos), lo que abre nuevas posibilidades evolutivas. Y más aún, la extinción de cualquier especie en el proceso tiene consecuencias para las especies que sobreviven.Inevitablemente las especies según John Gribbin deben evolucionar tan rápido como sea posible para no quedar rezagadas respecto a las demás, entre otras razones porque son las que más evolucionan y con más facilidad se adaptan al entorno, las que más probabilidades de éxito tiene.

La Atención Primaria en el mundo se encuentra sometida como especie a la grave amenaza de un cambio climático que lleva amenazando su pervivencia desde hace más de una década: el crecimiento tecnológico-sanitario y sus promesas de “singularidad” ( en el que el ser humano y la máquina acaben fusionándose) y prolongación indefinida de la vida y la juventud, son difícilmente compatibles con una especie que estuvo especialmente adaptada a un contexto en que las relaciones eran verdaderamente personales, pero que ahora no sabe donde situarse. La poderosa maquinaria mediática refuerza el cambio, despreciando todo aquello que no sea técnica, máquina, laboratorio: nada seduce y embelesa más a un periodista que un científico, con el embeleso del nativo ante la baratija del conquistador. No es de extrañar que el inevitable Harari ( cada vez más Dr Carballo) señalara la desaparición del médico de familia en los sistemas sanitarios del futuro sustituido por robots.

Y mientras tanto, la Atención Primaria, especialmente en España sigue empecinada en evitar cambiar lo más mínimo, manteniendo su cuerpo de mosca gorda frente a la lengua pegajosa del mundo moderno. Con una inocencia enternecedora la Atención Primaria española sigue anclada en su reforma que está ya a punto de entrar en la ancianidad: 

- el ¿equipo? de atención primaria ( ese eterno Eldorado casi nunca alcanzado) sigue formado por la extraña familia de medicina de familia y pediatría, enfermería y administrativos, incapaz de incorporar nuevos perfiles profesionales que se han ido incorporando hasta en los países más médicocentristas. 

-  En dirección contraria a la historia hasta los estudiantes de medicina suspiran por la próxima Oferta Pública de Empleo ( OPE) en la que poder acceder a la plaza de funcionarios, paraíso de cualquier españolito.   

- Por no hablar de los sindicatos, defensores a ultranza de la antigüedad como único criterio de progreso evolutivo, algo así como si las moscas del ejemplo de Kauffman aspirasen a no perder ninguna característica de sus abuelas.  

-  En la charca del sistema sanitario español la “mosca” de la Atención Primaria lleva aceptando con resignación perruna tiempos de consulta de 5 minutos y presiones asistenciales de 60, que horrorizan a cualquier colega de cualquier país del mundo, mientras que observan con incredulidad como nos hemos venido pavoneando de que nuestra Atención primaria es la mejor del mundo según ministras, consejeros, sociedades y médicos de familia de prestigio mundial. 

- Esta enternecedora “mosca vintage” se muestra optimista ante la introducción en algunos currículos de contenidos de Atención Primaria como optativa cuando cualquier países OCDE tiene departamentos de medicina de familia  en la universidad liderado por médicos de familia desde hace décadas. 

- Y como muestra final de su carácter adaptativo se sigue tolerando que sean gestores de moqueta, políticos indocumentados o  call centre  los que les digan cómo y cada cuanto deben ver a sus pacientes.

Para mantener simplemente su lugar en el ecosistema de los sistemas sanitarios la Atención Primaria debe mutar radicalmente, y lo que es peor con la mayor celeridad posible por haber perdido el tiempo en hacerlo. La pandemia simplemente precipitó su agonía. De no hacerlo, simplemente desaparecerá, bien completamente o bien convirtiéndose en algo insustancial y decorativo.

En la reunión celebrada en el Ateneo organizada por José Manuel Freire el día 16 de febrero estuvimos hablando de ello ( la presentación para el que le interese esta disponible aquí). Ante la lengua pegajosa del “progreso” la mosca perezosa de la Atención Primaria se empecina en no moverse de su cíénaga. Sólo manteniendo su esencia y  desprendiéndose de lo accesorio será posible evitar su extinción.