sábado, 5 de diciembre de 2015

La falacia de las tasas de derivación (I)

Dos temas principalmente han generado amplia controversia en estas últimas semanas en el National Health Service británico: por un lado la huelga de los jóvenes médicos en contra de las abusivas condiciones de trabajo; por otro lado  la decisión de muchas Clinical Commissioning Groups ( al menos 9 reconocidas) de incentivar la reducción de las derivaciones realizadas al segundo nivel por los médicos generales.
Las tasas de derivación llevan siendo objetivo prioritario de bombardeo de los gestores sanitarios desde hace décadas: la primera campaña ( una especie de “ Tormenta del desierto 1”) la comenzó el gobierno Thatcher coincidiendo con la implantación de su reforma “Working for patient”, que le llevó a implantar la experiencia de “médicos generales gestores de presupuestos ( GP Fundholding) a principios de los años 90 del pasado siglo. Entre sus aparentes logros se presentaba, precisamente, la reducción significativa del número de derivaciones que se realizaba en las consultas que se acogían a aquel modelo de organización. Ahora, casi 25 años después, llega esta “ Tormenta del desierto 2” con el gobierno Cameron y su creación de los Clinical Commissioning Gropus (CCG), llamados a gestionar de nuevo todo el presupuesto de una determinada zona geográfica: patata caliente que se ofrece a los médicos generales en primera instancia, para pasar a ser gestionados por grandes empresas privadas en segunda instancia en el caso de que aquellos rechacen meterse en semejante berenjenal.
Teniendo como objetivo no solo a las tasas globales de derivación, sino también las realizadas con carácter urgente o de pacientes con cáncer, en algunas CCG se pretende con ello aliviar el agujero de más de 22 billones de libras que tiene ahora mismo el NHS. En esta nueva operación se han llegado a ofrecer hasta 6000 libras para reducir  las derivaciones de una consulta  o equipo a las tasas que presentan las prácticas que derivan menos.
El argumento es el de siempre: las derivaciones llevan aumentando en Reino Unido un 11% desde 2010. En otro trabajo de los Archives of Internal Medicine revisando las tasas de derivación en Estados Unidos, también se ponía de manifiesto que el número global había aumentado considerablemente en este país entre 1999 y 2009 desde el 4,8% al 9,3%, un 94% de incremento. O lo que es lo mismo una variación de 41 millones a 101 millones de derivaciones en un estudio sobre una muestra de más de 845.000 pacientes.
En España, desde la implantación de los primero Contratos Programa allá por los 90, se aceptó sin rechistar en todos los servicios de salud, que los equipos de atención primaria deberían adecuarse a la tasa media de derivaciones de su comunidad respectiva , como si se hubiera demostrado en algún momento que algo tan complejo como es el proceso de derivación hubiera de comportarse como las cifras de glucemia: no solo es que usted estaba en riesgo ( al igual que el diabético con cifras de 121)  en caso de superar la tasa de 295 derivaciones por 1000 habitantes , sino que además el umbral fatal puede ser en cambio de 270 en el área de al lado , o de 423 en la de la comunidad autónoma vecina.
Hace 22 años, en 1993, Martin Roland y Angela Coulter publicaron un texto clave en el estudio de las derivaciones hospitalarias, revisando la mayor parte de lo publicado sobre el tema hasta entonces . Su conclusión era inequívoca: no puede establecerse una cifra de tasa de derivación adecuada, y menos de carácter general para una práctica o sistema sanitario, puesto que el proceso de derivación es un proceso sumamente complejo en el que intervienen tanto las características del médico ( tolerancia a la incertidumbre, edad, género, experiencia clínica) , como las del paciente ( edad, género, clase social, voluntad de ser atendido por el especialista,…) o del propio sistema ( distancia al especialista, tiempo de atención al paciente).
Pongamos un ejemplo:un interesante trabajo realizado en Noruega por el equipo de Rinberg en que se analizaban 100 consultas de 44 centros de medicina general del país ( 4350 en total) elegidas de forma aleatoria. La tasa de derivación fue del 13,7% , derivando mucho más frecuentemente las mujeres que los hombres ( 16,2% frente a 12,1%), derivando menos los especialistas en medicina familiar que los que no lo son. ¿Qué significa esto? ¿Implicará que los partidarios de establecer tasas de derivación como medida de buen ejercicio de la medicina general, se verán en la tesitura de afirmar que el desempeño de las mujeres ( al menos en Noruega)  es inadecuado?; ¿ Tendrán que establecer una tasa para hombres y otra para mujeres?.
La ignorancia siempre es atrevida. Y la ignorancia en materia de gestión lleva a convertir en simple y medible algo tan difícil como es la interpretación de por qué un médico ( o médica) envía a un paciente a un colega

9 comentarios:

  1. Estimado Sergio, como siempre,un placer seguirte, una pregunta, ¿seria posible definir un numero de derivaciones standar por cupo para cada especialidad, ajustandose a la edad de la poblacion, a sus caracteristicas sociales, a sus patologias mas prevalentes, a la experiencia laboral del titular,etc para, exclusivamente, 1 era visita no urgente o ni preferente? , dandole vuelta a la microgestion ,¿ no seria mas logico, q las patologias q cada medfam domina y por lo tanto resuelve mas espisodios, tuvieran sus pacientes menos lista de espera q las patologias q no dominas y por lo tanto derivas mas o las de otro medfam q no las resuelve ? , es decir, la calidad de tu trabajo personal, lo bueno y lo malo , va a repercutir en tus propias listas de esperas , un saludo

