El coste de la re/des organización

Los buenos se han ido o se han vuelto catatónicos.
A los ineptos se les ha dado una ocupación.
Las decisiones importantes se postponen, o se lleva a cabo por capricho.
Las resoluciones se confunden con soluciones.
El número de administradores se ha doblado.
En la Re-desorganización de los servicios sanitarios, una gran cantidad 
de recursos han sido desviados de la atención a los pacientes, la investigación 
y la formación hacia el reacondicionamiento de las oficinas de los ejecutivos , 
abastaciéndoles de los artilugios más llamativos
Las ventanas de los administradores dan a montañas y oceanos.
Se han pagado sustanciosas cantidades de dinero a consultorías 
basadas en relaciones de parentesco o matrimonio

Oxman AD, Sackett D,Chalmers I,Prescott TE.
A surrealistic mega-analysis of redesorganizations theories. Journal of The Royal Society Medicine 2005;98:563-8

Este artículo francamente chusco y provocador, de la Santísima Trinidad de la religión de la Evidence Based Medicine ( Sackett. Oxman & Chalmers), posiblemente vuelva estar de plena actualidad con los entusiastas cambios que va a sufrir el NHS tras la llegada del nuevo gobierno conservador-liberal de Cameron y Clegg al que ya nos referimos hace unos días.

No tiene desperidcio al respecto el editorial en el BMJ de otro tipo sumamente brillante, KieranWalshe, profesor de Health Policy and Management en la Universidad de Manchester.

Walshe analiza la iniciativa explicitada en el libro blanco Equity and Excellence Liberating the NHS ( de nuevo las palabras totem) , elaborado contrareloj en apenas seis semanas, que comienza por incumplir una de las promesas del nuevo gobierno, la de que se habían acabado las reorganizaciones impuestas desde arriba. El que tenga interés en la reforma puede consultar el texto, pero si se cumplen los planes al NHS no le va aconocer "ni la madre que le parió" como decía Alfonso Guerra. El cambio de mayor enjundia implica la desaparición de los Primary Care Trust y la nueva creación de 500 nuevos consorcios de médicos generales que gestionarán presupuestos de asistencia sanitaria.

En los últimos 30 años se han realizado al menos 15 cambios estructurales de envergadura, a una media de uno cada dos años. En palabras de Walshe: " la reorganización ha sido cíclica, con nuevos gobiernos reinventando cambios estructurales que sus predecesores a su vez abolieron, demostrando escaso interés y conocimiento de las pasadas reorganizaciones. Las reorganizaciones han sido rápidas, con cambios a menudo iniciados antes de la aprobación formal legislativa, resolviendo los detalles de la refoma conforme se iban implementando...". ¿Les suena?.

Para Walshe el gobierno británico debería aprender tres cosas de la historia de la reorganización ( bastante en consonancia con el bufonesco artículo de Oxman y Sackett):

La primera, es que las reorganizaciones estructurales no funcionan. Hay muy pocas pruebas que demuestren que una forma organizativa es mejor que otra: las causas del bajo desempeño no son estructrales.

Segunda, los costes administrativos de dichas reformas son brutales. Los datos de la encuesta del National Audit Office estiman que los nuevos cambios costarían entre 2 y 3 billones de libras, en pleno escenario de austeridad. Aunque se prometa que se reducirán  los costes de gestión en un 45% , la realidad es que sustituir 165 por 500 unidades gestoras sale carillo.

La tercera es que la reorganización teine efectos adversos graves .Para Walshe, es una enorme distracción de lo verdaderamente importante: mejorar la calidad de la asistencia.

Una vez más admira que una revista como el BMJ publique un editorial tan duro al hilo de la propuesta de reforma en el Reino Unido. En España hemos sufrido unas cuentas reformas en los últimos 30 años ( no se si al ritmo de una cada dos años, pero si sumamos las de todas las comunidades autónomas posiblemente sean aún más frecuentes). Por supuesto,  no tenemos la más mínima idea de su coste. Pero el análisis de lo que nos están costando las reorganizaciones parece que tampoco le interesa a nadie. ¿Imagina alguien un editorial de Medicina Clínica de este tono tras la comunicación pública de una nueva política sanitaria del signo y comunidad que sea?  Mientras tanto podemos seguir entretenidos pensando que la solución está en el copago.

