Lo que esconde un síntoma ( 2ª parte)

“Cuando un síntoma genera temor, incertidumbre, discapacidad o simplemente impaciencia (que no puede ser contenida de otra forma), el paciente suele recurrir al médico, generalmente en Europa al médico general”, escribe Malterud. Todas estas circunstancias determinan al paciente, que hasta entonces ha mantenido su síntoma en la más estricta intimidad, a dar el salto y compartirlo.

En ese momento, “la interacción entre el paciente y sus síntomas por un lado, y el médico reinterpretándolo en el marco del conocimiento, se convierte en una cuestión de negociación”. Ese síntoma se convierte en la punta del hilo para que el médico inicie su procedimiento diagnóstico. Si la cosa está clara ( aunque sea mala) se reduce sensiblemente el nivel de incertidumbre: para el paciente quedará la gestión de la noticia; para el médico el alivio de saber qué padece el paciente, sin ignorar la necesidad de gestionar la comunicación de su hallazgo. Sin embargo no siempre es posible encontrar una clara explicación diagnóstica. En ese caso el clínico a menudo se resigna a descartar determinadas enfermedades con un razonable grado de probabilidad, a menudo con el clásico “esperar y ver”, limitándose a tratar los síntomas a la espera de nuevas noticias. Queda una tercera alternativa, la peor para el médico consultado: los síntomas no tienen explicación médica, dudando entre apostar por la impostura del paciente , su molesta hipocondría, o la vaga sospecha de la propia ignorancia. Como puede observarse de todo el proceso “el médico no es nunca un observador objetivo e imparcial, sino más bien un subjetivo, aunque muy cualificado, intérprete”.

La presentación del síntoma sufre en ese momento un proceso de negociación y validación contra el hallazgo supuestamente “objetivo”: el signo observado por el médico ( la hepatomegalia, el crepitante, el aumento de la presión venosa yugular) , evaluando su relación con potenciales indicadores de patologías concretas. Esa validación automáticamente genera un diálogo ( unipersonal o bipersonal según se comparta con el paciente) para intentar precisar y aclarar aún más la naturaleza del problema, en el marco de  las expectativas y necesidades del paciente en el caso de que el médico haga bien su trabajo. “El médico entonces se convierte en un editor de un texto narrativo, que servirá de punto de partida para posteriores investigaciones”.

En mi caso, como soy médico, no tengo certeza de la gravedad de mi síntoma y estoy demasiado ocupado con otras cosas supuestamente más importantes, recurro a la peor forma de hacer las cosas: consultar informalmente a algún amigo médico que responde de una manera similarmente chapucera: minusvalorando la queja y respondiendo con heurísticos de rápida respuesta  para evitar analizar el caso en profundidad. Y como escribe Malterud, noto su inquietud al comprobar que mi dolor no se ajusta a ningún patrón prevalente establecido: no es mecánico, ni metamérico, ni opresivo, claves que podrían orientarle en la pesquisa.

La diferente interpretación del síntoma entre el experto médico y el profano paciente pueden hacerse notorias. Y no tanto por mal interpretación de lo referido, sino más bien por sutiles discrepancias respecto al mismo: el médico puede encontrar el síntoma mucho menos relevante que el paciente ( como es el caso que nos ocupa) , o bien las palabras del profano pueden no describir con precisión suficiente lo que sucede.

En un entorno biomédico clásico, el síntoma es una sensación subjetiva que el paciente describe, mientras los signos son evidencias objetivas de una enfermedad. Sin embargo Lester King considera a este enfoque completamente engañoso, a pesar de lo cual es aceptado sin discusión alguna por la cultura médica. “ La creencia de que un síntoma es un reporte subjetivo del paciente mientras que un signo es algo objetivo que el médico sonsaca, es un producto del siglo XX que contraviene los usos de más de 2000 años de medicina. La medicina parece haber olvidado que cualquier mirada, incluida la mirada médica científicamente entrenada con sus extensiones técnicas incluidas, es refractada a través de las lentes de la cultura, el poder y la historia”. En palabras de kathryn Montgomery una visión viejuna y simplificada de la ciencia.

La ausencia de patrón claro de mi humilde síntoma unido a la ausencia de hallazgos exploratorios conduce a ignorarlo como relevante, dejando para otro día ( en caso de que persista ) su estudio.

Leder lamentaba los intentos de la medicina de escapar a cualquier tipo de interpretación de la subjetividad. Señalaba la diversidad de formas textuales en la medicina clínica, que no solo incluye el “texto físico” del cuerpo del paciente objetivamente analizado, o el “texto instrumental” procedente de los hallazgos tecnológicos, sino también el “texto experiencial” de la dolencia vivida por el paciente o el “texto narrativo”  recolectado durante la elaboración de la historia. Todos estos textos son susceptibles de interpretación, debiendo actuar el médico como su intérprete, pero no solo de los de un tipo.

Malterud concluye que una visión semiótica permite realizar varias lecturas de un mismo signo, aunque no todas ellas igualmente relevantes. “ Lo que a menudo se llama objetividad es más bien la generalización de la subjetividad de un determinado grupo social. Por ello la objetividad requiere que la subjetividad sea tomaad en serio, con reconocimiento y transparencia del posicionamiento del conocedor”.

Que alguien me explique como toda esta complejidad puede convertirse en algoritmo.