domingo, 4 de diciembre de 2016

El desguace de la Atención Primaria (III): la longitudinalidad



La gestión de la accesibilidad no es la misma si en una consulta se cambia cada semana de profesional, o si se lleva años trabajando en el mismo lugar. Lo describía muy bien Raúl Calvo en Twitter (“ningún paciente mío que me necesita de verdad tardará una semana en verme”). Raúl es un médico rural que optó por la vía más efectiva, pero también la menos fácil para ejercerlo: hacerse cargo de una consulta y dejar que pasen los días, los meses o los años. Su ejemplo es impagable. Como lo hicieron Iona Heath o Julian Tudor Hart,gigantes de la medicina general, que  dedicaron toda su vida profesional a trabajar en el mismo lugar.
Los beneficios de la longitudinalidad siguen siendo indiscutibles: mejora los resultados en salud de sus pacientes, ahorra costes, aumenta la satisfacción, y en especial protege a éstos del daño que genera inevitablemente el acceso directo al especialista y su tecnología.
Dar atención regular atención es para el generalista el equivalente del ecocardiógrafo para el cardiólogo, de la Resonancia para el radiólogo. No hay nada más efectivo, nada que le haga más fuerte, resolutivo, apreciado.
Pero como el lince, la longitudinalidad también es una especie amenazada. En Reino Unido, el país que dio ejemplo de cómo practicar una buena medicina general, más de un 40% de la población no recibe nunca o casi nunca cuidados regulares por la misma persona. De hecho un reciente documento elaborado por el Royal College of General Practitioners ( Continuity of care in the modern day general practice) llega a una paradójica contradicción: sostener que la continuidad relacional es imprescindible para la sostenibilidad del sistema británico, además de ser imprescindible para poder dar respuesta a las necesidades de una población cada vez más envejecida y con más problemas de salud, y a la vez reconocer que es imposible mantener un modelo en que todas las personas tengan un médico que pueda atenderles de forma continuada a lo largo de sus vidas. De forma que la alternativa que proponen es resignarse a conseguir ese tipo de médicos para aquellos que potencialmente más podrían necesitarla: los ancianos, encamados, pacientes con problemas de salud mental o con multimorbilidad muy compleja.
Las razones de la renuncia son múltiples: la demanda de consulta en medicina general no deja de crecer, mientras que la disponibilidad de médicos no deja de reducirse, la priorización de una accesibilidad mal entendida (que prioriza la respuesta inmediata por encima de todo) lleva a ampliar horarios sin límite, incompatibles con una atención que pueda ser realizada por el mismo médico, y como consecuencia de todo lo anterior, la retirada de la profesión médica, cuya creciente desmotivación les lleva a preferir trabajar a tiempo parcial o abandonar el trabajo, antes que trabajar a la vieja usanza de trabajar a tiempo completo, con la misma población a lo largo de la vida.
En España por el contrario, podemos estar satisfechos. No hay discurso político, ya venga de las consejerías de salud (el Ministerio ni siquiera sabe qué es la Atención Primaria), las sociedades científicas o “los interlocutores sociales” que no pontifique sobre las virtudes de la longitudinalidad. Sin embargo ésta nunca ha importado a nadie.
Todas las comunidades autónomas, de la mano de sus consejerías de Hacienda, llevan casi una década reduciendo sin descanso los presupuestos destinados a Atención primaria, aplicando políticas que solo permiten la reposición de un porcentaje miserable de las vacantes que se van generando. Los contratos indefinidos, por tanto, se van sustituyendo, en el mejor de los casos, por contratos precarios, de semanas, días o incluso horas, en las antípodas de lo que se necesita para mantener una continuidad relacional adecuada.
Nuestro sistema nunca estableció ningún procedimiento para salvaguardar una cierta estabilidad de los profesionales en los centros de atención primaria (como por ejemplo sí se realizó en educación, donde tras un concurso de traslado el contador del funcionario volvía a cero para evitar una rotación permanente de éstos).
En buena parte de los países europeos (ver para ello en AMF la imprescindible sección de “Ser médico de familia en …” ) los médicos generales deben construirse sus propios cupos, lo que puede significar en algunos casos tener que esperar más de un año para alcanzar un cupo de 1000 pacientes.
Aquí sin embargo, los cupos vienen dados, por lo que pocos aprecian lo que significan. El sistema primó siempre los derechos del profesional, de forma que tras recorrer el rosario de contratos eventuales y alcanzar la ansiada plaza en propiedad, comienza un nuevo camino de “comisiones de servicios”, “concursos de acoplamiento”, traslados y nuevas oposiciones que convierten a la longitudinalidad en poco más que una palabra difícil para inaugurar congresos y recordar a Barbara Starfield (que se escandalizaría de saber su forma de aplicación en nuestro país).
Pero si esto ha sido así en el pasado, el futuro no parece especialmente propicio para la atención a las personas “desde la cuna a la tumba (o al menos desde la cuna a la cuña)”. Está por ver si los pacientes del futuro no prefieren también la inmediatez por encima de todo, incluido el precioso valor de disponer de un profesional a lo largo de los años. Y queda por saber si los escasos interesados en practicar la medicina de familia en el futuro, estarían dispuestos a aceptar el compromiso a largo plazo que supone la longitudinalidad.
El próximo Seminario de Innovación en Atención Primaria de Juan Gervas, será una buena ocasión para discutirlo.