(Fotografia. David Sackett. The spec.com )

Cinco artículos de junio

Aunque haya sido comentado reiteradamente en la blogosfera, es imprescindible recordar entre los artículos del mes de junio,el informe publicado en el BMJ por Deborah Cohen ( features editor del BMJ) y Philip Carter (periodista del Bureau of Investigative Journalism), sobre la pandemia de gripe A/H1N1.;detallado informe de seis páginas donde se ponen de manifiesto los conflictos de interés existentes en los "expertos" cuyso informes determinaron la declaración de pandemia y posteriormente las compras masivas de vacunas y antivirales, como también se señala en el editorial de la revista por parte de su Directora, Fiona Godlee. La estimación de beneficios de las farmacéuticas oscilan entre los 7  y 10 billones ( americanos)  de dólares, solo en vacunas, según JP Morgan. El informe identifica claramente a los expertos con retribuciones de las mismas empresas cuyos productos recomendaban comprar, en un escenario ( como bien señala el informe) que ya era de crisis económica. El daño a la credibilidad de la OMS ha sido grande, y la sospecha se incrementa conforme pasa el tiempo, pese a las peticiones de una declaración trasnparente de los nombres de los 16 miembros del comité asesor de la Directora General Chan . No es cierto tampoco que no les quedaba a los gobiernos europeos otra decisión que seguir las directrices de Chan . Como señala Godlee en el editorial, Polonia no lo hizo. Parece , sin embargo, que el problema solo afectaba a la OMS. Que el resto de gobiernos carecía de criterio propio, a pesar de contar con una amplio número de asesores de todo tipo. No estaría mal que las peticiones de transparencia que reclama el BMJ llegaran hasta el último ámbito de decisión. Si no la sospecha de que los intereses perversos determinan las decisiones, como dijimos en su día, seguirá presente.

Cambiando de tema, la accesibilidad a los servicios sanitarios es una gran preocupación de gestores y políticos. Si siempre fue importante, la cultura de la inmediatez en la que se desarrolla la vida de las sociedades modernas ha intensificado su importancia. El grupo de Kirschner (no confundir con la presidenta argentina) de la Universidad de Nijmagen en Holanda publica un trabajo en el Quality and Safety Health Care sobre el impacto de estrategias de mejora de la calidad en atención primaria. Es un estudio cualitativo con recogida de datos pre y post intervención en 36 prácticas de médicos generales. La principal limitación del estudio es el escaso tiempo de observación (5 meses). Miden la satisfacción de los pacientes, la información respecto a los servicios y la experiencia de un "Mistery patient"( el informe de un paciente elegido aleatoriamente y desconocido por los profesionales), tras el envío a los médicos de un informe sobre su accesibilidad y la de sus colegas ( algo que ya ha sido probado con otras intervenciones como las farmacéuticas). Parece que algo tan sencillo como recibir feed back de la accesibilidad de cada uno y sistematizar un pequeño plan de mejora en función de ello, mejora la accesibilidad y la satisfacción de los pacientes. De interés para los que se complican la vida con ostentosos planes de mejora.

Nuestra admirada Trisha Greenhalgh sigue con sus trabajo respecto a la implementación de innovaciones, centradas en la historia clínica elctrónica. En el BMJ publica un nuevo trabajo de evaluación del desarrollo e implantación de un programa nacional de centralización de los sumarios de historias clínicas de pacientes.Nada menos que el English National Health Service en el periodo 2007-10.¿Sus conclusiones? Pues que los beneficios de programas de centralización de historias clínicas parecen ser más imperceptibles y contingentes de lo que decían sus impulsores, que no siempre los clínicos tienen acceso a ellos, y que hay que tener presente que inevtiablemente se producirán tensiones , interdependencias complejas y una alta carga de trabajo en su implementación. Afortunada y milagrosamente ( de nuevo Spain is different) aqui no pasa.

Por último, Sales& Sclaff publican en Social Science & Medicine un interesante trabajo, en el marco de la reforma Obama, respecto a la necesidad de reformar la educación médica si se quiere avanzar hacia un nuevo modelo. Comentan que las organizaciones sanitarias son enormemente complejas, y en ellas los modelos tradicionales de educación ya no sirven. Se necesitan médicos formados, no solo en aspectos clínicos, sino también en ciencias sociales. Una vez más afortunadamente, a nostros no nos afectan esos extraños requerimientos gringos.

Un pionero en el salvaje Oeste

¡Escuchadme, amigos¡ Ahora tenemos que tratar
con otro tipo de gente,
pequeña y débil cuando nuestros antepasados les descubrieron,
pero ahora grandes y dominantes.
De forma bastante extraña, solo les preocupa cultivar la tierra
y su amor por poseer cosas es una enfermedad para ellos.
Esta gente hace muchas reglas que los ricos pueden romper,
pero los pobres no.
Tienen una religión en la que los pobres empeoran,
pero los ricos no.
Incluso diezman y debilitan a los pobres
para enriquecer a los que tienen mucho,
o a los que establecen las reglas.
Fuerzan a la tierra a producir fuera de estación,
y cuando la vuelven estéril, la dan medicinas
para que produzca de nuevo.

