La Televisión Mata

Anders Grontved y Frank Hu, de las Universidades de Southern Denmark y Harvard respectivamente, publicaron el mes pasado en JAMA el primer metanálisis que estudia la posible relación entre el acto de ver televisión y el riesgo de sufrir diabetes tipo 2, enfermedad cardiovascular ( ya sea fatal o no) y mortalidad por todas las causas.
Ver televisión no es una cuestión menor, puesto que es la actividad más habitual realizada en el mundo mientras se está despierto, solo superado ,quizá, por el tiempo dedicado a realizar un trabajo (alguno incluso por encima: según el Australian Bureau of Statistics, el 40% del tiempo libre en muchos países occidentales es utilizado en esta afición, lo que corresponde a cerca de 4 horas al día, alcanzando las 5 en el caso de Estados Unidos.
Los autores revisaron los 8 estudios de cohortes publicados entre 1974 y 2011, lo que incluye un total de 175.938 sujetos seguidos. El riesgo relativo por ver dos hora de media al día de televisión obtenido era de 1.20 para la diabetes II, 1.15 para las enfermedades cardiovasculares y 1.13 para la mortalidad por todas las causas. Si lo expusiéramos en el lenguaje tramposo empleado habitualmente por muchos investigadores y medios de comunicación, ver 2 horas de tele aumentaría un 13% el riesgo de morir, un 15% el riesgo de tener una enfermedad cardiovascular y un 20% de tener diabetes II. El riesgo obtenido en el metanálisis es además lineal en estos dos últimos casos, mientras que se incrementa por encima de las 3 horas de exposición en el caso de la mortalidad por cualquier causa.
Si nos referimos al riesgo absoluto la diferencia era de 176 casos por 100.000 habitantes en el caso de la diabetes II,  y de 104 en el caso de mortalidad por todas las causas.
Así mismo señalan los autores los tres Ensayos Clínicos Randomizados en los que se ha demostrado el efecto beneficioso de reducir el tiempo de exposición al veneno.
El efecto podría deberse no solo al  hecho de reducir el ejercicio físico que ver televisión, sino que además éste suele asociarse al consumo de productos muy poco saludables, desde patatas fritas y bebidas azucaradas, a bollos y helados de todo tipo.
Por supuesto el estudio no aspira a analizar el daño cerebral irreparable que está produciendo en este país el consumo desaforado de tal cantidad diaria de basura: en el horario de máxima audiencia en las cadenas mayoritarias de este país es casi imposible encontrar actualmente una película aceptable, un buen concierto de música, una obra de teatro ( de Shakespare por supuesto ni hablamos) o un buen reportaje que no sea ver como nuestros compatriotas aprenden a hacer barbacoas en países remotos. Los productos de calidad ( desde The Wire al cine de John Ford o  un concierto de Wayne Shorter) se han convertido en productos exclusivos para determinadas élites, mientras los poderosos medios de comunicación ( incluida las propias cadenas pública o la “ progresista” PRISA) abundan en su proceso de embrutecimiento poblacional.
Las cajetillas de tabaco avisan de que Fumar mata, una afirmación gramaticalmente mal construida puesto que, para no mentir, habría que decir que “el hábito de fumar podría asociarse en determinadas personas con el desarrollo de enfermedades que a largo plazo podrían causar la muerte”. Demasiado largo, ya se, para incluir en una cajetilla. Por eso es mejor incluir imágenes “pornográficas” de los efectos de determinadas enfermedades ( como muy bien señalaba el crítico de cine  Carlos Boyero , uno de los escasos que se escapa del sermón mayoritario).
Pero,¿por qué no entonces incluir en los salpicaderos de los coches la imágenes de accidentes de tráfico o en las botellas de vinos de 80 euros las imágenes de autopsia hechas paté?
De momento se podría empezar con la emisión al inicio de cualquier programa de una mensaje sobre fondo negro que avise sencillamente de que “ la Televisión mata”.

