Carta de un residente

No, no pretendo hacer una nueva versión de Carta de una desconocida de Stefan Zweig, uno de los tipos que mejor supo retratar un mundo que desaparecía (el Mundo de ayer) , convertida en magnífica película por Max Ophuls en 1948 con una impresionante Joan Fontaine de protagonista.

Porque el caso que nos ocupa no es de ningún desconocido, sino de Roberto Sánchez, uno de los médicos que mejor escribe de este país.

Si éste fuera un lugar normal ,Roberto  llevaría escribiendo al menos una columna diaria en alguno de los periódicos de "postín" de esta parte del mundo.  Como hacía Atul Gawande en el New York Times cuando era residente, convertido en colaborador fijo de The New Yorker  con apenas 32 años donde reconocieron rápidamente su talento. Allí reconocen éste en cuanto lo tienen delante. 

Pero aquí, ni se reconoce el talento , ni tenemos New Yorker, y los periódicos de mayor tirada siguen generando la opinión de todo un país, con los mismos muermos que generaban opinión hace treinta años.

El Doctor Sánchez acaba de terminar su residencia de Medicina Familiar y Comunitaria, la hermosa especialidad que hice hace ya muchos años y que corre peligro de convertirse en la espcialidad de las tres mentiras ( dejó de ser comunitaria, después también familiar y corre peligro de dejar de ser Medicina, convertida en algo mucho más moderno).

El Doctor Sánchez tiene dos graves defectos : escribe muy bien ( para el que no la conozca aún, les recomendo la narración de su rotación por un centro de Salud en la ciudad argentina de Bariloche titulada Legítimo Fibrocemento), y dice las cosas con excesiva claridad, en las antípodas del estilo dominante de enlace aleatorio de tópicos y corrección política.

Ese tipo de defectos aquí se tolera mal, como pone de manifiesto en su Testamento sanitario de un MIR de AP, publicado ( al igual que Legímtimo Fibrocemento) por Acta Sanitaria.

Acaba su escrito con once palabras que parecen una máxima: " Siempre al final se llega. Cuesta el doble. Pero se llega".

Muchas gracias, Doctor Sánchez.

(Fotografía. Diario Médico)

La importancia de las flores

"The practice of healthcare delivery –with more prescriptive guidelines and targets, greater demands on time, and more explicit professionals roles-means that there is simply not room for the more vague, apparently superfluous, practices on a well functioning ward. The flowers had been elbowed out”.
Simon Cohn. Where have all the hospital flowers gone?. BMJ 2009.

