¿Donde prefiere recortar?

“Don’t simplify what is complex or complicate what is simple”.

Jonathan Tomlinson

Uno de los debates de la semana en el Reino Unido fue el relativo a la decisión del  gobierno de David Cameron de incentivar el cribado de demencia en los pacientes mayores de 75 años atendidos en las consultas de los hospitales británicos, procedimiento sobre el cual no existe evidencia científica alguna que lo respalde. Como señalaba en una carta en el BMJ Martin Brunnet la introducción del mismo inevitablemente implicará sobrediagnóstico y tratamientos innecesarios de pacientes, daño para los mismos, incremento del gasto y  finalmente, desvío de fondos necesarios ( como los empleados en pacientes diagnosticados realmente de demencia) hacia este tipo de intervenciones "vistosas". Porque no hay que olvidar que el vistoso cribado identificará inevitablemente múltiples anormalidades que no progresarán nunca a demencia, al margen de que para introducir un procedimiento de cribado debería existir siempre un tratamiento efectivo.

Cuando la obsesión por el recorte en los servicios sanitarios es generalizada, y la supuesta privatización de los mismos se plantea como la única alternativa posible para mejorar su eficiencia, llama la atención que la intervención sobre el gigantesco despilfarro en intervenciones clínicas innecesarias ( y lo que es peor dañinas) no estén en la agenda . El Institute of Medicine americano estimaba en un tercio ( 769 billones americanos de dólares) el gasto innecesario en el sistema americano en el año 2009. ¿Cual será el nuestro?

Iona Heath cuando aún no había comenzado formalmente la crisis publicó un artículo imprescindible  en el BMJ en defensa de un Sistema Nacional de la Enfermedad ( National Sickness Service) en lugar de la obsesión por la salud que tanto predomina. Como ella decía , la prevención es un “fácil eslogan amado por políticos y decisores sanitarios que sistemáticamente ignoran las implicaciones de su retórica”. Los  sistemas sanitarios están rotando de los enfermos a los sanos, de los viejos a los jóvenes, de los pobres a los ricos. Pero servicios como el NHS británico se fundaron fundamentalmente para atender a las personas enfermas.

En palabras de Heath, “mientras aliviar el sufrimiento es un imperativo moral, la obsesión contemporánea de  mantener la salud forma parte del persistente e ilusorio sueño humano de controlar el futuro. La presentación de este sueño en nuestra época se realiza a través de la ciencia,  con  un nuevo Santo Grial sustentado en la prolongación de la vida, la ausencia de sufrimiento, y la garantía de una muerte rápida en edades extremas, exentas de cualquier dolor. La pretensión de que ello será llevado a cabo por un Sistema Nacional de salud reconstituido, traiciona a todos los que están sufriendo aquí y ahora. Aquellos que promulgan este sueño ignoran el papel de la suerte y la contingencia en la vida humana. Quieren creer que la salud es lo opuesto a la  enfermedad, que es un don de la ciencia médica, entregable según se recibe el pedido. La salud se convierte en una mercancía como cualquier otra, siendo evidente que tal  retórica está apuntalando  la rápida comercialización de la asistencia sanitaria y la explotación de la enfermedad y del temor a la misma con el fin de obtener beneficios” .

Para aquellos interesados en una revisión muy actualizada sobre los excesos de la prevención, nada mejor que leer Sano y salvo ( y libres de intervenciones innecesarias ) el magnífico libro que acaban de publicar Juan Gervas y Mercedes Pérez Fernández.

Como decía  Heath ningún sistema sanitario financiado a través de impuestos y con vocación universal podrá pagar el tratamiento farmacéutico de todos los factores de riesgo para la salud.  A pesar el énfasis en dieta y ejercicio, los determinantes de la salud más poderosos continúan siendo la riqueza y la felicidad.Una distribución más equitativa de las esperanzas y oportunidades respecto al futuro consiguen mucho más el uso de hipolipemiantes.

La sociedad española debe decidir donde prefiere recortar: en dispositivos de urgencias rurales o en procedimientos clínicos innecesarios …y dañinos.

Manipulando las reglas del juego

Hace unas semanas Soledad Gallego-Díaz comparaba el proceso de privatización madrileña con el proceso de reforma británica de 201, dando a entender que mientras el nuestro era una chapuza, el suyo si era un proceso de reforma serio y consensuado. Sin embargo lo que está ocurriendo en Inglaterra es un proceso de desmantelamiento progresivo del que venimos hablando en este blog desde hace año y medio,  que responde a la idea de David Cameron de convertir la asistencia sanitaria en un "fantástico negocio" y que tuvo un grado de contestación social similar al que ahora se produce aquí.

