Doctor, ¿me está escuchando?

"Tonight I'm wondering, what are you listening to?

What AreYou Listening To? .Chris Stapleton.2013

Siempre nos enseñaron que cuanta más información obtengamos mejores serán nuestras decisiones. En la Facultad aprendimos a hacer historias clínicas prolijas acompañadas de exploraciones físicas exhaustivas. Y por supuesto la presión social nos lleva a pedir todo tipo de pruebas para satisfacer las ansias de tecnología de nuestra sociedad. A menudo en esa búsqueda permanente del Santo Grial de la información solicitamos más información de la necesaria , y una vez que la hemos obtenido le damos una relevancia que en modo alguno merece.

Hace 15 años, el grupo del siempre brillante Donald Redelmeier demostró que tendemos a darle mucha mayor importancia a la información que buscamos voluntariamente que a la que nos llega sin hacer el esfuerzo de buscarla. Como él escribía “al igual que en la borrosa frontera entre la educación y la propaganda, es difícil decir cuando la clarificación termina y la distorsión comienza”. Su estudio demostraba que uno de los factores que más influencia tenía en la decisión clínica era la propia conducta.

Para no caer en nuestra propia trampa recomendaba no buscar información si ésta no nos sirve realmente para tomar la decisión, establecer planes de actuación antes de que los datos estén disponibles ( para evitar ser seducidos por los cantos de sirena de información no relevante) , y por último  recurrir a la opinión de un colega que sea capaz de ver nuestro caso con una mirada mucho más fría.

Hace unos días otro grande, Kaveh Shojania, el editor del BMJ Quailty and Safety, alertaba del riesgos de no prestar la atención suficiente a los pacientes en la lista de correo de la Sociedad para la Mejora del Diagnóstico en Medicina (SIDM) .

La revista que dirige publicó el año pasado un metanálisis que exploraba este importante asunto desde otro punto de vista. En él se analizaba cómo se incorporan datos fundamentales del contexto en el que vive el paciente (es decir, circunstancias vitales que son muy relevante para su atención) al plan de actuación que diseñan los profesionales. En los tres entornos en los que se obtenían datos (un proyecto de investigación, un proyecto de evaluación del desempeño y otro de mejora continua de la calidad) comparaban la tasa de incorporación de los factores relevantes del contexto del paciente revelados espontáneamente por el paciente, frente a los obtenidos a partir de una indagación específica por parte del médico. Y lo que encuentran es que éstos atienden mucho más a los resultados de sus pesquisas que a lo que los pacientes les cuentan, en los tres ámbitos de estudio (68% vs 46%, 71% vs 54% y 93% vs 77%).

Pasar por alto esa información aportada espontáneamente por el paciente no es baladí. Los mismos autores del metanálisis, encuentran que los resultados de la atención son mejores si se incorpora esa información del contexto del sujeto que si no se hace.

En el editorial de la revista de Stojan et al que comenta el metanálisis, se señala el escaso conocimiento que tenemos sobre cómo se realiza realmente la comunicación con los pacientes, y de la que apenas nos damos cuenta. Creemos que escuchamos pero no lo hacemos, damos por hecho que tratamos por igual a todo el mundo y no es cierto. Stojan recuerda el trabajo de Johnson en que se demuestra que la conducta de los médicos es diferente según el color de la piel de los pacientes: si éste era afroamericano el médico era más dominante verbalmente y además empleaba un tono emocional mucho menos positivo que si era negro.  No habría que descartar que algo parecido ocurriría si la persona atendida es gitana, o extranjera o indigente.

Los editores concluían recomendando observarnos más (a través de grabaciones o por evaluadores externos durante nuestras consultas) para saber realmente como nos comportamos con los pacientes.

