Good Travel, Mr. Wonca

 "Cuando se despiden, a mis amigos de África occidental les gusta decirse "buen viaje". Me gusta esta frase, ya que sugiere que nuestro viaje nos hará volver a conectar en algún momento en el futuro. "Adiós" en cambio no da ninguna indicación de si nos volveremos a encontrar. Estoy tan emocionado y confiado en el futuro de la medicina familiar como no lo he estado nunca. Sé que vamos a tener éxito en nuestra búsqueda por mejorar el mundo, asegurando que todas las personas tengan acceso a un médico de familia de calidad. Tengo ganas de unirme a ti y a otros cuando finalmente lleguemos a la cima de esa montaña. Así pues, en lugar de "adiós," voy a terminar diciendo, "buen viaje".
Richard Roberts.

Hace más de un año tuve la suerte de desayunar con Rick Roberts, el Presidente de WONCA ( La organización mundial de médicos de familia). Durante la pasada semana en el Congreso mundial de WONCA el Dr Roberts finalizó su mandato, que ocupará en los próximos años Michael Kidd, médico de familia australiano.
En la ceremonia de apertura Roberts presentó a Margaret Chan, la Directora General de la OMS. La defensa que ésta realizó de la importancia y la necesidad de invertir en atención primaria en general y de la medicina de familia en particular va en consonancia con el énfasis en esa dirección que lleva realizando la OMS desde su documento de 2008 , La Atención Primaria de salud más necesaria que nunca
Puede pensarse que es fácil hacer un discurso semejante ante semejante audiencia, llena de médicos de familia de todo el mundo. Pero me cuentan que hace unas semanas, en el equivalente de la otra acera del sistema sanitario ( el World Hospital Congress) celebrado en Oslo, Chan contó el mismo mensaje sobre la prioridad de invertir en atención primaria , acabando su discurso diciendo algo bastante parecido a esto: “se que me van a odiar por lo que voy a decir, pero preocúpense menos por ganar dinero y más por atender a la gente” .
A los políticos que tanto hablan de las bondades de la atención primaria y que tan poco invierten en ella, no estaría de más exigirles un mensaje semejante al de Chan para otorgarles el beneficio de la duda, habida cuenta de que sus preferencias siguen siendo las de dedicar el dinero a inversiones tecnológicas especializadas de utilidad más que dudosa.
Durante los años en que ha ejercido la presidencia de WONCA , Roberts ha recorrido repetidas veces los cinco continentes: de Paraguay a China, de Kazakistan a Somalia, comprobando que cuanto más cerca se está del paciente, menos diferencia existe en los problemas, las dificultades y las gratificaciones de los médicos de familia. Ha venido en repetidas ocasiones a España, estando presente prácticamente siempre que se le ha invitado. Conoce bien nuestro sistema y habla aceptablemente en español. Siempre que he tenido ocasión de hablar con él ha insistido en que la batalla de medicina de familia no solamente hay que librarla en las barriadas pobres, en las zonas deprimidas en que apenas hay recursos y donde el hambre arrasa. También hay que pelear por ella en los barrios de las clases medias, y en las consultas a las que acuden los ricos. No solamente porque todos necesitan tener un buen médico de familia para atender sus problemas de salud sin que ello les suponga incrementar sus posibilidades de sufrir los efectos iatrogénicos del propio sistema sanitario. También porque en esos barrios a menudo se decide si la medicina de familia importa en un sistema sanitario o queda reducida a un simple trabajo de beneficencia. 
Cuando le dije a mi hija que había estado desayunando con el Presidente de WONCA pensó inmediatamente que había tenido la suerte de estar con Willy Wonca el inolvidable propietario de la fábrica de chocolate de Roald Dahl. El esfuerzo por su trabajo  le ha costado a este Sr. Wonca dinero, múltiples sacrificios familiares ( quizá por eso estaba toda su familia presente en la ceremonia en que se despedía)  e incluso la salud. Para él la clave para ser un mejor médico es ser en el fondo una mejor persona.
El mensaje de despedida de Richard Roberts sobre la importancia de la confianza debería leerse con atención por todo aquel que crea que la medicina de familia es importante.
Le echaremos de menos. Gracias Richard Roberts, Buen viaje Sr. WONCA.