El primer paso que dieron (como comienza ahora a darse en Madrid) fue abrir la puerta de la producción de servicios asistenciales públicos a proveedores privados. Según informaba el BMJ la semana pasada más de 100 proveedores de servicios de salud diferentes habían sido ya autorizados por el Department of Health británico para proveer servicios sanitarios, desde la atención domiciliaria a la asistencia hospitalaria integral. Los riesgos de fragmentación y falta de coordinación que ello implica son evidentes.

El segundo paso consiste en maximizar e todo lo posible los beneficios de las empresas que participan en el juego. La noticia más vista ayer en las páginas de sociedad de The Guardian informaba de que el regulador económico del NHS (Monitor), estaría estudiando eximir a las compañías privada que prestan servicios sanitarios al NHS de la obligación de pagar tasas sobre los beneficios obtenidos en su prestación, con el argumento de que los hospitales públicos del NHS tampoco los pagan, lo que sería una prueba más de que las reglas de juego perjudican sensiblemente a las privadas en el mercado sanitario que se pretende implantar. El anterior ministro de Sanidad, Andrew Lasley compartía también la opinión de que las distorsiones en materia de capital, pensiones y tasas encarecían en un 14% los costes de la privada en comparación con la pública. Por el contrario, para Andrew Street (profesor de Health Economics en la universidad de York), existe  una forma sencilla de que las grandes corporaciones privadas no paguen más tasas: dejar de ser empresas con ánimo de lucro y  convertirse en organizaciones benéficas. Algo que , obviamente, no interesa.

Mindell et al señalaban en el BMJ hace unas semanas que la supuesta eficiencia de las empresas privadas se consigue siempre a base de reducir salarios o dejar de hacer lo que se comprometieron a hacer, a menudo con la argucia de que el contrato que en su día firmaron no contemplaba todos los gastos.

Y se preguntaban  en su artículo: ¿cómo es posible que se permita que exista un sistema que cuesta más (si se contemplan todos los costes) y presta menos? Pues más allá del soporte político, es imprescindible que sean las propias empresas privadas las que establezcan las reglas del juego, previa aprobación de los gobiernos respectivos, para lo cual emplean diferentes métodos.

- El primer método, según Mindell, es conseguir una regulación lo más favorable posible. De lo que se trata es de transferir la responsabilidad sobre la salud desde las compañías a los individuos: la culpa de estar gordo es de uno mismo y su falta de voluntad,  y no del bombardeo publicitario de alimentos hipercalóricos. En la propaganda de los Juegos Olímpicos Coca Cola y McDonalds aparecen como parte de la solución y no como causa del problema. 

Las regulaciones, además, deben ser voluntarias, no obligatorias, como se ha visto con la actuación del gobierno Aguirre en el caso Eurovegas

- El segundo instrumento es argumentar que la regulación es siempre tan costosa para las empresas que  encarecerá desorbitadamente los servicios o productos, ya sea en el caso de los cigarrillo que se apagan solos o respecto al contenido en grasas trans de los alimentos.

- El tercer instrumento es la desinformación , a menudo mediante supuestas entidades independientes de reconocido prestigio como veíamos en el último post .En el caso inglés los “think tank” que fomentan la privatización (Reform) reciben fondos de las empresas que se benefician de dicho proceso (SERCO). Incluso el grupo de Mindell et al llega a afirmar que instituciones consideradas serias como Kings Fund ( del que hablaba Gallego-Diaz) o Nuffield Trust están también contaminadas por  otras como McKinsey  o KPMG.  

El último de los mecanismos empleados es la captura del regulador, del que en España tenemos ejemplos significados. Como señala Mindell,el objetivo último de  la industria es poder determinar la agenda política. Para ello la puerta giratoria (revolving door) debe funcionar adecuadamente . Lo que en Inglaterra obtiene McKinsey aquí lo consigue Capio, Ribera Salud o UniLabs.

En definitiva el juego de  Güemes, Lamela y demás familia.

