Lecciones de Seguridad (aérea)

La semana pasada organizamos en la Escuela, junto con La Empresa Pública Hospital de Poniente una Jornada sobre Seguridad del Paciente en Almería. Además de la exposición de las políticas oficiales (tanto el Ministerio de Sanidad y Políticas Sociales, como de la Secretaría General de Calidad de la Junta de Andalucía), se celebró una mesa redonda sobre diferentes ámbitos de trabajo en materia de Seguridad. Y se comprobaron allí las sinergias y denominadores comunes entre la seguridad aérea ( presentada por Eduardo Gavilán del Colegio Oficial de Pilotos de Aviación Comercial) y la sanitaria ( presentada por Jaime Bachiller ( coordinador de la estrategia de seguridad de los Hospitales de la Orden de San Juan de Dios). Todas las presentaciones están disponibles.

En el improvisado debate que se generó, Bachiller afirmó con rotundidad que la causa de los excelentes resultados en materia de seguridad que tiene el tráfico aéreo se debe... "a que los pilotos van dentro". Pero , ¿es sólo por eso? Es razonable pensar que no.

Gavilán comenzó con una afirmación rotunda: "el error es innato al ser humano": cualquier actividad humana, lleva implícita la comisión de equivocaciones. Lo importante no es el error, sino lo que hacemos con él. Y mientras que en la aviación esto se tiene asumido e integrado en el trabajo diario, en el mundo sanitario nos queda mucho por hacer al respecto.

En la versión española del Harvard Business Review, Sánchez-Alarcos y Revilla publicaron en 2004 un interesante trabajo sobre cultura de aprendizaje en organizaciones. Y hay varias razones por las que nuestra cultura,en materia de seguridad, deja tanto que desear en comparación con la de los pilotos:

Por un lado el grado de "trazabilidad" de lo acontecido es enorme en la aviación (comenzando por el hech, señalado por Gavilán, de dejarse grabar durante todo el proceso de vuelo), mientras que en el mundo sanitario la explicitación de lo ocurrido es muy incompleta. Además de manipulable.

Otro factor evidente es la existencia de sistemas que facilitan la declaración de errores, incidentes, sucesos de cualquier tipo, en los que se complementan sistemas obligatorios y personales con otros anónimos, confidenciales y voluntarios, en función de la gravedad y consecuencias del hecho. No existe apenas experiencia de ello en el mundo sanitario, salvo cuando las consecuencias son graves, y aún así su utilidad para el aprendizaje suele ser escasa.

El aprendizaje aéreo es un un "aprendizaje guiado por los eventos". No hay evento que suceda ( y más si es grave) que no sufra una investigación minuciosa ( parecido a la sanidad, vamos).

Por último tal vez uno de los elementos que más han influido en esa mejora continua de la seguridad aérea tiene que ver con el reconocmiento de que el suceso adverso es fruto de un conjunto de factores, no de uno solo, y en elq ue el "factor humano" es fundamental. En ese sentido, desde los trabajos de Helmrich de la Universidad de Texas en los 90, se conoce sobradamente la importancia del CRM ( Crew Resource Management) en la mejora de resultados de seguridad. El CRM parte de la básica de el error es inevitable, pero que es prevenible y gestionable a través de la consideración de la tripulación como un equipo, cuya sincronización es esencial para que el incidente no suceda. Aspectos como el liderazgo del comandante ( pero también la capacidad del resto del equipo de mostrar sus dudas sobre lo realizado), la comunicaciíon entre los miembros, la planificación de lo realizado ( briefing) y lo sucedido ( debriefing), la monitorización en cada fase de lo que hay que hacer ( a través del uso de check list), o los sistemas para la toma de decisiones, son elementos clave en ese proceso .

Como muestra de la importancia de mantener la calma y la coordinación del trabajo es interesante la transmisión de la conversación con la torre en el accidente del Río de Hudson de hace un añi, ya comentada en el blog.

Mucho que aprender. Habrá que seguir haciéndolo