martes, 6 de diciembre de 2016

El desguace de la atención primaria (IV): el domicilio



Postmen like doctors go from house to house.
(Los carteros, como los médicos, van de casa en casa)
Aubede ( Alborada). Philip Larkin.1977

Aubede (Alborada) es uno de los más hermosos y tristes poemas de la literatura inglesa, en el que Philip Larkin describe sin misericordia cómo acecha la muerte y se cobra su pieza, siempre insensible a lo que hagamos (“se muere igual gimiendo o resistiendo”). Tras lo cual los teléfonos seguirán sonando, y la gente afanándose por trabajar, hasta que les llegue su propio turno.
Hubo un tiempo en que el mejor ejemplo de la rutina que constituye la vida lo representaban  carteros y médicos, trajinando de casa en casa,como describe el poema,  obligaciones que, por desgracia, hoy parece que se desvanecen en la niebla.
Pero no en todas partes. En Holanda al menos una hora y media del horario diario de un médico de familia está dedicado a realizar atención domiciliaria. Algo similar ocurre en Dinamarca o Noruega, por no citar a Inglaterra como ya comentamos hace unos días. También lo hacen en Francia, donde la atención primaria no es necesariamente la puerta de entrada al sistema; o  Alemania, donde los médicos generales son responsables de realizar la atención a pacientes terminales (aunque se reivindica su insuficiente remuneración en un sistema en que cada acto se factura).
En España, por el contrario, el domicilio es una molestia para la Atención Primaria. Supone salir del centro, en el que se está tan calentito y protegido; implica subir escaleras, atravesar páramos, toparse con olores rancios, enfrentarse a un ambiente que de poco frecuentado se convierte en amenazante. Y así, se procura “disuadir” a los usuarios alegando supuestas y fantasiosas razones para obligarles a acercarse al centro, “donde siempre se les atenderá mejor”
Cuando se habla de “integralidad”, de capacidad de resolución de la Atención Primaria, sus profesionales y las sociedades que les representan reivindican con vehemencia la disponibilidad de aparataje “moderno”, el mismo que emplean sus compañeros del hospital, y que son los que nos convierten “de verdad” en especialistas. Pero casi nadie reclama más domicilios. Menos le importan a la mayor parte de las administraciones, que quizá no sepan cómo incluirlos en sus contratos programa, esos “pequeños tesoros” de Gollum con que creen que mejoran el funcionamiento de sus servicios.
Sin embargo la atención domiciliaria dista mucho de ser algo obsoleto, ineficiente e improductivo. De la mano de Rafa Bravo ya conocimos las experiencias de JayParkinson, aquel médico de Brooklyn que solo atiende pacientes (privados, por supuesto) a través de internet o en su propio domicilio. El domicilio es uno de los grandes “caladeros” de negocio que genera el sistema sanitario cuando se fragmenta: en el sector privado, pero también en el público. Es curioso que todas las iniciativas “realmente “innovadoras” que se fomentan actualmente en los sistemas sanitario suponen una fragmentación del sistema (desde los modelos de unidades especializadas de enfermedades a los modelos de “cronicidad”), mientras que paradójicamente se justifica la necesidad de integración de servicios, hospitales o áreas, precisamente ante la existencia de dicha fragmentación.
Proliferan como hongos tras la lluvia en todos los servicios de salud modelos de atención en domicilio dirigidos e impulsados desde los centros hospitalarios, “los que más saben sobre enfermos terminales, enfermedades raras, o pacientes complejos”.Sin embargo nadie conocerá nunca mejor a una persona enferma que un profesional de la medicina o enfermería de familia que lleve años encargándose de su atención. Y de hecho nadie gestionará mejor que ellos ese servicio de “camas domiciliarias” (mayor en número y complejidad que muchos servicios hospitalarios) que cada centro de atención primaria tiene de forma virtual, como tan brillantemente se exponía en las conclusiones del SIAP de atención en domicilio de 2013.
Se argumentará y con razón que es muy difícil poder realizar atención domiciliaria con 50 pacientes en consulta. Es cierto. Además de imposible es denigrante para médicos y pacientes,salvo circunstancias excepcionales, tolerar esas cifras (y aún más asombrosa es esa tolerancia sumisa ante la situación). Se precisa de tiempos equilibrados entre las diferentes modalidades de atención. Y por supuesto se necesita no solo el compromiso de los médicos de cabecera, sino de todos los profesionales ( de muy diferentes perfiles) que deberían formar parte de la Atención primaria, y en el que el papel de la enfermería es  esencial. Pero los médicos de familia no pueden escurrir el bulto, y delegar la responsabilidad que tienen con todos y cada uno de sus pacientes, en unidades hospitalarias ,“turnos rotatorios”, o cuidados especializados diversos.
La Atención Primaria perdió el control sobre las bajas, sobre la prescripción integral a sus pacientes, la atención a población infantil y en gran medida respecto a las demandas obstétricas. La pérdida del domicilio está a un paso, y con él la renuncia a uno de los escasos aspectos que la podrían convertir ,de verdad, en imprescindible para las personas y para los sistemas sanitarios.