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  2. Estimada Alicia.
    muchisimas gracias por tu comentario
    Los ingleses llevan años intentando medir la derivación con resultados poco claros. Influyen demasiados factores como para poder sacar conclusiones definitivas.
    El comentario de ángel ruiz tellez en la segunda entrada sobre el tema puede darte pistas de ello.
    Por supuesto controlar mejor un problema debería llevar a un buen médico a resolver más él y derivar menos. Pero un precioso estudio inglés de los 90 con otorrinos y genoecólogos demostraba que cuando actuaban de médicos generales derivaban …¡más a las especialidades de las que habían sido especialistas¡ ¿Por qué? Quiza creían que era el especialista el que tenia casuística suficiente para atenderles bien
    Un problema muy difícil

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  3. Estimada Alicia y Sergio,
    la razón por la que el especialista, en rol de Primarista, deriva más a su especialidad se explica en https://rafabravo.wordpress.com/2015/11/28/michael-jackson-y-el-tamano-del-cupo/ , por la pérdida de competencia, al perder población de referencia que reduce el nº de patologías con más de 4 casos-año. Por tanto, derivará más.
    No tiene ninguna relevancia el analizar si la derivación se hizo en visita ordinaria, urgente o preferente, eso solo es anecdótico.
    La relevancia está en la combinación de las tres claves de la 'Competencia aplicada' : (https://youtu.be/A5H8pZQ8Fbo ) :
    + La Autonomía (financiera : cara y cruz a la vez) hoy solo presente en las EBAs catalanas;
    + el Dominio o Maestría, que dependerá de el volumen de casos (tamaño del cupo) y su complejidad y
    + el Estilo o Propósito.
    Si tenemos un profesional tonto, derivará mucho.
    Si tenemos un profesional listo pero sin experiencia (cupo pequeño o joven), derivará mucho.
    Si tenemos un profesional listo, con experiencia, pero con estilo de 'Médico madre' pusilánime, timorato por la medicina defensiva, no juramentado con el hacer al paciente 'Más sano y más sabio', derivará mucho.
    Si tenemos un hospital que desea listas de espera, porque su financiación depende de las mismas, el primarista derivará mucho.
    Si tenemos cualquiera de los anteriores con nula autonomía de verdad, es decir financiera (la cruz de la moneda, cuya cara es la asistencia), derivará mucho, porque, simplemente le dará igual.
    ¿Quién es el que deriva menos? : Aquel profesional que asume un estilo de 'resolución' del problema del paciente, tiene competencia, Maestría o dominio, por muchas horas de vuelo, desea que el paciente sea 'Más sano y más Sabio', por lo que se atreve a bloquear toda la nadería de la demanda, y gestiona sus relaciones personales con los especialistas (de colega a colega) como si tuviera la autonomía financiera (se sabe depositario y en débito social) que no tiene y como si cada paciente fuera su madre ("Vergüenza Torera").
    Un abrazo
    ART

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    1. Querido Angel
      no creo que se pueda sintetizar mejor. Al final el elemento clave es si nos creemos de verdad los valores de la profesión, o solo los usamos para reivindicar más salario y menos trabajo
      Un abrazo

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    2. Y si las prácticas de gestión incentivan más lo primero o lo segundo.

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  4. Apreciado Sergio: como siempre, una entrada muy útil y docente. Quería plantearte, tan sólo, si no hay otra posible traducción para el término "practice", ya que el castellano "práctica" no coincide con ello y puede dar lugar a confusión. Consulta, establecimiento, dispositivo, centro... podrían hacer mejor, quizás, ese papel de traducir el término mencionado. Es posible que ya te lo hayas planteado, y si es así, por fa, compártenos por qué has elegido "práctica", que a buen seguro será útil para todos aclarar esto.
    Un abrazo, y gracias por tu esfuerzo diario.

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  5. Tienes toda la razón Miguel Angel
    "Practice" es consulta, en el sentido del espacio de responsabilidad de cada médico. Traduje por "prácticas" creo que ya de forma inconsciente, en que intentaba reflejar la " práctica" de cada médico
    Es incorrecto, y lo corregiré
    Muchas gracias por estar siempre ahí
    Un abrazo

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  6. Buenos días,
    intersante tema sin duda, aunque no domino profundamente el tema pero que creo que hay algo básico y común en estos perfíles de profesional que si se toma en consideración podría ayudar, y es la motivación del profesional y tipo de contrato (pués si faltan estos dos requisitos, ni la experiencia ni la inteligencia o la medicina defensiva serían relevantes). también sería interesante saber el rol de la presión asistencial, organización de las agendas etc etc si queremos sacar conclusiones sensatas y no simplezas con un toque frío y empresarial...

    Un saludo.

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  7. Estimado Tarik,
    Sin duda la organización de la agenda (https://www.youtube.com/watch?v=6q03O2h27_I ), de las relaciones internas y externas, de la calidad aistencial, de la fiabilidad de los datos (http://pub.bsalut.net/risai/vol1/iss1/9/ ) es una cuestión clave y está debajo de estos los comentarios como soporte sustancial.
    El problema es confundir la sencillez con la simpleza, pues tal vez se pueda expresar más sencillamente, pero no más simplemente.
    Un abrazo
    ART


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