Fotografía: Fortunate Man. Berger & Mohr

19 comentarios:

  1. Creo que la longitudinalidad es esencial para la practica de una buena medicina a cualquier nivel, primaria o especialistas. Desgraciadamente en un sistema enfocado en aumentar actividad y la economia de recursos, se ira convirtiendo en la excepcion en lugar de la regla.

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    1. Si Juan. Tienes razón. No solo afecta a AP aunque en ésta es vital. Solo importa lo que lleva aparejado un aparato o un fármaco. Y la longitudinalidad es intangible

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  2. Muy buen post. En Chile por mil razones estamos lejos de la la longitudinalidad además acá el paciente puede cambiar de centro de salud cuando se le de la gana. .Sabes de algún país donde si la longitudinalidad funcione muy bien ?

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    1. Muchas gracias Jose Luis
      En todos los paises donde es preciso "construirse" su propio cupo funciona bien. Porque el coste de abandonar una "clientela" es muy alto. pasa igual que en cualquier tipo de pequeño comercio
      Dinamarca, Holanda, Noruega, son ejemplos de ello, Reino Unido lo fue hasta que la destrozaron con asignación de centro y no de médico

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  3. Estoy totalmente de acuerdo con que la longitunalidad mejora la calidad de vida de nuestros pacientes. Evita errores médicos y si éstos existen, disminuyen las repercusiones médico-legales consecuentes. Disminuye el sobrediagnóstico y la yatrogenia. Aumenta la confianza de los pacientes y familiares en el médico y por tanto, la adhesion a los tratamientos ya sean agudos o crónicos y, además, aumenta la posibilidad de que los pacientes realicen cambios permanentes en su vida diaria hacia conductas o hábitos más saludables. Para un residente de Familia es totalmente necesario aprender lo que significa su especialidad junto a un tutor que lleve muchos años en un mismo cupo. Que experimente la longitunalidad. Aunque de rabia ver como muchos de los que acabaron no consiguen estabilidad alguna profesional. Yo llevo ya 10 años en el mismo cupo, en la consulta del fondo de mi centro de salud, y una de las cosas que deja boquiabierto a mis residentes es el conocimiento del paciente que ya poseo antes de que éste incluso pase por la puerta de la consulta, y ésto se podría multiplicar por casi los 1518 que tengo. Porque utilizamos el posesivo. Me pertenecen, en cierta medida. Desde mi punto de vista, para que los compañeros se mantuvieran en un cupo durante largo tiempo, esta permanencia debiera estar premiada. Y no necesariamente con una prima económica. Pero habitualmente esto no se evalúa. Porque la disminución de gasto que genera un médico que dedica muchos años de su vida a la misma población es muy difícil de cuantificar. A diferencia de la demora, gasto farmacéutico, derivaciones a especialistas y todo lo que ya sabemos. Y porque la confianza del paciente habitualmente y digan lo que digan importa muy poco a gestores de graduación y políticos. Un saludo y enhorabuena por tu magnífico blog.

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  4. Toda la razón . Algo tan importante debería estar premiada y potenciada. Aquí se ignora y desprecia en buena medida por la enorme ignorancia de los que gobiernan
    Su efecto es importante solo con unos meses de estabilidad. Pero lo que no tiene un aparato detrás esta claro que no interesa
    Un saludo y muchas gracias

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  5. Curiosamente, en bastantes ocasiones, un impedimento para conseguir cierta longitudinalidad (no evidentemente la de "desde la cuna a la tumba", que esa está reservada a cuando uno consigue la propiedad de la plaza) son los rígidos e inexplicables sistemas de contratación apoyados por los sindicatos, que priorizan el derecho de los profesionales al derecho de los usuarios a seguir siendo atendidos por el mismo médico de familia.

