El desguace de la Atención primaria (V): la coordinación

”Durante los últimos años he visitado tantos médicos que necesito a otro médico para que lo organice todo”. 

Barbara Starfield. Atención Primaria:equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnología.

Como comentaba aquel paciente con cuya declaración iniciaba su capítulo sobre Coordinación Barbara Starfield , poner un cierto orden en el recorrido de los pacientes por los recovecos del sistema es otra de las obligaciones esenciales de la atención primaria, cuyo incumplimiento siempre parece que es responsabilidad únicamente suya.

Las grandes ocurrencias que tuvieron los servicios de salud españoles para “mejorarla” en la década de los 90 fueron vigilar la cumplimentación del parte de interconsulta y reducir las tasas de derivación desde Atención Primaria a los hospitales. Precisamente en 1993 Martin Roland y Angela Coulter, dos de los mayores investigadores sobre servicios de salud de los últimos 30 años ( el primero en Cambridge, la máxima autoridad mundial en evaluación de modelos de incentivos, y la segunda en Oxford y Boston, quien dedicó su última etapa a estudiar el rol del usuario en el sistema sanitario) , publicaron el mejor libro hasta ahora escrito sobre el proceso de derivación entre Atención primaria y los hospitales: se llamaba Hospital referrals, y lo llevo comentando, difundiendo y recomendando desde su publicación ( sugerencia de mi tutor, Luis García Olmos).

En el citado texto se demuestra, a través de múltiples estudios, que no existe ninguna relación entre derivar más o menos y realizar una mejor o peor práctica clínica. De hecho hay experiencias de especialistas que por diversas circunstancias acabaron por trabajar de médicos generales que paradójicamente derivaban más a las especialidades que habían ejercido durante décadas. Establecer objetivos de reducción pura y dura del número de derivaciones, ya sea totales o a ciertas derivaciones, como hacen múltiples comunidades autónomas, no solo es una simple medida de recorte sanitario que puede poner en peligro la vida de los pacientes, una medida que vulnera los principios éticos más elementales, sino que además no sirve en modo alguno para mejorar la calidad de la atención si no se acompaña de un análisis de la adecuación de las mismas. Ningún médico digno debería tolerar que le impusieran un indicador de esas características.

Y sin embargo, la dócil y sumisa Atención Primaria, la que tanto apostola por la evidencia científica, sigue aceptando sin rechistar este tipo de despropósitos.

Pasada la moda de pactos de derivación, tasas y cumplimento de pactos de interconsultas apareció en el panorama la solución definitiva a los problemas de coordinación: vino de la mano de un palabro horrible, “cronicidad”, y de la clasificación de las personas como si fueran tomates de diferente tamaño, mediante su “estratificación” en pirámides de diferentes formas y colores, de nuevo sin ningún fundamento científico. No solo es que las revisiones de la literatura no han demostrado hasta la fecha que el Modelo de atención a crónicos o la pirámide de Kaiser Permanente haya obtenido mejores resultados que otras modalidades de atención, sino que aquellos que tanto emplean el nombre de Barbara Starfield,en vano, deberían recordar lo que escribió pocos meses antes de morir: “ el concepto de atención a enfermedades crónicas es antitético con el de atención primaria al focalizarse en enfermedades y no en personas…las enfermedades crónicas y agudas comparten etiologías comunes; las enfermedades crónicas tienen exacerbaciones agudas y hacen a las personas susceptibles a enfermedades agudas, así como las enfermedades agudas recidivantes pueden comportarse como enfermedades crónicas”. Al final, como decía Osler en aquella cita tan repetida por todos, muy a menudo para sustentar lo contrario “ es mucho más importante saber qué clase de enfermo tiene una enfermedad que no qué clase de enfermedad tiene un enfermo”. Y para atender enfermos (y no enfermedades) se necesita una atención primaria fuerte y convencida de sus fundamentos y no el seguidismo de las modas procedentes de países donde la atención primaria apenas significa nada, y que asombrosamente apoyan las sociedades profesionales de atención primaria españolas.

Una prueba del avance real en coordinación de un sistema sanitario consiste simplemente en leer el tono de las comunicaciones de los especialistas hacia los generalistas: en Francia por ejemplo, suelen comenzar así: “Querido colega: gracias por haberme permitido examinar a tu paciente”. Aquí por el contrario, preferimos cebar a las unidades de insuficiencia cardiaca con los pacientes que más les interesan.

(Foto: mi apolillado libro de Roland y Coulter)