Cuanto más sabemos sobre el complicado arte de atender pacientes, más claro está que ese ejercicio es difícilmente incompatible con modelos de atención industrial en los que el objetivo es aumentar la productividad a cualquier precio. Los mismos que colocan continuamente al paciente en el centro del sistema en sus discursos, son los que impiden con sus políticas que ese loable objetivo sea algún día posible.                                                                                                                

El error diagnóstico: aviso a navegantes

Un paciente acude al médico en el mes de enero por un cuadro de tos  repetitiva y fiebre  de 38º de un par de días de evolución. Éste completa la anamnesis y ausculta al paciente sin encontrar síntomas añadidos. Le diagnostica de posible episodio gripal y le pauta tratamiento sintomático con paracetamol e hidratación abundante. Dos días después , al no observar mejoría y  persistir fiebre de 39º el paciente acude a urgencias. Se repite el mismo procedimiento diagnóstico; el médico de turno observa algún discreto crepitante en la parte basal del campo izquierdo. Solicita una radiografía de tórax y confirma la existencia de una consolidación neumónica. Pauta tratamiento con antibióticos y envía al paciente a casa.

¿Cometió un error el primero de los médicos o actuó adecuadamente y no percibió la alteración al encontrarse en una fase inicial e imperceptible del proceso neumónico?

Un mujer de 48 años acude al servicio de urgencias con un cuadro de dolor abdominal difuso. La médico escucha la descripción del caso y la explora detenidamente. La radiografía simple de abdomen no aporta información relevante. Valora dos posibles alternativas en el momento de realizar el diagnóstico diferencial: la primera hipótesis es un simple cuadro de estreñimiento compatible con la historia clínica previa de la paciente; la segunda es una posible obstrucción intestinal. Opta por abordar la primera opción y así se lo comenta a la paciente. Le informa de que también podría ser el segundo caso, pero dado que le parece más probable el cuadro de estreñimiento y el riesgo de radiación existente a la hora de hacer un TAC abdominal (además de su coste) le recomienda seguir tratamiento con laxantes y regresar si no observa mejoría o el dolor aumenta.

Al día siguiente la paciente vuelve a urgencias. Se le realiza el TAC y se confirma la existencia de una  obstrucción intestinal. En este caso la médico optó deliberadamente por no realizar una prueba al sopesar riesgos y beneficios y probabilidades. ¿Cometió un error o actuó adecuadamente?

Ambos casos, recogidos en un excelente artículo de reflexiónsobre el concepto de error diagnóstico de Laura Zwaan y Hardeep Singh, me vinieron a la cabeza en la  interesante IX Jornada sobre Seguridad del paciente (cuyas ponencias e intervenciones estarán disponibles a través del blog de Sano y Salvo). El proceso diagnóstico es algo sumamente complejo, muy alejado de los procesos complicados ( que no complejos) que acontecen en la industria. Sin embargo los calidólogos, protocolistas y amantes del control gestor  aspiran permanentemente a llevar el cauce tumultuoso de las aguas de la medicina a su molino de normas y evaluaciones. Y da miedo pensar en lo que puede significar el hecho de que gestores y calidólogos pongan sus ojos sobre el error diagnóstico.

Se calcula que éste puede ser afectar a cerca de 12 millones de personas atendidas en atención primaria solo en Estados Unidos. Se sabe desde hace más de una década la envergadura del fenómeno. Sin embargo no ha sido nunca una prioridad en materia de seguridad, entre otras razones porque es mucho más difícil de evaluar y corregir que otras intervenciones mucho más cuantificables. El BMJ alertaba hace una semana de que el error era la tercera causa de muerte ya en Estados Unidos y por ensalmo se ha incorporado ya a las agendas. Pero , ¿cómo va a realizarse su abordaje? ¿Con nuevos indicadores en el contrato programa, fáciles de medir y útiles para estigmatizar al que los tenga fuera de rango?

Un error diagnóstico se produce cuando una enfermedad cierta es pasada por alto, se diagnostica tarde, se yerra en la identificación de la causa que produce el trastorno del paciente o se diagnostica innecesariamente ( sobrediagnóstico). Todo ello es muy difícil de determinar, más aún de medir, a lo que contribuye el hecho de que no existe historia clínica electrónica en el mundo ( por más que se empeñen algunos) en reflejar con fiabilidad lo que ocurre en la cabeza de un médico cuando intenta desentrañar el entuerto de un paciente enfermo).