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  6. Completamente de acuerdo Pachi
    Existen honrosas excepciones por supuesto. En especial cuando el representante sindical es alguien con compromiso "real2 por la AP. pero por desgracia, muy a menudo estan solo interesados por la situación particular dde sus afiliados y les trae al pairo la longitudinalidad

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  7. Hace unos años teníamos un sustituto para los permisos, ahora con las acumulaciones y la rotación de las sustituciones x los profesionales de área hay semanas en las q una consulta es atendida x 4 o 5 profesionales distintos, en medicina y enfermería. No se quieren enterar del deterioro en la atención que esto conlleva

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    1. Sencillamente eso es inadmisible
      Si no respondemos contundentemente a esto es que estamos muertos

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  8. Buenas tardes .... y si fuéramos capaces de premiar la permanencia en ese cupo que el médico no elige ? . Con que mecanismos incentivadores ? , que difícil pasar de la vocación y la renuncia personal al interés de los Pacientes ... estamos frente a un verdadero dilema ..., y como en todo buen dilema ..., donde estará ese punto intermedio donde todos ganen ...?
    Sin un modelo de incentivos profesionales alejados de los que actualmente tenemos , será muy difícil .
    Deberíamos repensar este sistema
    Gracias Sergio por seguir ...!!

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    1. Gracias a ti Lola por un comentario tan oportuno.
      El sistema de incentivos hace tiempo que hace aguas ( tengo una revisión sobre el tema que se publicara pronto)
      Y sin duda alguna esto no se soluciona con voluntarismo
      La AP necesita equilibrio por encima de todo, porque no todo cabe como si fuese de goma

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  9. .
    Leyendo el post de Salvador y los comentarios de los compañeros me gustaría aportar mi visión de 27 años en el mismo centro de salud, a raíz del caso de la ausencia probablemente definitiva de un compañero, tras 20 años en el mismo cupo.
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    Su plaza se ha cubierto en 2 años por unos 4 médicos de familia con contratos temporales típicos de la creciente y desigual dualidad laboral.
    Como resultado mi cupo ha subido en casi 200 pacientes.
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    Para los pacientes, la longitudinalidad es importante; por eso se cambian; quieren médicos que perduren.
    Pero la longitudinalidad que les ofrecía mi colega es muy diferente a la longitudinalidad que yo ofrezco.
    Creo que tras mucho tiempo en el mismo centro, sus usuarios se acompasan con su médico. Generan una especie de simbiosis.
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    En mi caso creo que soy muy poco paternalista, intento que decidan en sus asuntos de salud, que se motiven para los cambios, que se sientan siempre escuchados y cordialmente atendidos, intento un uso racional de recursos y practico prevención cuaternaria y creo que me comporto con alta asertividad y baja complacencia.
    Me encanta ser vulnerable, decidir en incentidumbre y fluir en el caos. Se que lo importante es que las cosas salgan (no es tan importante que salgan como yo quiera).
    Como tengo tiempo longitudinalmente, 7 años más, nos iremos adaptando mutuamente.
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    Quienes proceden de la otra consulta les gusta más cierto paternalismo y atención más dirigida y protocolaria fruto de un trabajo riguroso, sistematizado y muy responsable y comprometido de mi compañero.
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    En definitiva, aunque nuestros comportamientos son dispares y complementarios, los pacientes priorizan la longitudinalidad porque es lo conocido. Las da seguridad.
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    En resumen, la longitudinalidad es una ventaja para una correcta práctica de los profesional en Atención Primaria, es imprescindible para cimentar una relación médico paciente de confianza y un valor identitario nuestro básico.
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    Y también, sobre todo, un derecho de los usuarios que les permite conocer a los médicos y elegir a aquellos que más se adapten a sus necesidades en salud.
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    http://www.doctorcasado.es/2016/12/el-coste-oculto-de-la-libertad-de.html?utm_source=feedburner&utm_medium=twitter&utm_campaign=Feed:+LaConsultaDelDoctorCasado+(La+consulta+del+doctor+Casado)&m=1
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    1. Fantástico comentario Juan Antonio
      Es dificil describir mejor que es y para que sirve la longitudinalidad
      la idea de la simbiosis, de la adaptación mutua que tan bien describes comparando tu consulta con la de tu compañero,es magistral. Muchismas gracias por la contribución