En 2009 se fue extendiendo en el Reino Unido la prohibición de colocar flores en las habitaciones de los enfermos ingresados. Las razones aducidas eran variopintas: alguien puede cortarse si se rompe el tarro, las flores consumen oxígeno muy necesario para los pacientes,  que hacemos con las flores muertas, podrían ser un nido de gérmenes...No existía evidencia alguna de ello. Pese a ello se fue imponiendo la medida, al margen del papel de humanización, cuidado y cariño que el gesto de llevar flores implica.
Steve Harrison definió hace ya tiempo la posición ideológica que sustenta medidas de este tipo, a la que llamó scientific-bureaucratic medicine, caracterizada por tres hechos: toma de decisiones basadas en reglas sobre lo que  debería hacerse en circunstancias concretas ( mediante la definición de las llamadas” buenas prácticas” que establecen algoritmos del tipo “si…entonces haz…”), la predominancia de la Gestión sobre el profesionalismo, y el establecimiento de la confianza en función del grado de obediencia ( una vez más) a los procedimientos establecidos, y no a las virtudes del médico.
Uno de las manifestaciones de esta nueva ideología es el desarrollo de procedimientos de acreditación, revalidación o certificación, con la consiguiente eclosión de todo tipo de agencias o departamentos, dedicados a tal fin.Como tantas otras modas procedentes del mundo de la Gestión industrial, tales procedimientos se han introducido y aceptado unánimemente sin análisis alguno de su utilidad y costo –efectividad (algo que debería ser importante en estos tiempos).
Pero ya hace tiempo, Tim Van Zwanenberg señaló en un trabajo publicado en el BMJ que un proceso de revalidación debería ser suficientemente sensible (identificar el desempeño escaso), específico (identificar necesidades educativas), válido ( reflejar la práctica clínica real) y fiable ( comportarse de forma sistemáticamente coherente en diferentes cohortes de médicos). Sin embargo, desconocemos absolutamente si los existentes lo son.
Trisha Greenhalgh es una de las mejores investigadores del mundo sobre intervenciones en servicios.En un reciente artículo en el British Journal of General Practice analizaba el proceso de acreditación de profesionales en el Reino Unido , a implantar en el próximo año a través de la cumplimentación de un portfolio( Revalidation: a critical perspective). Los objetivos de este proceso son similares allí y aquí: mejorar la confianza de la sociedad en sus profesionales, apoyar el desarrollo profesional e identificar a las “ manzanas podridas” de la profesión.
La literatura científica sobre revalidación sin embargo, es muy escasa. Greenhalgh pone el ejemplo del trabajo de Bruce en el BMJ en que se comparaba (mediante un ensayo clínico con médicos generales escoceses ) la utilización de  un portfolio o la simple valoración propia de los cambios en la práctica, no encontrándose diferencias.
Los modelos de acreditación profesional, en palabras de Greenhalgh  reflejan la asunción prevalente de que cuantos más hechos aprobados  (por las respectivas agencias e jecute un médico, mejor médico será; como si fuera un cubo vacío que debe ser llenado de supuestas “ evidencias”. Sin embargo, como ella señala, “ningún crédito de Planes de Desarrollo individual  otorga al médico  el sentido común práctico imprescindible para el ejercicio real de la medicina:  especialmente en medicina general , no son las decisiones basada en reglas lo que necesitamos la mayor parte de las veces, sino juicios en función del contexto”.
El buen médico no es el que recolecta puntos y consigue objetivos( de hecho el sinistro "Dr Muerte" Shipman , ejemplo de la malapraxis en el Reino Unido, los alcanzaba todos), sino el que es capaz de “leer el partido” en términos baloncestistas: el que toma buenas decisiones en función del  "aquí y ahora" del paciente único al que está atendiendo.
Los procesos de acreditación de todo tipo  (hospitales, profesionales, cursos, congresos, sesiones) no son baratos: al coste de financiar las organizaciones que se dedican a ello, hay que añadir el coste de oportunidad que implica dedicar el tiempo de profesionales a tanta burocracia. Si los recortes en el sistema son inevitables, ¿podemos permitirnos tantos procedimientos de acreditación con tan escasa evidencia de su efectividad?

Los riesgos de la obediencia

“El hombre moderno se halla en una posición en la que mucho de lo que él piensa y dice no es otra cosa  que lo que todo el mundo piensa y dice “
El miedo a la libertad. Erich Fromm.1947.