Solo hay un medio de reducir el error diagnóstico al nivel mínimo posible ( porque siempre existirán errores de este tipo): formar adecuadamente a excelentes clínicos, darles tiempo suficiente en el proceso de atención para que hagan bien su trabajo y fomentar que lo hagan por la responsabilidad ética que tienen ante sus pacientes, no por las zanahorias en forma de incentivos que diseñemos. Algo muy sencillo, pero muy difícil. Y que por supuesto nunca se podrá medir en un contrato programa

La medicina moderna

"He who studies medicine without books sails an uncharted sea, but he who studies medicine without patients does not go to sea at all.Listen to your patient, he is telling you the diagnosis," 

 Sir William Osler

Hubo un tiempo en que el fundamento de la asistencia sanitaria era el contacto que se establecía entre un médico y un paciente junto a su cama. En el que los instrumentos básicos aprendidos como esenciales por el primero y reconocidos como imprescindibles por el segundo eran escuchar, observar, y tocar. No hace mucho tiempo de esa época, no hay que remontarse a cuando Osler practicaba la medicina en Hopkins para encontrarla. Yo la vi e intenté aprenderla de gente que la conocía y practicaba.

Ese paradigma hace tiempo que cambió. Y todos (médicos, pacientes, organizaciones, políticos) aceptamos sin nostalgia que sea así.

He tenido la ocasión de conocer hace unos días como se practica el nuevo paradigma en uno de los centros emblemáticos del modelo MUFACE, una de esas clínicas privadas que presumen de una forma diferente de hacer las cosas, mucho más avanzada y moderna de la que se practicaba en el anquilosado y periclitado sistema público.

Sus fundamentos son dos: en primer lugar unas instalaciones hoteleras de cuatro estrellas, con vistosos pijamas de diferentes colores según categorías, y confortables habitaciones individuales con baño privado y cómodo sofá cama para el acompañante. En segundo lugar la tecnología como principio: “ponemos la tecnología más avanzada al servicio de tu salud” se aprecia en el cartel publicitario con un sonriente especialista ante el tubo que todo lo sabe. La clínica es “referencia en innovación médica” y ya se sabe que no hay innovación sin Resonancia, TAC, PET, Doppler, Holter o ergometrías.

El paradigma es aceptado con agrado por los pacientes. Pudiendo escoger la pastilla roja del viejo paradigma prefieren esta pastilla azul de pasillos solitarios, habitaciones individuales y derroche tecnológico.

Ante un cuadro de síndrome miccional con fiebre y mal estado general en paciente de 85 años la primera intervención es realizar un TAC craneal. Aunque no exista ningún criterio clínico para hacerlo (no hay focalidad , no ha habido pérdida de conciencia ni convulsión previa) afrontar el problema con una prueba de imagen da esa sensación de modernidad que tranquiliza tanto a profesionales y pacientes.  . El TAC es normal, lo que no evita que se considere al paciente demenciado porque se le olvidan las cosas, y se le inicie tratamiento con los neurolépticos de moda que evitan las incómodas llamadas a media noche que tanto perturban a familiares y sanitarios en su sueño reparador.

Sin embargo no se realiza un cultivo de orina hasta tres días después del ingreso, una prueba demasiado simple para ser de primera elección en hospitales modernos. Cuando se le realiza al persistir la fiebre y se inicia el tratamiento ante la confirmación de la sepsis de origen urinario el paciente mejora. Porque sin PET también mejoran.