(Viñeta de El Roto en El Pais)

Secretos y mentiras (2ª Parte):historias de carpinteros

Nos quedábamos el último día analizando las “verdades que callan” los irresponsables médicos de la sanidad madrileña, entretenidos en todo tipo de jolgorios por las calles de Madrid con tal de mantener sus privilegios, según comentaba Mónica Mullor en Libertad Digital. Una de esas “verdades” es el deficiente desempeño de nuestro sistema en comparación con el resto de sistemas europeos, razón más que suficiente para hacer un cambio sustancial  de modelo Se basaba en el Euro Health Consumer Index elaborado por Health Consumer Powerhouse (HCP), financiado por algunas de las grandes compañías farmacéuticas del mundo. 

El informe citado presenta una estructura sumamente científica. Otorga medallas de oro, plata y bronces a los sistemas sanitarios, quizá al haber utilizado al  festival de Eurovisión como una de sus referencias: Holanda gana el oro (872 points), Dinamarca la plata ( 822 points)  e Islandia el bronce (799 points). Demostración de que BMJ, JAMA, NEJM o Lancet andan muy anticuadas y precisan introducir ya esta innovadora práctica de clasificación por colorines y medallas. Pero aún mejor es la justificación que dan a por qué ha mejorado tanto Islandia y que no es ni más ni menos que el sistema de capacitación medieval de carpinteros y los albañiles ( sic). En aquellos añorados tiempos a los artesanos de la madera y la construcción se les prohibía establecerse en el lugar en el que habían nacido, viéndose obligados a vagabundear por los alrededores trabajando para diferentes constructores , con lo que atesoraban un inmenso caudal de conocimiento innovador.  Los médicos islandeses parecen encontrarse , según HCP, en la misma situación, por lo que tras su formación por diferentes países regresan y (cito textualmente) “ no necesitan casarse con la viuda de un maestro de obras  para establecer su tienda “. Y no solo es que aprenden mucho, sino que ante el primer problema cogen el teléfono y llaman a un antiguo jefe o un reputado colega quien ante la pregunta de ¿podría ver a este paciente? , éste responde raudo:¡súbele al avión¡.

Así figura literalmente en la página 6 del informe. En la descripción de la situación de los países y el por qué de cada puesto, uno cree estar escuchando la lista del 40 al 1 y las razones por las que David Guetta sale de ella. Por ejemplo , se lamenta de que Alemania no esté metida en la lucha por las medallas ( decepción comparable a que el Barça no juegue la final de la Champions), llegando a calificar de mediocres sus resultados como sistema, y señalando “ los términos  Alemania y mediocre son muy rara vez encontrados en la misma sentencia”. Este tipo de lenguaje, propio de la inteligencia natural de nuestro admirado Yogi Berra (el de “ daría mi brazo derecho por ser ambidiestro”…) es frecuente en el documento (“si tienes un pie en una cubitera y el otro en una plancha caliente , de media tu se sentirás bastante confortable”)..

La elección de las dimensiones a analizar y los indicadores correspondientes no dejan tampoco de ser sorprendentes: derechos del paciente e información, accesibilidad  y lista de espera, “generosidad “ ( curiosa forma de llamar a la cartera de servicios) y una categoría inédita en ningún informe de instituciones prestigiosas llamado “farmaceuticals” que incluye cosas tan interesantes como el tiempo de acceso a nuevas drogas desde su autorización a su financiación (para esto el estado sí sirve, aunque no aporten nada nuevo), o la utilización de nuevas drogas contra el cáncer ( aunque aún no exista evidencia de su efectividad).. Botón de muestra de la fiabilidad de este informe es la utilización del porcentaje respecto al PIB del gasto público como indicador de equidad. Debe ser que piensan que los términos  público y equidad deben ir siempre asociados ( como Metallica y barbudo). De forma que Estados Unidos que gasta un 8.4% de su PIB en gasto sanitario público ( aunque represente solo el 48% de su gasto total) sería un ejemplo de equidad, cuando es uno de los países con mayor nivel de desigualdad del mundo.

Para acabar,  si hay algo de lo que existen evidencias sólidas en la literatura científica en materia de salud es respecto al hecho de que los sistemas sanitarios con una atención primaria fuerte son más eficientes. Ya lo demostró Barbara Starfield y su grupo en reiteradas ocasiones. Existen también revisiones recientes  del grupo holandés de Boerma y Kringos que confirman lo sabido. Sin embargo el informe mantiene  por el contrario que no existe la menor evidencia de que la existencia de la atención primaria como puerta de entrada haga al sistema menos costoso.¿Sus fuentes? Simplemente su propio informe.

Si la batalla de Madrid dependiera de demostrar evidencias estaría ganada para los partidarios de un sistema nacional de salud. Los partidarios de la privatización del sistema y el reparto de beneficios rehúyen ese debate y eligen la táctica de desprestigiar al sistema y a sus profesionales. Por desgracia, en esta batalla las pruebas científicas no son suficientes.