(Viñeta de el Roto en El País)

El timo de la botella

"Bueno es saber que los vasos
nos sirven para beber;
lo malo es que no sabemos
para qué sirve la sed".
Proverbios y cantares.XLI. Antonio Machado

Si hoy en día hay un elemento imprescindible para poder comenzar una reunión , congreso o cualquier otro tipo de actividad profesional, no es el blog de notas, el lapicero o el iPad, sino la botella de agua. Los despachos y los aeropuertos, los bolsos y las salas de reuniones, rebosan de todo tipo de botellas, imprescindibles por lo que se ve para poder trabajar o incluso vivir. En el extremo del despropósito, hay tipos que buscan afanosamente una máquina expendedora de botellas de agua cuando llegan al aeropuerto, que deben después tragar apresuradamente para poder pasar el punto de control.

La idea de que beber continuadamente ( entre 6 y 8 vasos según el NHS , al menos dos litro de agua al día según otras fuentes) se ha introducido en la cultura popular moderna de forma generalizada.

Incluso existe una iniciativa ( Hydration for Health) destinada a promover el consumo de agua, con congreso anual y todo. ¿Dónde se celebra el congreso? En Evian, Francia ( nombre de una prestigiosa marca de aguas). ¿Quién la patrocina? Danone, la multinacional alimenticia, que comercializa entre sus productos más rentables diferentes marcas de agua. ¿Cuánto representa? Es difícil saberlo, pero según la web del British Bottled Water Producers es sin duda alguna un floreciente negocio, con más de 33 litros anuales de consumo de agua embotellada en Reino Unido, cifra que aumenta de año en año.

Sin embargo no hay evidencia alguna de que beber más agua en personas sanas sirva para algo más que llenar los bolsillos de los accionistas de las empresas que comercializan agua. Margaret McCartney, una médico general que trabaja en Glasgow publicaba hace unas semanas una interesante revisión sobre el asunto ( Waterlogged?) en el British Medical Journal. En él repasa los argumentos de los defensores de la citada moda, y la contrasta con los estudios existentes en las revistas científicas con revisión por pares ( en las pseudocientíficas de patrocinio industrial hay lógicamente muchos artículos a favor de la idea). Y la conclusión final es que no existen pruebas suficientemente sólidas para aconsejar a nadie sano ( ya sea niño, anciano, mujer o adolescente) beber agua cuando no se tiene sed. McCartney cuenta en su artículo una anécdota interesante. El profesor Stanley Goldfarb,nefrólogo de la Universidad de Pennsylvania publicó en 2008 en el Journal of the American Society of Nephrology un editorial cuya conclusión principal era que respecto al consumo de agua no existen evidencias científicas sólidas. Poco tiempo después de su publicación, el profesor Goldfarb fue contactado por dos representantes de Danone, quienes “amablemente” le invitaron a cenar. Como dice McCartney “ no intentaron disuadirle de sus puntos de vista, pero le mostraron confidencialmente unas gráficas en que se comprobaba la disminución de sus ventas después de la publicación de su editorial”.

Es normal que las empresas utilicen todo tipo de argucias para vender sus productos. Lo que no lo es tanto es que instituciones “aparentemente” neutrales, que deben velar por preservar la salud de los ciudadanos en función del conocimiento existente ( se llame NHS, Ministerio de Sanidad o Consejería de salud) fomenten la difusión de prácticas que no tienen fundamento alguno, al considerar que todo lo que implique prevención es intrínsecamente bueno.

Los mismos departamentos o Direcciones generales que incluyen entre sus prioridades la lucha contra el cambio climático y la preservación del medio ambiente, fomentan el consumo de agua con el incremento de residuos que genera.

Yo de momento, cada vez que me ofrezcan agua en una reunión voy a decir No, gracias. En este caso el proverbio de Machado estaba equivocado. Claro que nos sirve la sed. Para saber cuando hay que beber.