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  10. Muy buen post. Enhorabuena. En Namibia intentamos dinamitar una organizacion vertical de servicios de salud en APS por una organizacion integrada. Asi que reorganizamos los servicios de salud en 7 centros de salud piloto siguiendo los 4 atributos de la atencion primaria. Entre ellos, la longitudinalidad desempeno un papel fundamental para mejorar 1-la responsabilidad de los trabajadores de salud sobre sus pacientes; 2-mejorar la capacidad de resolución (al seguir la misma enfermera los procesos); y la 3-calidez de la atención.
    De repente, las enfermeras (en Namibia el peso de la APS lo llevan las enfermeras) empezaron a decorar sus consultas con flores, con cortinas nuevas, a dar su teléfono móvil a los pacientes, a citarse a los pacientes para ver la evolución…De repente las enfermeras empezaron a llamar a los pacientes por su nombre y a llamarles “mi paciente”… y empezaron a sentirse orgullosas de prestar una atención sanitaria de calidad y con calidez en el sistema publico de salud.
    Al mismo tiempo muchos pacientes empezaron a abrirse y a expresar sus miedos y angustias en su propio idioma (antes no podían). Miedo a hacerse un test de VIH porque su marido es VIH+, miedo a quedarse embaraza por si fuera VIH+, miedo a ser golpeada por su pareja…
    La longitudinalidad fue clave en todo esto. Lo gracioso es que cuando hablas de la longitudinalidad en el mundo anglosajon la mayoría te mira sin entender. Entienden de continuidad pero no de longitudinalidad, cuando la diferencia de matices entre ambos conceptos es fundamental. Parece que han olvidado aquel paper de Barbara Starfield sobre continuidad-longitudinalidad en el AJPH http://ajph.aphapublications.org/doi/pdf/10.2105/AJPH.70.2.117

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    1. Maravilloso relato Tomás
      Para los que creen aun equivocadamente que la longutidinalidad es un feo palabro academico
      Es impresionante por lo que cuentas , como se puede avanzar tan deprisa a partir de un instrumento que no cuesta apenas dinero, que es intangible pero tan poderoso
      Por favor siguenos contando lo que haceis¡

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  11. Este comentario ha sido eliminado por el autor.

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  12. Es difícil, en pocas palabras, abordar este asunto. En AP, en este país, hace mucho tiempo que se se decidió priorizar la cantidad sobre la calidad, por parte de los decisores de turno. Así, como bien se ha descrito, se ha priorizado claramente la accesibilidad (independientemente de la gravedad del problema) sobre la calidad de la atención, la continuidad sobre la longitudinalidad. Es imposible atender dignamente a los pacientes con un tiempo de cinco o seis minutos por paciente. Evidentemente, cuando hay frecuentes cambios de médicos y falta el conocimiento de los pacientes y su entorno familiar y social, la atención es aún más deficitaria. No estamos únicamente ante un desguace de la AP por presupuestos insuficientes sino también por tener unas "reglas del juego" que imposibiliten un eje profesional digno, eficiente y atractivo. Este último aspecto es algo que más de un gestor te reconoce en privado pero que luego, en público, no se atreven a denunciar. Se habla, por ejemplo, de empoderar a los profesionales. Todo se queda en un mero discurso. Los hecho no siguen a las palabras. Desgraciadamente, el título "Desguace de la Atención Primaria" no puede ser más coincidente con lo que yo pienso que se viene haciendo desde hace ya bastantes años con la AP en este país. La atención hospitalaria siempre ha pesado más y ha "vendido" más. Los políticos de todo signo político lo saben perfectamente. También conocen bien que el colectivo profesional está muy fragmentado y que muchos dan la batalla por perdida. En no pocos casos sólo queda la lucha por la supervivencia emocional en un entorno poco gratificante para el ejercicio profesional. Personalmente, pese a todo, intento hacerlo lo mejor posible por mis pacientes y atenderles en la mayor parte de los problemas y dimensiones de la enfermedad junto a la magnífica enfermera con la que comparto el trabajo en el cupo pero he de reconocer que no espero ningún cambio significativo en la manera de gestionar la AP a corto/medio plazo. Enhorabuena por el post.

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    1. Muchas gracias Daniel
      Reflejas el que , para mi, es el problema clave: " No estamos únicamente ante un desguace de la AP por presupuestos insuficientes sino también por tener unas "reglas del juego" que imposibiliten un eje profesional digno, eficiente y atractivo."
      No es solo dinero, es dignidad en el trabajo, perdida ante la sumisión perruna a gestores y politicos mediocres y prepotentes
      Entiendo que haya gente que de la batalla por perdida
      Pero si los profesionales de AP dijeran basta juntos es muchoel poder que tienen

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