Secretos y mentiras ( 1ª parte)

Uno de los principales problemas de los sistemas sanitarios es la escasez de información fiable que permita conocer, comparar y valorar su desempeño. Y aunque se sigue hablando por parte de todo el mundo de la imperiosa necesidad de “rendir cuentas” ,a la hora de la verdad seguimos estando muy lejos de ello. No hay más que buscar la información disponible fiable ( que no propagandística ) sobre las experiencias de producción privada de servicios sanitarios en España para comprobarlo.

De forma que al interesado en conocer el desempeño sanitario le quedan pocos recursos  a los que dirigirse para poder opinar con el mínimo fundamento. Existen páginas de instituciones reconocidas por cualquiera que investigue sobre servicios sanitarios. Como por  ejemplo el Kings Fund británico, The   Commomwealth Fund, el European Observatory on Health Systems and Policy de la OMS, o la propia OCDE. Ninguno de ellos está completamente libre de sesgos (lo que es imposible) pero mantienen un evidente rigor en sus procesos de análisis.

Frente a ellos están las páginas de agitación y propaganda, destinadas a dar publicidad a determinadas iniciativas, sin fundamento científico alguno pero envueltos en el papel adecuado para dar el pego. Un buen ejemplo de ello  lo daba hace unos días la periodista Mónica Mullor, quien para deslegitimar las protestas sanitarias de Madrid, se basaba en los datos aportados por el “Eurohealth Consumer Index” (EHCI) de 2012, según el cual nuestro sistema sanitario ocupa un discreto puesto 24 de 34 posibles, siendo el 33 de 35 en accesibilidad a la atención especializada

¡Qué decepción¡, acostumbrados como estábamos a presumir de nuestro sistema sanitario. Un sistema ssanitario que sigue siendo el servicio mejor valorado por los ciudadanos, y del que se está satisfecho más del 73% de los mismos. Un sistema que presenta algunos de los mejores indicadores de salud del mundo.Se me dirá ( y con razón) que en éstos no influye solamente el sistema sanitario. Pero sí se analiza la mortalidad evitable por el sistema sanitario (como hiceron dos de los más prestigiosos investigadores sobre servicios sanitarios del mundo en Health Affairs , Ellen Nolte y Martin Mckee), solamente Japón y Francia superaban al sistema sanitario español en desempeño.Y todo ello gastando solamente un 6.9 % del PIB en gasto sanitario público

Entonces ¿cómo pueden estar los datos tan alejados de los del EuroHealth Consumer Index”?

El secreto está en que el EHCI es un producto desarrollado por Health Consumer Powerhouse (HCP), una compañía privada , y patrocinado por Pfizer, Novartis, EFPIA ( European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations ) y Medicover SA. El objetivo de los citados informes es el de “convertirse en el estándar de la industria de los modernos sistemas sanitarios”.En la introducción al último informe el presidente de HCP no tiene reparo alguno en manifestar que aspiran a minar lo que llaman la actitud del “Gran Hermano”  poniendo a disposición de los consumidores la información de las compañías farmacéuticas que facilten la toma de decisiones sobre  salud.

Si la metodología de un estudio científico debería permitir la replicación del estudio por cualquier otro investigador,  de la calidad metodológica de éste es buen botón de muestra la descrpción del método empleado para calcular uno de sus más pomposos  indicadores ( el llamado Bang for the Buck adjusted score): “ no es obvio como hacer tal ajuste”.

Si la fabilidad del estudio deja que desear (los mismos autores reconocen que los resultados  presentan deficiencias de calidad de la información, e incluso reconocen haberse inspirado en el sistema de votación de …¡Eurovisión¡), la existencia de conflictos de interés obvios no parece representar un problema ni para HCP ni para Mónica Mullor . La salud es un negocio más. Y en ese negocio España pertenece al grupo de lo que  HCP llama “under-perfomance” , en contraposición a los países de gran influencia del consumidor. En su propias palabras “ analizaremos en próximo informes si el impacto de la austeridad fiscal ampliará  la brecha entre unos y otros o  si el crecimiento del turismo médico transfronterizo podrá arreglarlo”. Como señalan ellos mismos “ el consumidor de salud del mañana no aceptará las fronteras tradicionales” ( uno de sus indicadores evalua la capacidad de un paciente de ser tratado en otro país de la Unión Europea)