Anécdotas adversas: Evidencias de nivel IV

“Un experto es una persona que ha cometido todos los errores posibles en un estrecho campo de conocimiento”
Niels Bohr, premio del banco de Suecia (Nobel) de Física

En 2006  la profesora de psicología de Stanford Carol Dweck publicó un interesante libro ( Mindset , the new psychology of success), recién traducido al español,  en el que recopilaba buena parte de sus trabajos de la década previa sobre los factores que determinan el aprendizaje en estudiantes americanos.
En su experimento más conocido, realizado en doce escuela diferentes de la ciudad de Nueva York con más de cuatrocientos estudiantes de 5º grado, tras la realización de sencillo test se dividía a los alumnos en dos grupos: a uno de ellos se le elogiaba por su inteligencia  (“debes ser muy inteligente al haberlo hecho tan bien”) y al otro se le alababa el esfuerzo realizado ( "has debido trabajar muy duro para conseguirlo”). A continuación se les ofrecía elegir entre dos test, uno fácil y otro mucho más difícil. Los chavales alabados por su inteligencia optaban mayoritariamente por los test fáciles, según Dweck por el temor a perder el reconocimiento como “inteligente” si cometían fallos. En cambio, los elogiados por su esfuerzo optaban mayoritariamente por los test más difíciles. De hecho, cuando se les daba a elegir tras acabar el experimento entre comparar sus test con los que sus compañeros que lo habían hecho mejor o peor, los elogiados por su inteligencia elegían preferentemente los que lo hicieron peor ( para reforzar su autoestima), mientras que los elogiados por su esfuerzo prefirieron ver los ejercicios de los que lo habían hecho mejor ( para mejorar). Los resultados finales globales fueron significativamente mejores en el grupo “esforzado”.
Una de las conclusiones de estos trabajos fue la importancia del error en el proceso de aprendizaje, tal vez el factor más importante del mismo, y que sin embargo se ignora o desprecia en nuestro proceso educativo: seguimos considerando que el que se equivoca es el tonto.
Precisamente sobre esta cuestión trata el comentario en la imprescindible sección “ Becoming a physician” del New England de una joven ginecóloga americana, Alison M Stuebe. Alison era una entusiasta defensora de la aplicación de la “ Medicina Basada en la Evidencia” a la práctica ginecológica cuando comenzó su carrera, adquieriendo complejas habilidades de interpretación de ensayos clínicos y metanálisis ( Evidencia de nivel I) , siempre preferibles a los estudios observacionales ( nivel II) o la opinión de expertos ( nivel III). Pero con el tiempo, la Dra Stuebe se dio cuenta de que existe otro tipo de aprendizaje ( lo que ella llama evidencias de nivel IV), que son mucho más desagradables pero especialmente efectivas. Las llama “Anécdotas adversas”, porque como bien señala “ nunca se te olvída el sangrado audible de una severa hemorragia postparto, mucho más convincente que ninguno estrecho intervalo de confianza”. La preocupación el miedo o el pánico incluso (las emociones en definitiva),  modulan de forma clave nuestros procesos de memoria y aprendizaje.
Su reflexión no es un cuestionamiento en modo alguno de las aportaciones científicas a la práctica clínica, sino más bien es una llamada de atención sobre la necesidad de iluminar el nivel I de evidencia con nuestra experiencia previa, fundamentalmente sustentada ( como vimos con los experimentos de Dweck) en los errores que hemos cometido. Precisamente así es como definió David Sackett a la Medicina Basada en Pruebas antes de que los mercaderes del templo pervirtieran el mensaje: “integrar la experiencia clínica individual con las mejores pruebas disponibles procedentes de la investigación sistemática”. Sin aprender de la propia experiencia ningún conocimiento es posible.

¿Era Anakin Skywalker un borderline?

