sábado, 12 de diciembre de 2015

Las contradicciones de la longitudinalidad

Lo hemos comentado muchas veces. El interés que puede tener este blog no depende de lo que en él se escribe, sino del privilegio que supone contar en él con  comentarios de colegas que saben de cualquier tema que se trate mucho más que el que escribe.  Cada uno de esos comentarios son, a menudo, un post en sí mismo, Lo he dicho muchas veces pero nunca me cansaré de repetirlo. Esta semana hemos tenido la suerte de contar con los comentarios de personas como Angel Ruiz Tellez, Juan Simó, Juan Tormo ,Miguel Ángel García o Alicia Monzón cuando hablamos de derivación, y ayer de Maxi Gutiérrez, Raul Calvo, Juan Gervas, Manuel Ortega o Rafael Olalde a propósito de la longitudinalidad. Un lujo.
Fue Maxi Gutiérrez el primero que planteó la contradicción que esconde la longitudinalidad en Twitter, y hoy en su blog. Porque cuando hablamos de ella en serio ( y no como recurso retórico) lo que produce es “un vértigo terrible”,  como señalaba Raul Calvo. Genera mucha responsabilidad responder a una pregunta como “¿vas a ser nuestro médico para toda la vida?”. Porque en el fondo “ no hay compromiso de duración en el tiempo que no genere angustia y vértigo” ( Gervas).
A todos nos genera una enorme admiración  comprobar que Rafa Olalde lleva 37 años en la misma consulta. Pero asumir ese grado de compromiso, de implicación personal (y casi diría familiar), no es nada sencillo. Porque como escribe Maxi , “cada vez estoy más convencido que hay muy pocas cosas que quiero que sean iguales para toda MI vida.
De ahí la contradicción.
Hablar de longitudinalidad es hablar de “una de las tres bases de la atención primaria, si la entendemos como un acompañamiento en el trayecto vital de nuestros pacientes, en sus ciclos de salud, enfermedad, de vida y también de muerte. Es un buen preciado y que, en contra de lo que piensan muchos, incluso entre nosotros, no es fruto de la acomodación en un puesto de trabajo, pues requiere el inmenso compromiso de permanecer alerta, de ofrecer lo mejor de nosotros hasta agotarnos para volver a recargar y volver a darlo todo. Me parece muy difícil.” ( Raul Calvo). 

Hablar de longitudinalidad “no implica inmovilismo, sino al contrario, vida en plenitud de compromiso.
La longitudinalidad supone gran polivalencia, e incremento continuo de la misma, pues hay que mantener una relación personal por décadas, dando respuesta inmediata y directa a una gran variedad de problemas de salud.La longitudinalidad se da con el individuo, pero también con la familia y con la comunidad, y se tardan décadas en conocer a la población y sus vericuetos, y en convertirse en un recurso valioso para ella “ (Gervas).
 Hablar de longitudinalidad “supone humildad, y papel de simple acompañante a ratos en el vivir de los pacientes, y no se acompaña en ese viaje si se llega en paracaidas y se marcha uno en helicóptero” ( Gervas, de nuevo).

Como escribía Ester Limón en Twitter y Juan Gervas en el blog la longitudinalidad no es solo una responsabilidad individual, sino que se refiere también al equipo (" y por ello, por ejemplo, se debe evitar que los pacientes del médico ausente se repartan al azar pues debería haber un segundo médico y hasta tercero al que se adscribiesen circunstancialmente los pacientes", como escribe Gervas). Pero esa longitudinalidad de equipo no debería sustituir sino complementar a la longitudinalidad individual ( algo que se ha perdido en Inglaterra al pasar a ser atendido un determinado paciente, en la mayor parte de las ocasiones, por “cualquier miembro del equipo y no por su médico habitual).
Posiblemente , como señala Olalde, “como siempre en la vida todas las opciones tienen su anverso y su reverso y cada cual va tomando esas decisiones en el contexto vivencial de cada momento existencial. 
”
Pero como él mismo señala “para el paciente, la longitudinalidad es un valor SI o SI. El tiempo va sedimentando un sustrato desde el que es más fácil construir (y en caso de que ese sustrato no fragüe a buen seguro buscará otro interlocutor), valorar, e incluso tolerar patinazos que a pesar de los pesares, los muy "jodidos" se empeñan en aparecer.
Yo inicié mi blog dirigido a los pacientes como una reacción y solución ante un problema y una demanda habitual ¿Va a faltar Vd. algún día de la semana que viene?
.Si no les es grato que faltes un día sin que ellos lo sepan ¿como vivirían un cambio continuo de profesionales?.Por eso creo que el epicentro del debate deben ser los pacientes, sus expectativas, sus necesidades, sin que eso implique un limite a nuestras libertades para optar y decidir desde nuestro propio interior”.