Cuidado con el leopardo

“Muchos hombres se hicieron sumamente ricos, pero eso era algo natural de lo que no había que avergonzarse, porque nadie era verdaderamente pobre, al menos nadie que valiera la pena mencionar. Y para todos los mercaderes más ricos y prósperos, la vida se hizo bastante aburrida y mezquina y empezaron a imaginar  que, en consecuencia, la culpa era de los mundos en que se habían establecido…Y así se establecieron las bases para una nueva y asombrosa industria especializada: la construcción por encargo de planetas de lujo…planetas de oro, de platino, de goma blanda con muchos terremotos. Tanto éxito tuvo esa aventura que Magrathea pronto legó a ser el planeta más rico de todos los tiempos y el resto de la Galaxia fue reducida a la pobreza más abyecta. Y así se quebró la organización social, se derrumbó el Imperio, y un largo  y lóbrego silencio cayó sobre mil millones de mundos hambrientos, únicamente turbado por el garabateo de las plumas de los eruditos mientras trabajaban en pulcros trazados sobre el valor de la planificación en la política económica.”
La Guía del autoestopista galáctico. Douglas Adams

Martin McKee y David Stuckler, a quien nos referíamos en la última entrada, realizaron recientemente una interesante revisión sobre el concepto, la evolución histórica y las tendencias de futuro de la cobertura universal en materia sanitaria. Concepto bajo el que subyacen cuatro principios fundamentales: acceso a los servicios y al aseguramiento, derechos, cobertura y protección a las personas de los riesgos financieros inherentes a la enfermedad, evitando caer en situaciones de catástrofe financiera ( además de las que implique para la propia salud).
La profundización y desarrollo de las políticas de cobertura universal precisaron siempre la confluencia de una serie de factores fundamentales: oportunidad  política, disponibilidad de recursos financieros ( generalmente a través de impuestos) y la movilización de partidos políticos de izquierda, junto a organizaciones sindicales y líderes sociales.
La crisis del 2008 , como señalan McKee y Stuckler ha supuesto una magnífica “ventana de oportunidad” para desmantelar los estados de protección europeos creados tras la 2ª Guerra Mundial por parte de los que defienden otro modelo de sociedad, mucho más desigual. Sus apocalípticas predicciones respecto a la presenta insostenibilidad de los sistemas universales ( debido al crecimiento de los costes tecnológicos, el envejecimiento poblacional y el aumento de las expectativas de los pacientes), fue rápidamente abrazado por muchos economistas y líderes de opinión en materia sanitaria ( algunos de los cuales ahora parecen recular con disimulo). Sin embargo , salvo en casos excepcionales ( Thatcher, Aguirre) , la estrategia nunca ha sido explícita respecto a la necesidad del desmantelamiento. Habitualmente se prefieren tácticas mucho más taimadas y progresivas, bien sea recomendando la compra o desgravación de seguros privados para aquellos que puedan permitírselo ( Cataluña, Madrid), introduciendo mecanismos nuevos de copago,o permitiendo que el incremento de listas de espera por mala gestión o escasez de recursos cuestione el funcionamiento de los servicios sanitarios públicos.
Lo que considerábamos sólidos y casi inquebrantables estados bienestar social en Europa se han demostrado mucho más débiles de lo previsto. Para McKee y Stuckler los que aspiran a desmantelar los sistemas de protección social tienen que solventar tres importantes obstáculos: el primero es conseguir persuadir a la población de que voten contra sus propios intereses; el medio fundamental para ello es utilizando la artillería pesada de sus medios de comunicación. El segundo obstáculo a superar es el apoyo de las clases medias a dichos estados de bienestar, para lo que  nada más útil que reducir las ventajas que dichas clases obtienen de él: educación pública de buena calidad, asistencia social, cuidado a dependientes,…Con ello las clases medias descubrirán que sus impuestos no se destinan a medidas de las que ellos se benefician, sino a terceros ( los pobres) a los que los medios de comunicación irán presentando como perezosos. El tercer obstáculo es la alarma social que crea una estrategia deliberada y clara de acoso y derribo de la protección social. Y para ello, como señalan McKee y Stuckler, nada mejor que emplear procesos progresivos, e insidiosos que pasen casi desapercibidos, a la manera en que le notifican los avisos de desahucio a Arthur Dent, el protagonista de Guía del Autoestopista Galáctico, la novela de Douglas Adams: “ Si, encontré el aviso. Estaba a la vista , en el fondo de un archivador cerrado con llave y colocado en un lavabo en desuso en cuya puerta había un letrero que decía. Cuidado con el leopardo”.
Al igual que en la novela de Adams , la estrategia de demolición de uno de los principales avances de la civilización humana está en marcha.