¿Sufría Anakin Skywalker un trastorno límite de la personalidad? ¿Puede un personaje literario estar enfermo? ¿Deberíamos entonces entender, incluso justificar, la matanza de los Tuskanos cuando el  tipo se pasa al lado oscuro?
Para Eric Bui y el grupo de colaboradores del Hospital Universitario de Toulouse las pruebas son evidentes, como publicaron en Psychiatry Research en 2009. En su opinión el personaje de  George Lucas cumplía nada menos que seis de los nueve criterios del “borderline personality disorder "( BPD). Para los autores la utilidad de su “descubrimiento “ era múltiple: justifica el éxito de la serie de Lucas entre la población adolescente ( ya que en esta población abundan este tipo de trastornos), permitiría la educación de la población sobre lo que es el trastorno, y además servirá sin duda de formación para futuros estudiantes y residentes. Buen ejemplo de coger el rábano por las hojas.
Si hasta los personajes cinematográficos sufren trastornos psiquiátricos, nadie se salva de cumplir los criterios de alguno de los trastornos mórbido incluidos en el DSM- IV. Una vez más, si uno no está enfermo es porque no ha sido suficientemente investigado como decía Petr Skrabanek.
Jesús Ambel me hace llegar una interesante noticia sobre el tema publicada en Al Jazeeera en la que se alerta ante la posibilidad de que todo Estados Unidos acabe convirtiéndose en una nación de psicóticos. En 2008 los antipsicóticos se convirtieron en el grupo de fármacos más prescritos en dicho país con más de 18 billones ( americanos) de dólares gastados en este tipo de fármacos, por encima de medicamentos hipolipemiantes o antirreflujo, las estrellas de la industria hasta la fecha. Mientras que antes su uso quedaba restringido a escasos ( afortunadamente) de pacientes esquizofrénicos o bipolares, hoy casi nadie se libra de salir de la consulta con uno puesto, desde el niño inquieto al abuelo demenciado.
Buena parte de esta indudable “mejora” en el diagnóstico parece estar ligado al desarrollo de nuevos antipsicóticos atípicos (Zyprexa, Risperdal,Seroquel o Abilify), cuyos aparente efectividad y escasos efectos adversos permiten su uso más allá de las psicosis.
Ya comentábamos hace unas semanas la sombra de sospecha que se cierne sobre el Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM).Como señalaba Moynihan en el British más del 56% de los panelistas del mismo tenían vínculos con la industria, que en algunos trastornos llegaba a ser del 100% (trastornos del ánimo). Allen Frances, el profesor emérito de Duke que coordinó la 4ª edición, alertaba sobre la inclusión en la 5ª ( ahora en elaboración) de trastornos como la tendencia a darse atracones ( ya sea de cervezas o de morcón) , el niño díscolo y rebelde o el mal carácter.
No es de extrañar por ello la aparición de STOP DSM ( como criterio único de diagnosis médica), una plataforma centrada en blog que alerta sobre los peligros de semejantes desatinos, de la que tenemos conocimiento a través del blog de Miguel Jara.
El riesgo de convertir en enfermos a tantos sanos (aunque sean tan raros como algunos amigos míos, francos sospechosos de algunos de las próximos diagnósticos), no parece importar a  muchos médicos desaprensivos, y medios de comunicación ávidos de novedades pseudo-científicas.
En cualquier caso parece evidente que si a Anakin le hubieran medicado, nos hubiéramos quedado sin Guerra de las Galaxias.

Evidentes debilidades

Though this be madness, yet there is method in’t
(aunque sea una locura , tiene mérito)
Hamlet Acto II, escena II. W. Shakespeare