Tatanka Yotanka ( Toro Sentado) 1875.


 

Con el título de " Facing the Wild West of  Health Care Reform, Donald Berwick. pioneer", el New England de esta semana debate sobre el tormentoso proceso de nombramiento de Don Berwick como Director de los centros de Medicare y Medicaid, la escasa representación de algo parecido a un sistema sanitario público que tienen en Estados Unidos.

Berwick es una de las personas de mayor prestigio en el mundo en lo referente a Calidad y Seguridad del paciente. Pediatra, formado en Harvard , lleva más de 22 años de Director del presidente del Insititute for Healthcare Improvement ( IHI), destinado no tanto a generar conocimiento cienítifico como a aplicarlo. Este blog siempre ha seguido con atención sus pasos.

En 2006 ideó su campaña destinada a "Salvar 100.000 vidas", simplemente a través de la mejora de la práctica en los servicios clínicos. Su objetivo fue ampliamente superado según él,. aunque otros "gallos del corral de la calidad", como Peter Pronovost cuestionaron la metodología de su trabajo.

En cualquier caso, su nombramiento en uno de los cargos más importantes del sistema sanitario americano merece un par de reflexiones. Por una parte pone de manifiesto, el carácter extremista y profundamente reaccionario de buena parte de la sociedad americana cuando se habla de salud y sanidad. Para ello, basta con leer ( eso si con la nariz tapada) los comentarios que jalonan alguna de las intervenciones de Berwick en You Tube, en las que simplemente aboga por la necesidad de mejorar un sistema tan inefectivo como caro, y reconocer los avances de un sistema tan "comunista " como es el británico (¡).

Pero a la vez, da que pensar respecto al complicado papel que tienen los líderes de opinión médica, cuando salvan las muchas retcencias que genera el dar el salto a la política real. Siempre nos quejamos de que los buenos , los inteligentes, están retirados a sus cuarteles de invierno, mientras la realidad se deteriora en manos de los mediocres. Pero¿qué ocurre cuando cambian de bando y entran en el lado oscuro? ¿Es inevitable sucumbir al peso de la realidad y acabar traicionando todo aquello que defendían, cuando eran independientes y puros? Difícil dilema. 

Berwick puede ser un buen trazador de lo que hablamos.Podremos comprobar si el pionero acaba siendo sensible a las necesidades de los débiles (aquellos indios a quien pertenecía aquella tierra) o a los ricos que se lucran siempre con los oestes salvajes.

Aniversario

Vas a cumplir Un año más
Es un día especial
Tus amigos Y enemigos
Van a hacerte recordar
Y respirar Antes de hablar
Sin saber lo que decir
De un instante A un momento
Luego todo un porvenir
Piénsate bien que vas a hacer
Una buena juerga o desaparecer
Es tu día de suerte
Puertas abiertas a un año más
Una ventana en el tiempo

Puertas abiertas. Antonio Vega.

La Escuela Andaluza de Salud Pública, la institución en la que trabajo, cumplió ayer 25 años. Para algunos los cumpleaños son motivo de jolgorio y fiesta, aunque sean las pruebas palpable de lo viejos que ya somos. Otros prefieren que el momento del aniversario pase de forma silenciosa , para que nadie se de cuenta. Puede ser señal de timidez, de protesta silenciosa contra el paso del tiempo.

En nuestro caso somos más bien de esta última tendencia. Hay organizaciones e instituciones que celebran alborozadas su quinto aniversario; o el sexto, o el octavo. A nosotros no nos ayuda celebrarlo en mitad de julio, cuando el calor aprieta, y buena parte de la gente está ya de vacaciones.

En cualquier caso, y dada la tendencia a la volatilidad de buena parte de las instituciones españolas, el hecho de que una modesta escuela de Salud Pública cumpla un cuarto de siglo ,creo que podría ser una buena noticia.A pesar de que el mismo nombre de salud pública sea un nombre anticuado, en estos tiempos de células madre, genómica y biología molecular.

La EASP lleva 25 años organizando cursos, haciendo consultorías, participando en proyectos de investigación. Dentro y fuera de España. El prestigio de la Escuela y la admiración por ella es inversamente proporcional a la distancia. 