No se puede describir mejor el núcleo duro de esta contradicción que supone aplicar, de verdad, la longitudinalidad.

(Fotografía de Maxi Gutiérrez, abriendo puertas en Ecuador)

9 comentarios:

  1. No conozco en Chile alguien que tenga la experiencia de Olalde,eso es todo un mérito de él.Acá el tema de pependcia política de los Equipos de Salud del Alcalde de turno hace dificíl permanecer en una plaza por mucho tiempo....algo que el sistema Chileno debe resolver
    En el ámbito privado donde también hago medicina familiar es posible seguir por décadas a muchas familias,con muy buenos resultados

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    1. Acabo de volver de tu maravilloso país querido Jose Luis y he podido comprobar la alta rotación de los médicos del primer nivel en el sistema público. Mientras eso no se modifique es difícil avanzar en cualquier reforma de la Atención Primaria. Una AP sin longitudinalidad no es AP
      Un abrazo

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    2. Concuerdo absolutamente,en Chile no existe Longitudinalidad,salvo excepciones ,no es la regla
      Cuando vayas a Chile ,avisa pues,para compartir

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  2. ¡Qué envidia me da Rafael Olalde!
    Yo solo llevo 23 años en un cupo estable, y a lo máximo que puedo llegar es a 29, si la salud, ese estado transitorio que no presagia nada bueno, me respeta.
    Y me considero un privilegiado.
    Un privilegiado porque tengo un cupo en el que he conocido a los bisabuelos, a los abuelos, a los nietos, desde su infancia y adolescencia, y ahora me presentan a los bisnietos, de los que no llegaré a ser médico de cabecera.
    En este mismo periodo de tiempo he conocido a 19 residentes, que me han enseñado más que yo a ellos.
    Solo tres trabajan como médicos de familia, o de cabecera.
    Los más antiguos, del 1992 a 1995.
    Del resto han cambiado de especialidad cinco, y los restantes trabajan en urgencias del hospital, en urgencias de primaria, hacen sustituciones.
    En definitiva la longitudinalidad ni la conocen, ni la van a conocer.
    Y lo mismo ocurre con las últimas generacioes de Médicos de Familia, de hasta los últimos diez años.
    Son urgenciólogos, domiciliólogos, paliativógos, terminólogos, refuerzólogos.
    Y cuando trabajan en un cupo son incidentólogos. Contienen la demanda hasta la llegada del titular si ello o es posible o lo remiten a urgencias, o se limitan a dar unas recetas de continudad o un parte de confirmación. Lógicamente con este tipo de trabajo, la integralidad que es el paso siguiente de la Medicina de Familia es imposible.
    Y ya no hablemos de la accesibilidad, de la que somos responsables los que tenemos el privilegio y la suerte de tener una plaza y un cupo.
    Hace 25 años la demanda espontanea se resolvía en en día o a lo sumo al día siguiente, sin necesidad de ser urgente, y ahora es perfectamente dar hora para varios días, a veces hasta diez.. a pesar de tener mejores medios que nunca, informáticos y de otro tipo, cupos menores, resulta que no resolvemos la accesibilidad al cupo propio. Que la mayoria de las veces es visto por compañeros como indicentólogos hasta que venga su médico.
    La Cronicidad se ha a hacer cargo de esos pacientes que no hemos sabido o querido llevar. La receta electrónica va a hacer que estas consultas innecesarias desaparezcan, y puede que muchas de "pues ya que estoy aquí.." y al final las jubilaciones no se repondrán, aumentarán los cupos porque podremos sobrevir con ellos, y la Cronicidad, con médicos hospitalarios se hará cargo, con el uso de las nuevas tecnólogias de esos pacientes crónicos a los que hemos culpabilizado de todo.
    Pesimista, lo se. Pero la observación del nacimiento, desarrollo, y declive de la atención primaria desde 1980 a nuestros días no permite ser otra cosa.
    Un saludo cordial.

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    1. Estimado Fernando
      Llevo unos días pensando en tu comentario. Es de los que hacen pensar y repensar porque duele pensar que la medicina de familia haya acabado en esto, en esa conversió del médico regular en una anécdota en lugar de una constante. pero me temo que tienes razón: a costa de contratos precarios y de contratos que tienen "tentaciones evidentes" ( acumulo tres guardias y tengo después una semana libre para irme a Londres) nos hemos alejado tanto de lo que queríamos que ya no sabemos volver
      Y la cronicidad mientras tanto acecha
      Gracias por hacerlo ver
      Un abrazo