Se inicia un puente, fenómenos naturales en que los médicos abandonan el barco ahítos de sobrecarga y cansancio. El paciente apenas orina a pesar de que se cuantifica la diuresis: no pasa de 150 ml al día. Se informa de ello a la enfermera y ésta responde que se tendrá en cuenta. Pero pasa un día y sigue la oliguria, a pesar de ser diabético y mantenerse la hidratación. Se pregunta a la enfermera del control si es posible hablar con un médico, pero esas prestaciones parece que no están cubiertas. Solo hay uno de guardia en planta (en un hospital de 300 camas) y únicamente acude ante incidencias. Pregunto por la definición de incidencia. Me responden educadamente que incidencia es la incidencia “grave”. Le vuelvo a preguntar si le parece normal que haya un solo médico para un hospital de 300 camas durante tres días festivos y me responde que “no, por supuesto, pero aquí las cosas funcionan así”. Me intereso por la función renal y la posibilidad de que esté haciendo una retención urinaria. Me responde que se lo dirá al médico, que según parece pasa por los controles cuando todos duermen para revisar tratamientos. Pasa el puente y vuelven a aparecer los médicos como los flamencos en Fuente Piedra al llegar enero. La médico a cargo del paciente decide sondarle: recoge cerca de un litro de diuresis. También decide transfundirle porque la hemoglobina ha caído a 8 ,3 mg /dl (en paciente cardiópata) . En el ingreso la hemoglobina era de 9,2 pero con tantos días de fiesta nadie había reparado en ello. Como tampoco inicia ningún estudio de por qué ese hombre, viejo pero en aceptables condiciones , se está anemizando. 

El caso no es un caso infrecuente, ni extraño ni difícil. No supone ningún reto diagnóstico. Solo precisa de un médico que visite diariamente al paciente mientras esté ingresado, que haga preguntas, que toque la tripa y ausculte, y que le diga “qué tal se encuentra hoy”. Si fuera posible incluso con una sonrisa, pero ya sabemos que hoy en día las sonrisas son mucho más costosas que el PET. Algo que nuestro sistema sanitario no se puede permitir.

El problema no es por supuesto exclusivo de los hospitales privados. Ocurre con cada vez más frecuencia en los hospitales públicos. Esta especie de aluminosis de la asistencia sanitaria va calando en los huesos de los profesionales, jaleado por responsables políticos obsesionados por inaugurar cada semana un nuevo hospital , una nueva unidad de arritmias, un nuevo trasplante imposible para presumir ante la prensa junto a los abrumados familiares del enfermo. Y mientras tanto, la verdadera buena medicina, la que se basa en escuchar, observar, tocar y acompañar durante el recorrido del paciente por el sistema sanitario se desprecia e ignora. Y al que se empeña en practicarla se le coloca bajo la sospecha de ser ineficiente y poco productivo.

Allanando el camino al TTIP

 Para comprobar la solvencia de cualquier documento hay una prueba que nunca falla: ir a la lista de referencias y consultar las fuentes. Si uno las revisa en el documento al que hacíamos mención en el último post ( Who cares? The future of general practice) comprueba rápidamente que hay gato encerrado. Se habla de atención primaria, medicina general o incentivos, pero solo se encuentran referencias a instituciones dependientes del propio gobierno británico o noticias aparecidas en medios de comunicación. Reform (el think tank que elabora la recomendació),, ampliamente difundida en Reino Unido como soporte intelectual para producir cambios en la medicina general británica, aparenta ser una institución independiente cuya misión es fomentar una mejor forma de prestación de los servicios públicos y de “prosperidad económica”, y cuyo objetivo es producir investigación de “excepcional calidad en materia de economía, salud, educación o bienestar”. Su planteamiento parte de una afirmación contundente: el modelo de medicina general británico lleva sin apenas cambios desde su creación y no se adecua a las necesidades de los usuarios de hoy que reclaman mucho mayor grado de interacción virtual; además es sumamente ineficiente para los contribuyentes. ¿Argumentos? La propia opinión de los autores y sus fantasiosos cálculos.