(Fotograma de The Citadel de King Vidor basada en la novela de AJ Cronin)

5 comentarios:

  1. Se argumentará y con razón... Pues exactamente eso.
    Porque la atención domiciliaria es una de las cosas más importantes que hacemos o queremos hacer; eso sí, mayoritariamente en horario laboral.
    Gracias por esta entrada

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    1. Gracias a ti Concha. Es muy importante tu matiz: en horario laboral
      La atención domicilaria no puede ser una actividad de ONG que complemente el trabajo diario, algo que por desgracia sucede muy a menudo

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  2. .
    Interesante entrada con múltiples y variados comentarios y recomentarios.
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    Comprendo que aceptamos los pacientes en Programas de Atención Domiciliaria con cuidados crónicos planificables y con agudizaciones que afrontamos conjuntamente cuidadores, enfermeras y médicos.
    En mi caso atiendo medio centenar de personas y tengo una agenda especifica. De esta forma resuelvo más del 90% de mis atenciones domiciliarias.
    En mi caso suponen más de 200 visitas mías al año, más unas 500 visitas enfermeras anuales, sin contar con las consultas en el despacho o por teléfono de los cuidadores y las intervenciones de la enfermera de enlace y la trabajadora social.
    .
    Diferente es como afrontamos y gestionamos las otras visitas.
    Para su manejo tenemos dos herramientas:
    1. La llamada telefónica (para comprobar o no la necesidad del desplazamiento a su domicilio).
    2. La concertación directa de la visita con el paciente.
    Esta modalidad de visitas, quitando algunos tipos de altas hospitalarias y algunos politraumas, deben ser una contada minoría.
    Eso sí, se precisa una correcta dosis de asertividad y un adecuado manejo de la toma de decisiones en incertidumbre.
    .
    De cualquier forma, según los datos del Ministerio se registran más de 13 millones al año en Atención Primaria.
    Gracias a Alfonso Casi por compartir la información ministerial:
    http://ow.ly/lLXe306WMqn
    .

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    1. Muy importante tu reflexión Juan Antonio
      En modo alguno querría transmitir la idea de que la AP en España no realiza atención domiciliaria. Son muchas las visitas al año realizadas desde toda la geografia española.
      En la que la relacion de confianza establecida entre profesionales y pacientes es clave para manejarla con sensatez evitando tanto los abandonos como los excesos y abusos ( que tambien los hay)
      La atención en domiclio es clave, esencial para la AP. Se necesita reconocerle su inmenos valor, y por supuesto darle tiempo y medios.
      Es un insulto que se pretenda que un medico de familia atienda a la vezz a 50 pacientes, 4 avisos, 20 llamdas y aun tenga tiempo para cumplimentar su historia y atender a las sesiones

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  3. Bien, Sergio. Como siempre has centrado el tema en poco espacio. Nuestros gestores deberían evaluar los ingresos por complicaciones prevenibles si hubiera una atención en domicilio programada e incluida en horario de consulta. En pocos años va a ser algo que tenemos que afrontar de forma organizada o a golpe de indeseables avisos urgentes

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