El pasado día 6 se presentó en mi Escuela la Estrategia de Bioética de Andalucía por parte de su director, mi compañero Pablo Simón, en acto presidido por la Consejera de Salud de Andalucía. En la conferencia de clausura, el profesor Diego Gracia, centró su análisis (espléndido) en hablar de ética de la ciudadanía, otra de las palabras que deberían dejarse en barbecho una temporada, siguiendo las orientaciones de Wittgenstein en su Aforismo 209 ( "Algunas veces es necesario sacar una expresión del lenguaje y mandarla limpiar: después se puede volver a poner en circulación”).
Porque de tanto utilizarlo, invocarlo y manosearlo, un término tan importante corre riesgos de acabar siendo otro tópico sin apenas significado.
Quizá para aclararlo el profesor Gracia realizó en apenas una hora un sencillo,  y a la vez profundo recorrido por el significado de la palabra ciudadano y las consecuencias que implica: el ciudadano aparece tras la revolución francesa de 1789, en sustitución del “siervo” ( especialmente vigente en la Edad Media) y del “súbdito” ( propio de las monarquías absolutistas). Un ciudadano es alguien con derechos ( civiles, y políticos), llamado a intervenir activamente en la cosa pública, para lo cual resulta imprescindible “empoderarlo”, es decir adquirir la educación necesaria para que sus opiniones sean propias y autónomas, y ejerza realmente de ciudadano y no de súbdito disfrazado.
En este sentido, la ética aspira a hacer ciudadanos, personas con la autonomía, responsabilidad y educación suficiente para gestionar su propios valores en la sociedad de la que forman parte.
Sin embargo, como muy certeramente apuntaba Gracia, el interés de las organizaciones modernas por hacer súbditos, (que no ciudadanos) sigue siendo tremendo. Durante los años que trabajé de gestor me sorprendía que en los discursos de todo tipo de jefes ( desde ministros a directores médicos) se invocara como valor supremo el de la lealtad, cuya primera acepción habla del cumplimiento de lo que exigen las leyes de la fidelidad y la hombría de bien, pero cuya segunda habla del amor o gratitud que muestran al hombre algunos animales como el perro o el caballo.
Hasta que el barco amenaza naufragio (en cuyo caso ya se sabe que huyen las ratas y comienzan los procedimientos de hacer leña del árbol caído, situación que parece cercana), buena parte de los ciudadanos o profesionales prefieren obedecer ,a defender su propia opinión. En palabras de Gracia, posiblemente sea la obediencia la virtud moral más alabada  a lo largo de la historia, algo que llevó a algunos de los mayores aberraciones de la humanidad. Como señalaba, lo más escalofriante de juicio de Adolf Eichmann, tal y como refleja Hanna Arendt en Eichmann en Jerusalén , es el hecho de que uno de los responsables principales de la “Solución Final” no fuera un monstruo, sino “ un hombre normal”, cuyos actos estaban determinados por “ su condición de ciudadano cumplidor de la ley ( él cumplía con su deber, no solo obedecía órdenes sino también obedecía la ley”).
Lejos de mi intención hacer comparables organizaciones de 2011 con la mayor tragedia de la historia de la humanidad. Pero sigue vigente la necesidad de recuperar(como también señalaba Gracia) ,el control sobre nuestras propias opiniones, decisiones y actuaciones. Otro de los grandes pensadores del pasado siglo, Erich Fromm, que supo extraer de le experiencia del nazismo conclusiones válidas para toda la raza humana, escribía: “ al observar el fenómeno de la decisión humana, es impresionante el grado en que la gente se equivoca al tomar por decisiones propias  lo que en efecto constituye un simple sometimiento a las convenciones, al deber o a la presión social”.
No estaría mal desterrar la obediencia de los valores de nuestras instituciones (aunque las camuflemos con otros términos más modernos). Porque, como señalaba el profesor Gracia, la experiencia del siglo XX ha demostrado que los obedientes  no son fiables.

Indicadores, incentivos y conflictos de interés

Competing interest: my pay is linked to my performance
Jonathan Richards. Is there an elephant in the room? BJGP 2009