Acabamos de renovar el reconocmiento Erasmus Mundus para un título nuestro, el Europubhealth, Máster europeo de Salud Pública que organizamos de forma coordinada con otras cinco universidades europeas: L'Ëcole d' Hautes Etudes en Santé Publique francesa, la Universidad de Rennes, la de Sheffield (SCHARR), el Instituto de Salud Pública de Copenhagen y la Universidad de Cracovia. Erasmus Mundus es el más alto reconocimiento europeo a un titulo de postgrado. Solo se otorgaron 110 en cualquier ámbito del conocmiento en la primera convocatoria, menos de la mitad de ellos en la segunda. La Universidad de Granada alcanzó 4,en la primera, el primero de los cuales fue el nuestro. La de Sevilla solo tiene uno. Da idea de la dificultad de conseguirlo.

Hace unos días se celebró la entrega de título en Rennes de la tercera promoción de nuestro máster.El año pasado ya dimos noticia de la graduación de la segunda promoción: alumnos de cinco continentes, de más de veinticinco países distintos .

En la Liga de escuelas de salud pública no somos el Madrid ni el Barsa. Pero tampoco hemos bajado nunca a segunda. Aunque no tenga apenas repercusión en los medios, ni se hagan grandes fastos, tan habituales en otras circuntasncias, a mi me parece que es motivo ( discreto) de celebración.

New Kids in Town

There's talk on the street; it sounds so familiar
Great expectations, everybody's watching you
People you meet, they all seem to know you
Even your old friends treat you like you're something new
Johnny come lately, the new kid in town
Everybody loves you, so don't let them down

 New Kid in Town. 

(Glenn Frey,Don Henley, JD Souther. 1976)

Tenemos " New Kids in town" en los sistemas sanitarios europeos. De la mano de David Cameron y Nick Clegg entra en la escena de la política sanitaria europea un nuevo gobierno conservador con nuevos bríos, para delicia de seguidores del mismo signo. ¿Y que promete? Pues como decía el Gorilla Maguila, "aumentar el cacahuete". Y el cacahuete en las reformas conservadoras suele ir aparejado de ese mantra llamado " aumentar la capacidad de elección del CUC (ciudadano/usuario/cliente)" .

En su intento de reforma radical del NHS (radical shake up of the NHS) ,formalizado en un nuevo Health White Paper ( ¡como les gustan a los políticos los libros blancos¡, será influencia de los Beatles), Andrew Lasley,Health Secretary, promete aumentar la capacidad de elección del especialista hospitalario por parte de los CUC, según informaba el Telegraph el día 12. Como se ve, al fin y al cabo lo importante del sistema sigue siendo el "especialista hospitalario". Si no fuera porque es un simil políticamente muy incorrecto,podríamos decir que el papel fundamental del médico general debería ser " poner bien en suerte al CUC ante el consagrado especialista para que este realice la faena adecuada." Como botón de muestra  de este nuevo enfoque sirvan las declaraciones en Diario Médico del 14 de julio de Javier Fernández-Lasquetty, actual Consejero de Sanidad del también conservador gobierno de la Comunidad de Madrid: " Los médicos de primaria serán los vehículos idóneos para catalizar la demanda y conducir al paciente hasta el especialista que necesita en nuevo modelo, que pasa de una organización territorial a otra funcional". Aparte de que humildemente no entiendo muy bien lo que quiere decir tan ilustre consejero, hasta ahora no se había utilizado el simil de vehículo catalizador para los médicos de primaria; que sobrepasa ampliamente símiles arcaicos del tipo de porteros, alguaciles o puertas de entrada para referirse a los médicos del primer nivel (¿ o sería mejor decir de tercer nivel?).

Pues bien el nuevo gobierno inglés en su intento de "transferir el poder a las manos de los pacientes, pondrá a disposición de éstos, información sobre las "tasas de éxito" de los hospitales en un amplio rango de enfermedades a lo largo de todo el territorio británico, para que puedan elegir a conciencia el especialista que más les conviene.

Pero el problema no es disponer de más información, objetivo sin duda loable, sino si esa información es fiable.Y al respecto, alguien como Peter Pronovost, cuya competencia en materia de calidad y seguridad es poco discutible, publicaba hace apenas dos meses un excelente análisis en el BMJ,en el que señalaba que "utilizar las tasas de mortalidad hospitalaria para juzgar el desempeño de un hospital es simplemente una mala idea que no puede seguir adelante". y al respecto Nick Black en la editorial en la que comenta este artículo señalaba que " las medidas utilizadas para evaluar la calidad deben tener suficiente validez y fiabilidad". Por ejemplo, en las comparaciones con ajustes del case mix a menudo no se tiene en cuanta la influencia de la comorbildad en buena parte de los pacientes, que influyen de manera determinante en los resultados.

Antes de "quitar el poder de decisión a los médicos generales para dárselo a los pacientes " como parece pretender el NHS convendría empezar por construir información fiable y comparable.