miércoles, 30 de diciembre de 2015

3ª Ley de Mukherjee: “ Para cada experimento médico perfecto, hay un sesgo humano perfecto”

- “Bueno, en nuestro país- dijo Alicia, todavía un poco jadeante-, si una corre un buen rato, tan deprisa como lo hemos hecho nosotras, generalmente acaba llegando a un lugar distinto.
- ¡Un país bien lento¡- dijo la Reina- Aquí, como ves, has de correr a toda  prisa simplemente para seguir en el mismo sitio. Y si quieres llegar a otra parte , por lo menos has de correr el doble de rápido."
A través del espejo. 1871. Lewis Carroll.

Cualquier ciencia tiene sesgos. Y tiene sesgos porque el que interpreta sus hallazgos es un ser humano. Observadores, intérpretes, árbitros, evaluadores, jueguen el papel que jueguen son todos humanos. En el ámbito de la medicina el sesgo es especialmente acusado por dos razones, según Mukharjee.
La primera tiene que ver con la esperanza: “queremos” que los tratamientos funcionen: “ la esperanza es una cosa maravillosa pero también la más peligrosa". Son múltiples los ejemplos que da la historia de la medicina de casos en que una teoría se convierte en ley simplemente por la influencia, el carisma, el “prestigio” del médico. No era preciso testarla ni discutirla porque su palabra era ley. Mukharjee pone de ejemplo el caso de  Halsted en cirugía. No era imaginable que las mujeres de la época  puedieran opinar o cuestionar sus técnicas quirúrgicas.
La segunda tiene que ver con una característica específica de la práctica de la medicina que no ocurre en otras ciencias: el sujeto del estudio es una persona, y tiene opinión y criterio. Y su conciencia de que está participando en un estudio “altera su psyche y en definitiva altera el estudio”. Ya participe en el grupo control o en grupo de intervención un sujeto observado siempre influye en el desarrollo del mismo. Y se nos olvida con frecuencia que en un experimento , por muy bien diseñado e implementado que esté, sus resultados solo representan a la muestra estudiada. En los ensayos clínicos aleatorizados están infrarepresentadas las mujeres, los pobres, los incumplidores, los pluripatológicos. ¿Funcionará un fármaco probado en hombres blancos de Kansas en población afroamericana que vive en los guettos de Washington? ¿ O del Pirineo aragonés?
Se supone que la innovación tecnológica, los grandes avances tecnológicos solucionarán este problema. Sin embargo, no disminuirá los sesgos. Más bien al contrario, los amplificará en opinión de Murkharjee: “Big Data no es la solución al problema de los sesgos, es solamente una fuente de más sutiles ( y enormes) tipos de sesgos”.
La sofisticación del aparataje amplifica hasta el infinito la generación de datos, pero como Al Otro lado del espejo, para no descarrilar, no nos queda más remedio que correr más deprisa interpretando toda esa información inabarcable.

Los datos , los ensayos, las pruebas, sin duda ayudan a avanzar en el conocimiento de lo que puede funcionar y no funcionar en el tratamiento de los pacientes. Pero resulta imprescindible resistirse a sus “seducciones”, que nos simplifican la vida porque nos indican con claridad que es lo que hay que hacer. Lo difícil es no perder de vista el caso concreto del paciente concreto que tenemos enfrente, y que posiblemente sea muy distinto al perfil de los que participaron en aquel ensayo famoso. 
De la complejidad que supone interpretar estudios, del difícil equilibrio que ha de mantener el buen clínico habla este espléndido post del Rincón de Sísifo
Aunque creas que lo controlas, el sesgo forma siempre parte de la investigación y la práctica de la medicina

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