Martin Roland  es profesor del Health Service Research  en la Universidad de Cambridge. donde dirige una Unidad de Investigación en Medicina General y Atención Primaria (unidades imposibles en España puesto que la política de investigación en España establece que las unidades de investigación deben estar adscritas a hospitales).
Roland es uno de los investigadores más prestigiosos sobre atención primaria en el mundo. Ya hace casi 20 años publicó en colaboración con Angela Coulter posiblemente mejor texto escrito hasta la fecha sobre la derivación de Atención primaria a hospitales ( Hospital Referrals).
El grupo de Roland en Cambridge y el de Stephen Campbell en Manchester ( National Primary Care Research and Development Centre) llevan varios años investigando sobre los efectos de los sistemas de incentivos ligados al cumplimiento de objetivos ( pago por desempeño o Pay for Performance,P4P). En 2009 publicaron en New England un análisis de la calidad de la atención  en tres patologías prevalentes (diabetes, asma y enfermedad coronaria)  en 42 prácticas representativas de medicina general, antes y después de la introducción de un sistema de P4P ligado al QOF ( Quality Outcomes Framework). Observaron que para dos de las tres condiciones crónicas estudiadas el P4P mejoraba los indicadores de calidad a corto plazo, pero una vez alcanzados los objetivos propuestos, la mejora no se mantenía. En dos condiciones en que no se introdujeron incentivos por el contrario, la calidad de la atención empeoraba significativamente, confirmando una vez más el viejo aforismo de Eliyahu M. Goldratt  de “dime como me mides y te diré como me comporto”. Por si fuera poco el grupo de Roland concluía que la medición de la continuidad asistencial empeoraba también con la introducción del sistema de incentivos.
Hace unos días los dos grupos citados junto a Jose Maria Valderas, médico de familia español que trabaja en Oxford donde compatibiliza su labor asistencial con la investigadora ( algo también prácticamente imposible en España), publican otro trabajo de aún mayor enjundia en el BMJ en el que analizan la influencia de los incentivos financieros en las actividades clínicas. Realizan para ello un análisis longitudinal  de las tasas de cumplimiento de 42 actividades (seleccionadas de un total de 428 indicadores), de las cuales 23 estaban incluidas en el sistema de incentivos financieros y 19 no. Lo realizan en 148 prácticas de medicina general sobre un total de 653.500 pacientes. ¿De donde sacan la información? Pues de una base de datos ( General Practice Research Database) que contienen información anónima de pacientes atendidos por 500 GPs  ( un 7% de la población) en el Reino Unido disponible para investigación por cualquier investigador ( otro pequeño aspecto imposible también en nuestro sistema sanitario, tan avanzado).
El QOF citado fue introducido en Reino Unido en 2004, y ligaba los objetivos de mejora de calidad ( 76 clínicos y 70 vinculados a organización o atención de pacientes) hasta un 25% de los ingresos totales de los médicos generales británicos.
Los resultados son relevantes. Las tasas de cumplimiento experimentaron una importante mejora previa a la implantación de los incentivos, en el que se pusieron en marcha estrategias genéricas de mejora de la calidad. A corto plazo ( en el primer año de introducción del sistema de incentivos, 2004-5) se incrementó la tasa de mejora en 22 de los 23 indicadores evaluados, pero la mejoría se estancó después de ese periodo. Aún así se mantenían por encima de lo esperado en comparación con la tendencia prevista si no se hubiese introducido incentivos. No hubo efecto, en cambio, respecto a la tendencia prevista en los indicadores que no fueron incentivados a corto plazo, pero si a largo plazo (significativamente más bajos, tanto en indicadores de medición como de prescripción). Su conclusión es contundente: “ las mejoras asociadas a incentivos financieros parecen ser adquiridas a expensas de pequeños efectos en detrimento de aspectos de la atención no incentivados”, necesitándose monitorizar estrechamente estos últimos.
Como comentaba Richards en el artículo al que hacíamos referencia hace ya tiempo, cuando mi sueldo está ligado a mis indicadores " ¿  cuantos milímetros de mercurio importan clínicamente , cuantos éticamente , cuantos financieramente?".

(Viñeta de El Roto en El Pais)

La gestión del zapatófono

La mayor parte de los sistemas sanitarios del mundo se encuentran en proceso de cambio y reformas de sus organizaciones, sobre los cuales llevamos hablando bastante en este blog. Al margen de la influencia que en ello haya podido tener la crisis económica, parece evidente que es muy difícil responder a las necesidades de personas del siglo XXI, con modelos propios del siglo XIX, de la misma forma que es imposible navegar en Internet con los viejos 486.