Las buenas ideas de la gente brillante corren siempre el peligro de acabar siendo desvirtuadas. La conversión de la evidencia científica en dogma de obligado cumplimento ( algo cada vez más habitual en los servicios sanitarios de este país) está en las antípodas del planteamiento inicial de David Sackett , Brian Haynes y Muir Gray ,cuando hablaron por primera vez hace quince años de Medicina Basada en la Evidencia (o en  Pruebas).
Ray Moynihan hablaba hace poco en el BMJ de la necesidad de reconstruir la idea con un argumento contundente: Si la ciencia médica está tan contaminada de conflictos de interés, ¿en qué pruebas podemos confiar?
Dos espesos nubarrones aparecen en el radiante cielo de la evidencia ( tal y como es publicitada hoy en día). El primero deriva del hecho de que la mayor parte de los estudios en los que se basa ( como señalaba Moynihan) son estudios esponsorizados por la industria, lo que a menudo implica exagerar los beneficios y minimizar los riesgos. El trabajo de Roseman y colaboradores en JAMA ponía este año de manifiesto que la revisión de 29 metaanálisis publicado en las revistas de mayor impacto, resultado de la revisión de más de 500 ensayos  sobre tratamientos en cáncer o cardiopatías, que en  el 70% de los que declaraban el sistema de financiación del estudio ,éste estaba patrocinado por la industria farmacéutica. Sin embargo, solo 2 de los 29 metaanálisis especificaba la fuente de financiación de los ensayos, y ninguno reflejaba los vínculos con la industria de los autores. Como decía Brett Thombs , uno de los autores del estudio de JAMA, “ es difícil encontrar un área de la literatura médica que no esté contaminada”.
El segundo nubarrón, y no menor en el caso de Atención Primaria, tiene que ver con el hecho de que buena parte de los ensayos en los que se basa la evidencia que luego se exige, se realizan en el medio hospitalario, cuyos pacientes son radicalmente distintos a los atendidos en primaria. Un grupo de investigadores de Nottingham publicaron en el British Journal of General Practice hace unos meses una evaluación de tres guías de práctica clínica elaboradas por el prestigioso NICE ( ya saben que aquí este distinguido ente, ni está ni se le espera) , seleccionadas tanto por el hecho de que se utilice habitualmente en atención primaria, como porque de ellos deriven los temibles indicadores sobre los que se evalúa la buena ( o mala ) práctica de los médicos generales británicos. Las seleccionadas fueron las infecciones respiratorias, la HTA y el EPOC. El número total de recomendaciones derivadas de las prestigiosas guías del NICE fue de 206 ( 188 solo de la guía del EPOC). Mientras el 100% de las recomendaciones para las dos primeras enfermedades eran relevantes en Atención primaria, solo el 52% lo eran en el caso del EPOC. El porcentaje de estudios realizados sobre pacientes atendidos en  atención primaria fue del 80% en el caso de las infecciones, 67% en el de la Hipertensión y solo el 26% en el caso del EPOC. 

Aunque los responsables de los servicios sanitarios, en su inevitable sesgo hospitalario, sigan creyendo que no existe vida inteligente fuera de los hospitales, las recomendaciones sobre la atención que debe darse en primaria procedentes del medio hospitalario ( y que son incluidas en todo tipo de guías, protocolos o procesos) tienen muy escasa validez. Porque aún no han aprendido que las poblaciones son radicalmente diferentes ( con un enorme rango de edades y gravedades en el caso de primaria), que la probabilidad de encontrar enfermedades severas es muy baja en primaria, y que por el contrario las comorbilidades son casi generalizadas; ya se sabe que "en los hospitales las enfermedades quedan y los pacientes vienen y van ,mientras que en primaria los pacientes quedan y las enfermedades vienen y van".
A las grave tentación de los sistemas de pago por desempeño basado en objetivos  respecto a dejar de hacer aquello por lo que no nos pagan, se añade la duda razonable de que lo que se recomienda ( o exige) no sea válido.¡ Si Sackett supiera como se usa su nombre en vano¡...

Nota: el cráneo de la fotografía no es la que emplea Hamlet en su monólogo ( auqnue podría servir), sino cráneos de estudiantes de medicina trepanados para poder introducir el famoso cubo evidente del libro de Sackett, hallazgo que fue publicado en el hilarante artículo " EBM: unmasking the ugly truth" en el BMJ en 2002. Ya entonces se veía venir...