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  3. No puedo evitar entrar a tan interesante conversación, que he propuesto seguir en el interesantísimo SIAP "Consultas Sagradas, paciente que llora".
    Y es que la contradicción de la longitudinalidad se está haciendo presente en mi vida intensamente.
    Como valor de la consulta de medicina de familia me parece uno de los bienes más preciados, tanto para el medico como para el paciente. Llegar a ese punto en el que sobran las palabras para saber que está pasando con el paciente, y a su vez que el paciente sepa que toda una historia ya esta implícita en la próxima consulta con su médico sin tener que volver a abrirse a un desconocido, es algo casi mágico que no es fácil de conseguir.
    Y repente, me ha surgido un posible cambio y por motivos diversos (siempre hay muchos motivos detrás de una decisión, algunos muy íntimos, otros mas banales) he aceptado la posibilidad de dejar la consulta.
    Hay una parte de mi que se siente traidor, no lo puedo negar. Dejar a estos pacientes con los que convivo en el barrio, que a veces diagnostico desde detrás del cristal de una cafetería, cuando los veo pasar por la calle mas erguidos y sonrientes, o con paso lento y cabizbajos....¿qué es mas importante? ¿quién es mas importante? ¿Mis proyectos o ese compromiso también sagrado con mis pacientes?... no se, son dudas que me asaltan. Por eso agradezco tanto que Sergio y todos los demás estén hablando de esto...
    Desde que se que puede que me vaya, las consultas están tornándose mas profundas. Aún no he dicho nada a mis pacientes, pero hay algo detrás de cada una que implica un sentido de cierre de ciclo y siento más responsabilidad que la ya habitual, no solo porque quiero dejar las cosas lo mas ordenadas posibles, sino por una sensación muy profunda de unión con el paciente, quizás acentuada ante la sospecha de futura separación. En eses sentido, este posible horizonte de ruptura de longitudinalidad, está haciendo que sienta estos días mis consultas mas sagradas que nunca.
    Tengo ilusión por cambiar, pero me siento lleno de contradicciones. Lo que es seguro es que si al final me marcho, antes me esperan muchas consultas sagradas, porque cada despedida lo será.

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  4. ¡Te entiendo tanto, Fernando!
    En esa línea quería ser mi aportación a la longitudinalidad en mi blog.
    Los motivos para la ruptura son legítimos (aunque sean inconfesables o banales). Y tienes "el corazón partió" porque te sientes comprometido, porque te tomas tu profesión en serio. Y ellos, tus pacientes, lo saben.
    Por eso, si te vas, cuando se lo expliques, lo entenderán. Te respetarán. Y te seguirán considerando un guardián de lo sagrado, como lo has sido hasta ahora.

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  5. Por alusiones, puesto que soy yo la que le comentaba a Raúl el sudor frío por la espalda al oír esa especie de peticióndematrimoniocolectivo que es la esperanzada bienvenida de los pacientes a un cupo.

    De acuerdo con lo que comentáis, de la importancia insustituible de la longitudinalidad a la hora de comprender a personas, grupos, equipos sanitarios y contextos y (no menos importante) ser comprendida por ellos.

    Me parece clave destacar un punto que creo que no ha quedado suficientemente claro: una cosa es comprometerse con el cupo, y otra con un puesto concreto de trabajo, un horario, o una situación laboral. Cuántos de los terrores nocturnos tienen que ver con las paredes (físicas y metafóricas) de la consulta y cuántos con "el contenido".

    Personalmente, me pasa un poco como a Maxi pero con un matiz: aunque la vida es cambio, si yo creyese que en mi recién estrenado cupo voy a poder tener flexibilidad horaria (mañana, tarde, turno mixto) según mis necesidades, o reducirme la jornada sin necesidad de acreditarme como cuidadora, o disponer de un período para formarme, aprender, viajar... sin miedo a que lo construido y el bienestar del cupo se resientan... creo que tendría menos miedo.
    Pienso que esto se podría ofrecer con una política de personal (y no de recursos humanos) más flexible y que piense en compatibilizar el bienestar del profesional con la cobertura de necesidades de la población.

    Aunque claro, seguro que llega con el contrato único...

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    1. Muchas gracias Clara por sacar el aspecto que quedaba sin tocar de esta cuestión.
      Es muy difícil conseguir ese nivel de compromiso que queremos si no hay flexibilidad para su ejercicio.
      Lo comentaba Juan a propósito de la necesidad y oportunidad de mantener periodos de reciclaje, intercambio o aprendizaje en otros contextos. Y l hacen los ingleses con la posibilidad de elegir que "paquetes horarios" van a realizar en cada semana , compatibilizando la consulta con su actividad académica, investigadora o de simple atención a sus necesidades personales.
      Las EBAs precisamente permiten esa forma de flexibilidad que en el resto del sistema es impensable.
      No es tan difícil

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