Su primera recomendación es paralizar la iniciativa de contratar 5000 nuevos médicos generales en Inglaterra. No hacen falta, puesto que más del 50% de sus consultas podrían ser resueltas por otros profesionales. Los compradores de servicios deberían promover la creación de nuevos mercados a través de acuerdos de riesgo compartido, cuya naturaleza “debería variar según la madurez del propio mercado(¿?), pero que deberán ser diseñados para que los proveedores asuman toda la responsabilidad financiera de la atención a los pacientes”. También dependerá de la “madurez del mercado” la duración exacta de los contratos, pero “las mejores prácticas”( como Ribera Salud) sugieren que deben establecerse entre 5 y 15 años, para “fomentar la competencia”.

Esa revolución de su caduco modelo de Atención Primaria debería pasar por acabar con las pequeños centros ( “practices”) de medicina general y sustituirse por grandes proveedores capaces realmente de ofrecer el rango de servicios que un usuario moderno  precisa hoy en día: aparataje diagnóstico de vanguardia ( Resonancia magnética, ecocardiografía), cirugía o urgencias , 7 días a la semana, 24 horas al día. Sin más argumento que su propia opinión consideran que “ estos servicios además de ser altamente demandados, mejoran la calidad y la satisfacción y ahorrarían 1,6 millones de libras de la reducción de citas de seguimiento”. Se basan para ello en que (según la Commonwealth Fund) Reino Unido es uno de los países cuyos médicos generales más reclaman cambios sustanciales en su sistema. Se callan,sin embargo, que aún más que los británicos, reclaman cambios suecos y norteamericanos, los países que más han desarrollado el modelo de reforma que el documento propone.

Su último capítulo tiene el inequívoco título de “mercados saludables” ( Healthy markets). En él se señala: “ En lugar de seguir dependiendo del dinero procedente de nuevos contribuyentes a través de impuestos para invertir en infraestructuras, los futuros proveedores deberían acudir a mercados de capital privados…el acceso a los mercados es crítico para mejorar los servicios”. Sin complejos ( como diría Aznar) se señala la disposición de expandir servicios de Vanguard ( compañía de inversión radicada en Pennsylvania), Virgin Healthcare o BlueCross Blue Shield de Massachussets a través de sus modelos AQC ( Accountable Quality Contracts).

En definitiva, la presión para abrir los servicios sanitarios en los sistemas nacionales de salud a las grandes corporaciones multinacionales arrecia. El marco que regulará en el futuro la prestación de servicios en dichos sistemas ( El Tratado Transatlántico de Libre Comercio o TTIP) sigue negociándose en secreto, hurtando asombrosamente la información a los ciudadanos. Las preocupaciones sobre lo que se está negociando no son menores: el tratado inicialmente incluye el establecimiento de nuevos órganos de arbitraje al margen de los tribunales nacionales ( ISDS-Investor to State Dispute Settlement, o ICS en la última versión) con competencia para fallar sobre las reclamaciones de las corporaciones que consideren que sus intereses comerciales hayan sido perjudicados por decisiones de gobiernos legítimamente elegidos  y que podría resultar en indemnizaciones millonarias que ningún gobierno podría afrontar. También podría incluir claúsulas de ajuste ( “ratchet”) que impidieran a nuevos gobiernos revertir los procesos de privatización de sus predecesores.

Solo en los últimos días el escándalo de la negociación clandestina ha tenido acceso a los medios, en buena medida por la ofensiva final de Obama para la aprobación del acuerdo. Mientras en Inglaterra el acuerdo lleva años siendo denunciado en medios de comunicación, la mayor parte de los medios españoles (con especial mención al grupo PRISA) lo han estado silenciando hasta ahora. Mientras los partidarios del mantenimiento de servicios sanitarios públicos como mejor forma de garantizar la equidad en el acceso a la salud exigen transparencia absoluta en la negociación del acuerdo, partidos en teoría defensores del estado de bienestar español (como el socialista) permanecen mudos ante el atropello.

LaComisión europea intenta tranquilizar a los británicos respecto a lassalvaguardas para su NHS A los españoles no hace falta alguna, quizá porque a España no le preocupa ( aunque las sospechas son quesería uno de los países más perjudicados); o quizá porque no pinta absolutamente nada.