La tercera era de la medicina (I)

De Donald Berwick hemos hablado numerosas veces en este blog. Impulsor del Institute for Healthcare Improvement ( creado con la intención de ayudar al rediseño de los sistemas sanitarios), máximo responsable durante el primer mandato de Obama de los servicios de Medicare y Medicaid ( cargo que tuvo que acabar abandonando ante la oposición frontal de los republicanos, quien le consideraban un “rojo” confeso, por su defensa del National Health Service británico) y asesor en los últimos años en materia de calidad de éste ultimo servicio, es reconocido como uno de los más reputados expertos en la mejora de los sistemas sanitarios, se esté de acuerdo o no con lo que predica.

Hace ya unos meses escribió en JAMA un comentario sobre lo que llama la Tercera Era de la Medicina y de la Atención Sanitaria.

Para él, la Primera Era (en la que se sentaron los cimientos del modelo de medicina que hoy conocemos), estaba basada en el profesionalismo: enraizada en el juramento hipocrático, la medicina era una profesión noble, sustentada en un conocimiento complejo, obtenido tras largos años de estudio y dedicación e inaccesible a los legos; puesto que el fin último del médico es hacer el bien  y no hacer el mal, la sociedad le otorga un privilegio del que carecen el resto de profesiones y oficios: una enorme autonomía , delegando a la propia profesión el juicio sobre la calidad del propio trabajo. Durante años esos fundamentos fueron incuestionables. Hasta que empezaron a conocerse ( casi siempre desde la propia profesión) algunas de las derivas que producía tanta autonomía: variaciones completamente incomprensibles de la práctica clínica, daños considerables como consecuencia de errores, sobreuso y mala práctica ( convirtiéndose el propio sistema sanitario en la tercera causa de muerte), comportamientos delictivos de algunos miembros de la profesión, y un incremento continuado e limitado de los costes derivados de las decisiones clínicas. 

Siguiendo al imprescindible trabajo de Jain y Cassell ,también en JAMA ,utilizando la taxonomía de Julian Legrand ( y que categoriza al comportamiento social en propio de caballeros, rufianes o títeres), entre los que en su día fueron “caballeros” comenzaban a proliferar  “rufianes” de baja estofa. Su descubrimiento no generó en la profesión intervenciones enérgicas y contundentes de “aislar” o “ eliminar” las manzanas podridas. Más bien al contrario, suele ser habitual que ante los numerosos rufianes que existen en nuestros sistemas sanitarios ( los que nunca estudian, los que llegan tarde y se van pronto, los que maltratan a pacientes y hacen trampas con sus registros) cunda la ley del silencio: “hoy por ti mañana por mi” mientras guiñamos un ojo cómplice. Sí, es cierto que son minoritarios, pero su existencia pone en cuestión todo el principio de autonomía que la sociedad otorga.

Las organizaciones respondieron a este descubrimiento de comportamientos rufianescos de la forma más simplista: si hay manzanas podridas, toda la profesión está bajo sospecha y lo que hay que hacer es controlarles severamente. Así se entró en la Segunda Era según Berwick, los tiempos en que vivimos ya desde hace varias décadas, basados en el mercado como modelo, el escrutinio como táctica y los incentivos y las evaluaciones como instrumentos. Hay que controlar cada parámetro de la actividad clínica si no queremos que “los rufianes” salgan triunfantes. Entre los que no lo son, lejos de buscar fórmulas de garantizar esa confianza social que un día recibieron , proliferó un tercer tipo de comportamiento, el “títere”, especie mayoritaria hoy en todos los servicios sanitarios de este país; gente que ante cualquier propuesta impuesta desde la autoridad sanitaria correspondiente la aceptan dócilmente, aunque por lo bajo protesten y hasta se indignen. Esta actitud retroalimenta el círculo claramente vicioso de facilitar a los responsables de los servicios sanitarios la aplicación de nuevas medidas de control ( cada vez más absurdas e inútiles) , mientras que crece la desmotivación y desvinculación de los que un día fueron caballeros, abriendo las puertas a rufianes y títeres.

Los profesionales sanitarios han pasado de no permitir ninguna injerencia en su autonomía ( aunque ésta llevara a causar graves daños al paciente), a aceptar sumisamente como esclavos cualquier orden que venga de arriba, basado en el discutible argumento de que el partido que gana las elecciones tiene legitimidad para hacer lo que quiera , como quiera y donde quiera, durante los años que dure su mandato. Para que en el momento en que se produzca la alternancia ( si es que se produce) se acepte con la misma resignación bovina las nuevas normas que traiga el nuevo equipo.

Tanto la autonomía profesional  de la Primera Era como la jerarquía administrativa  de la Segunda requieren vigilancia, revisión y valoración crítica. Ninguna de ellas por sí sola parece capaz de dar respuesta a las demandas que tienen hoy planteadas los servicios sanitarios.