Desde hace más de veinte años se lleva hablando de que una de las posibles alternativas de “aggiornamiento” de los sistemas sería el desarrollo de modelos de gestión clínica: habida cuenta de que al final son los profesionales sanitarios ( esencialmente los médicos) los que determinan el gasto ( en más de un 70%) y la calidad sanitaria a través de sus decisiones cotidianas, ¿por qué no hacerlos responsables de sus decisiones implicándoles en la gestión de sus propios equipos?. Es sobradamente conocido que fue Vicente Ortún el primero que formuló estructuradamente los principios que deberían regir modelos de gestión clínica y que podrían sintetizarse en tres: incorporar a la práctica clínica un creciente fundamento científico, orientar más los servicios hacia sus usuarios e interiorizar el coste de oportunidad de las actuaciones. El propio Ortún, analizando el camino recorrido por la gestión clínica en España ,comentaba en 2003 que ,mientras la parte clínica del nombre lleva una evolución aceptablemente satisfactoria, la parte no clínica ( la de su encaje organizativo) no lo es tanto. Al fin y al cabo, y salvo excepciones dispersas en el sistema sanitario español, el modelo organizativo apenas ha cambiado en los últimos veinte años, y los avances ( muy tímidos) apenas han pasado de elaborar contratos o acuerdos de gestión, autorizar los “moscosos”, aceptar los objetivos que vienen dados desde arriba, y repartir incentivos ( de forma bastante igualitaria por cierto).Pero en cuanto a la finalidad última de la gestión clínica ( en palabras de Ortún), es decir implicar al profesional otorgándole una responsabilidad sanitaria y social acorde con sus decisiones, aún estamos esperando algún avance.

Es por ello especialmente sorprendente la situación planteada en el último mes en Andalucía. El Servicio Andaluz de Salud publicó un borrador pendiente de negociación que regulaba la gestión clínica en su organización. 63 páginas, 8 capítulos, 32 artículos. La respuesta de los llamados “agentes sociales” fue tan brutal, que el borrador inicial fue sustancialmente recortado (16 páginas, 2 capítulos,19 artículos). Ya sabemos que en estos procesos de reescritura se quita mucho lenguaje florido y bastante retórica vacua, pero en este caso el tiempo se llevó por medio aspectos sustanciales del borrador inicial, de tanta importancia como la definición de funciones de las unidades clínicas y de sus responsables, o la definición de los niveles de autonomía propuestos, por cierto no muy alejados de los que hoy existen. Para el sindicato UGT la propuesta pretende “dinamitar” el SAS, ( sic) lo que "supone de facto la desaparición del sistema sanitario público andaluz." Incluso considera que se pretende crear cientos de pequeñas empresas dentro del SAS, lo cual además de ser un oximoron, demuestra una original concepción del término empresa.

Al margen de la voluntad de negociación que pudiera existir ( algo que desconozco) y los aspectos claramente discutibles y mejorables que pueda tener la propuesta, ( que los tiene), es llamativo el alboroto que genera ésta en ciertos ambientes sindicales, cuando en otras comunidades autónomas ( Madrid, Valencia, Castilla la Mancha incluso) se están realizando contratos de prestación de servicios con grupos profesionales ( estos sí , privados) , sin que esos mismos sindicatos se rasguen mucho sus vestiduras. 

Es inimaginable, para cualquier colega de fuera de España pensar que un equipo profesional a esta alturas no pueda organizar su agenda o contratar su personal. Pensar que se puede gestionar el sistema sanitario en 2011 con bolsas de trabajo centralizadas, que casi exclusivamente premian la antigüedad en el sistema, es como empeñarse en mandar Tweets con el zapatófono del Superagente 86. Lo sorprendente no es que él lo intente, sino que haya gente que le haga caso