La falacia de las tasas de derivación (I)

Dos temas principalmente han generado amplia controversia en estas últimas semanas en el National Health Service británico: por un lado la huelga de los jóvenes médicos en contra de las abusivas condiciones de trabajo; por otro lado  la decisión de muchas Clinical Commissioning Groups ( al menos 9 reconocidas) de incentivar la reducción de las derivaciones realizadas al segundo nivel por los médicos generales.

Las tasas de derivación llevan siendo objetivo prioritario de bombardeo de los gestores sanitarios desde hace décadas: la primera campaña ( una especie de “ Tormenta del desierto 1”) la comenzó el gobierno Thatcher coincidiendo con la implantación de su reforma “Working for patient”, que le llevó a implantar la experiencia de “médicos generales gestores de presupuestos ( GP Fundholding) a principios de los años 90 del pasado siglo. Entre sus aparentes logros se presentaba, precisamente, la reducción significativa del número de derivaciones que se realizaba en las consultas que se acogían a aquel modelo de organización. Ahora, casi 25 años después, llega esta “ Tormenta del desierto 2” con el gobierno Cameron y su creación de los Clinical Commissioning Gropus (CCG), llamados a gestionar de nuevo todo el presupuesto de una determinada zona geográfica: patata caliente que se ofrece a los médicos generales en primera instancia, para pasar a ser gestionados por grandes empresas privadas en segunda instancia en el caso de que aquellos rechacen meterse en semejante berenjenal.

Teniendo como objetivo no solo a las tasas globales de derivación, sino también las realizadas con carácter urgente o de pacientes con cáncer, en algunas CCG se pretende con ello aliviar el agujero de más de 22 billones de libras que tiene ahora mismo el NHS. En esta nueva operación se han llegado a ofrecer hasta 6000 libras para reducir  las derivaciones de una consulta  o equipo a las tasas que presentan las prácticas que derivan menos.

El argumento es el de siempre: las derivaciones llevan aumentando en Reino Unido un 11% desde 2010. En otro trabajo de los Archives of Internal Medicine revisando las tasas de derivación en Estados Unidos, también se ponía de manifiesto que el número global había aumentado considerablemente en este país entre 1999 y 2009 desde el 4,8% al 9,3%, un 94% de incremento. O lo que es lo mismo una variación de 41 millones a 101 millones de derivaciones en un estudio sobre una muestra de más de 845.000 pacientes.

En España, desde la implantación de los primero Contratos Programa allá por los 90, se aceptó sin rechistar en todos los servicios de salud, que los equipos de atención primaria deberían adecuarse a la tasa media de derivaciones de su comunidad respectiva , como si se hubiera demostrado en algún momento que algo tan complejo como es el proceso de derivación hubiera de comportarse como las cifras de glucemia: no solo es que usted estaba en riesgo ( al igual que el diabético con cifras de 121)  en caso de superar la tasa de 295 derivaciones por 1000 habitantes , sino que además el umbral fatal puede ser en cambio de 270 en el área de al lado , o de 423 en la de la comunidad autónoma vecina.

Hace 22 años, en 1993, Martin Roland y Angela Coulter publicaron un texto clave en el estudio de las derivaciones hospitalarias, revisando la mayor parte de lo publicado sobre el tema hasta entonces . Su conclusión era inequívoca: no puede establecerse una cifra de tasa de derivación adecuada, y menos de carácter general para una práctica o sistema sanitario, puesto que el proceso de derivación es un proceso sumamente complejo en el que intervienen tanto las características del médico ( tolerancia a la incertidumbre, edad, género, experiencia clínica) , como las del paciente ( edad, género, clase social, voluntad de ser atendido por el especialista,…) o del propio sistema ( distancia al especialista, tiempo de atención al paciente).

Pongamos un ejemplo:un interesante trabajo realizado en Noruega por el equipo de Rinberg en que se analizaban 100 consultas de 44 centros de medicina general del país ( 4350 en total) elegidas de forma aleatoria. La tasa de derivación fue del 13,7% , derivando mucho más frecuentemente las mujeres que los hombres ( 16,2% frente a 12,1%), derivando menos los especialistas en medicina familiar que los que no lo son. ¿Qué significa esto? ¿Implicará que los partidarios de establecer tasas de derivación como medida de buen ejercicio de la medicina general, se verán en la tesitura de afirmar que el desempeño de las mujeres ( al menos en Noruega)  es inadecuado?; ¿ Tendrán que establecer una tasa para hombres y otra para mujeres?.

La ignorancia siempre es atrevida. Y la ignorancia en materia de gestión lleva a convertir en simple y medible algo tan difícil como es la interpretación de por qué un médico ( o médica) envía a un paciente a un colega