El desguace de la Atención Primaria (III): la longitudinalidad

La gestión de la accesibilidad no es la misma si en una consulta se cambia cada semana de profesional, o si se lleva años trabajando en el mismo lugar. Lo describía muy bien Raúl Calvo en Twitter (“ningún paciente mío que me necesita de verdad tardará una semana en verme”). Raúl es un médico rural que optó por la vía más efectiva, pero también la menos fácil para ejercerlo: hacerse cargo de una consulta y dejar que pasen los días, los meses o los años. Su ejemplo es impagable. Como lo hicieron Iona Heath o Julian Tudor Hart,gigantes de la medicina general, que  dedicaron toda su vida profesional a trabajar en el mismo lugar.

Los beneficios de la longitudinalidad siguen siendo indiscutibles: mejora los resultados en salud de sus pacientes, ahorra costes, aumenta la satisfacción, y en especial protege a éstos del daño que genera inevitablemente el acceso directo al especialista y su tecnología.

Dar atención regular atención es para el generalista el equivalente del ecocardiógrafo para el cardiólogo, de la Resonancia para el radiólogo. No hay nada más efectivo, nada que le haga más fuerte, resolutivo, apreciado.

Pero como el lince, la longitudinalidad también es una especie amenazada. En Reino Unido, el país que dio ejemplo de cómo practicar una buena medicina general, más de un 40% de la población no recibe nunca o casi nunca cuidados regulares por la misma persona. De hecho un reciente documento elaborado por el Royal College of General Practitioners ( Continuity of care in the modern day general practice) llega a una paradójica contradicción: sostener que la continuidad relacional es imprescindible para la sostenibilidad del sistema británico, además de ser imprescindible para poder dar respuesta a las necesidades de una población cada vez más envejecida y con más problemas de salud, y a la vez reconocer que es imposible mantener un modelo en que todas las personas tengan un médico que pueda atenderles de forma continuada a lo largo de sus vidas. De forma que la alternativa que proponen es resignarse a conseguir ese tipo de médicos para aquellos que potencialmente más podrían necesitarla: los ancianos, encamados, pacientes con problemas de salud mental o con multimorbilidad muy compleja.

Las razones de la renuncia son múltiples: la demanda de consulta en medicina general no deja de crecer, mientras que la disponibilidad de médicos no deja de reducirse, la priorización de una accesibilidad mal entendida (que prioriza la respuesta inmediata por encima de todo) lleva a ampliar horarios sin límite, incompatibles con una atención que pueda ser realizada por el mismo médico, y como consecuencia de todo lo anterior, la retirada de la profesión médica, cuya creciente desmotivación les lleva a preferir trabajar a tiempo parcial o abandonar el trabajo, antes que trabajar a la vieja usanza de trabajar a tiempo completo, con la misma población a lo largo de la vida.

En España por el contrario, podemos estar satisfechos. No hay discurso político, ya venga de las consejerías de salud (el Ministerio ni siquiera sabe qué es la Atención Primaria), las sociedades científicas o “los interlocutores sociales” que no pontifique sobre las virtudes de la longitudinalidad. Sin embargo ésta nunca ha importado a nadie.

Todas las comunidades autónomas, de la mano de sus consejerías de Hacienda, llevan casi una década reduciendo sin descanso los presupuestos destinados a Atención primaria, aplicando políticas que solo permiten la reposición de un porcentaje miserable de las vacantes que se van generando. Los contratos indefinidos, por tanto, se van sustituyendo, en el mejor de los casos, por contratos precarios, de semanas, días o incluso horas, en las antípodas de lo que se necesita para mantener una continuidad relacional adecuada.

Nuestro sistema nunca estableció ningún procedimiento para salvaguardar una cierta estabilidad de los profesionales en los centros de atención primaria (como por ejemplo sí se realizó en educación, donde tras un concurso de traslado el contador del funcionario volvía a cero para evitar una rotación permanente de éstos).

En buena parte de los países europeos (ver para ello en AMF la imprescindible sección de “Ser médico de familia en …” ) los médicos generales deben construirse sus propios cupos, lo que puede significar en algunos casos tener que esperar más de un año para alcanzar un cupo de 1000 pacientes.

Aquí sin embargo, los cupos vienen dados, por lo que pocos aprecian lo que significan. El sistema primó siempre los derechos del profesional, de forma que tras recorrer el rosario de contratos eventuales y alcanzar la ansiada plaza en propiedad, comienza un nuevo camino de “comisiones de servicios”, “concursos de acoplamiento”, traslados y nuevas oposiciones que convierten a la longitudinalidad en poco más que una palabra difícil para inaugurar congresos y recordar a Barbara Starfield (que se escandalizaría de saber su forma de aplicación en nuestro país).

Pero si esto ha sido así en el pasado, el futuro no parece especialmente propicio para la atención a las personas “desde la cuna a la tumba (o al menos desde la cuna a la cuña)”. Está por ver si los pacientes del futuro no prefieren también la inmediatez por encima de todo, incluido el precioso valor de disponer de un profesional a lo largo de los años. Y queda por saber si los escasos interesados en practicar la medicina de familia en el futuro, estarían dispuestos a aceptar el compromiso a largo plazo que supone la longitudinalidad.

El próximo Seminario de Innovación en Atención Primaria de Juan Gervas, será una buena ocasión para discutirlo.

Fotografía: Fortunate Man. Berger & Mohr