En definitiva, de lo que se trata es de convertir a  Europa en un gigantesco mercado de servicios sanitarios. Lógicamente para aquellos que tengan dinero suficiente para jugar en ese casino. Por supuesto, el resto ( las personas sin empleo, con empleos precarios, los pensionistas de pensiones reducidas , los emigrantes legales o ilegales) a la Sra Mullor y a la HCP les traen sin cuidado.
(Viñeta de El Roto en El Pais del 30 de noviembre)

Aprender del pasado

"We think we have learned enough from the past to know that many of the old answers don’t work, and that may be true. But what the past can truly help us understand is the perennial complexity of the questions”

Reappraisals. Tony Judt

El pasado no interesa.  Convencidos de que nuestro momento es único, de que los retos que afrontamos no tienen precedentes, volver la vista atrás parece una tarea superflua. No es de extrañar que las humanidades, y en especial la historia, sean relegadas al trastero social, entretenimiento residual de tarados que no tienen otra actividad  más productiva a la que atender.

Hace solamente un siglo, en 1913, el mundo se preparaba también para otro cambio “radical” ( Virginia Woolf sostenía que alrededor de diciembre de  1910 el carácter humano cambió). Trajo consigo dos guerras mundiales y varias revoluciones. En su último libro, el imprescindible Reappraisals (Repensar el siglo XX,) Tony Judt define con lucidez las dos características básicas del siglo XX,: la primera es la la guerra; la segunda, el auge primero, y la caída después, del estado  a manos de  las corporaciones multinacionales, las instituciones transnacionales  y el movimiento acelerado de personas , bienes y dinero, fuera de cualquier control. Las dos están íntimamente relacionadas: el largo periodo de paz tras la última guerra mundial fue en buena parte fruto del reforzamiento del estado y su función social. Pero de ser  un “estado providencia”, fuente de bienestar social, ha pasado a considerarse una fuente de ineficiencia e intrusión social, un ente desaliñado que debe ser reducido a su mínima expresión.

Una de las ideas más habituales  que uno encuentra cuando uno habla con colegas americanos es la consideración  que se tiene allí de que nuestro sistema sanitario es un sistema “socialistas”.Cuando les respondes preguntando si creen que el sistema británico es socialista quedan confusos. 

Porque no hay que olvidar que las instituciones nucleares del estado de bienestar fueron en buena medida creadas y mantenidas por gobiernos demócrata-cristianos en Europa. El NHS británico  fue diseñado por Beveridge ( un liberal) y aprobado en plena guerra por el gobierno de Churchill ( un conservador). El estado de bienestar  fue de hecho un consenso entre partidos, implantado en muchas ocasiones por partidos liberales o conservadores para los que la provisión de servicios médicos universales, las pensiones, los seguros de desempleo y enfermedad, la educación gratuita o  los subsidios al transporte publico representaban, no el primer paso del socialismo del siglo XX sino la culminación del liberalismo reformista del XIX.  No les animaba ninguna intención filantrópica, sino que la clave de la llamada Cuestión social en aquellos años era , según Judt  “ cómo podía ser evitada la agitación social en una sociedad construida sobre los beneficios que proceden de la rentable explotación de una populosa clase mal pagada y existencialmente descontenta”.

El “estado de bienestar” no se concibió por tanto, como un instrumento de la revolución igualitaria, sino como una medida profiláctica por parte del estado, una barrera para evitar la vuelta precisamente a un pasado de depresión económica, desigualdad social y violencia.

La idea actualmente dominante de que el estado no es más que un impedimento para el crecimiento demuestra la cortedad de miras de nuestra época. De nuevo Judt :“Democracias en las que no existen alternativas reales, donde la economía política es todo lo que importa- y donde ésta está condicionada en gran medida por actores que no son políticos (bancos centrales, , agencias internacionales , multinacionales) se ven abocadas a dejar de funcionar como tales democracias o acomodarse una vez más a la política de frustración y resentimiento popular”.

En el siglo XX descubrimos que la provisión colectiva de servicios sociales y ciertas restricciones a la desigualdad de ingresos y riqueza son variables económicas importantes en si mismas, que permiten construir  cohesión y paz social, indispensables para una prosperidad sostenida.

Pero,como dice Judt,  los avances en protección social son siempre vulnerables y políticamente contingentes. No hay ninguna ley histórica que diga que no pueden ser destrozadas cualquier día, al igual que la libertad política .  

En 2013 nos jugaremos mucho de lo que costó un siglo conseguir.