La austeridad mata

Mientras el siempre prestigioso Valentín Fuster planteaba un escenario idílico para los ancianos ( término sustituible por cualquier otro eufemismo más políticamente correcto)., Martin McKee y David Stuckler ( menos mediáticos pero no menos brillantes, aunque no sean españoles) dibujan un panorama bastante diferente. Porque los ancianos, categoría a la que acabaremos perteneciendo todos (si antes la muerte no lo remedia), se encuentran asediados desde todos los frentes, al menos en Inglaterra. Podríamos pensar que aquí las cosas no son tan graves, pero como señalaba The Independent, los ancianos españoles son los ciudadanos europeos con mayor riesgo de pobreza, honor que compartimos a la cola de Europa con Bulgaria y  Chipre.
Mientras el grupo de prestigiosos científicos congregados por el patronato de la Fundación Pro CNIC en torno a la Reina hablaba de que el límite para la supervivencia humana no está claro, lo que si lo parece es que esos años finales cada vez serán peores.
Se parte de la base de que, para buena parte de los gurús económicos, la generación del baby boom hemos vivido a crédito, que tendrán que pagar nuestros hijos por nuestra irresponsable conducta.
Montgomery et al demostraron que la existencia de problemas financieros tras la jubilación está asociada con una peor salud. Pero además, definieron la “paradoja de la decepción”, en la cual aquellos que fueron protegidos de la adversidad en edades previas de sus vidas, sufren más cuando esa protección desaparece al hacerse viejos.
Cinco son los frentes que identifican McKee y Stuckler.
El primero tiene que ver con la crisis en los cuidados sociales: hay acuerdo en que hay quehacer algo pero nadie hace nada.
El segundo habla de pensiones, en el que al menos nosotros podemos presumir de tener una comisión de expertos que saben como defender las razones por las que los futuros ancianos deben tener menos prestaciones, en definitiva ser más pobres. Pero la medida que genera tantos entusiasmos aquí por los supuestos expertos en la materia ( la contratación de pensiones privadas ) presenta resultados más que preocupantes: un cotizante sabe lo que paga, pero no lo que recibirá, puesto que esto dependerá de cómo cambien las condiciones y de cómo lo gestionen en su aseguradora. McKee y Stuckler ponen como ejemplo que, mientras en Noruega las 100 libras invertidas en 2000 supusieron un retorno sobre la inversión de 149 diez años después, las 100 libras invertidas en Inglaterra en 2000 se convirtieron en solamente 90 en 2010. En cualquier caso, según los datos de OCDE sobre retornos de inversión en fondos de pensiones, no es Inglaterra la que ocupa el peor puesto en esta penosa clasificación, sino Estados Unidos y, por supuesto, España. Como para pensar en contratar un fondo de pensiones.
El tercer frente es el sistema fiscal, congelando las prestaciones existentes en lugar de revalorizarlas con la inflación, algo en el que no hay gurú económico avezado que no esté de acuerdo.
El cuarto señala la inexorable tendencia a reducir beneficios universales, cuyo objetivo no es otro que el de excluir del sistema de bienestar a las clases medias, convirtiendo el sistema de protección social mantenido desde la II Guerra Mundial en un servicios para harapientos, al que solo accederían los más pobres ( para los cuales la calidad del servicio ya se sabe que puede sacrificarse, ya que no pagan).
Y el último frente hace referencia a la organización de los servicios: pacientes ancianos ( a pesar de las optimistas opiniones de Fuster y demás sabios) tendrán más enfermedades y más complejas. No está el gobierno británico ni el español (incluido en esta categoría el de buena parte de sus comunidades autónomas) muy por la labor de realizar una inversión ambiciosa en reforzar el sistema público. Más bien al contrario, la situación brinda la excusa perfecta para privatizar servicios cuyos principales destinatarios serán los ancianos, como la atención a domicilio, la atención comunitaria y los servicios sociales. Entregados a empresas dedicadas a la rapiña del desvalimiento ajeno.
David Stuckler estará el lunes en mi Escuela a las 12. Alguien que habla alto y claro. Y que no promete Eldorados, sino que lleva tiempo avisando que la AUSTERIDAD…MATA

¿Por qué lo llaman información cuando solo es publicidad?

El pasado sábado el diario español El País dedicaba buena parte de su sección de Sociedad a sanidad.
En uno de ellos se denuncia el retraso en la incorporación de nuevos antitumorales, indicándose que “ España ha pasado de estar en cabeza en la incorporación de fármacos oncológicos , junto a Austria, a situarse en la cola, junto a Portugal o Grecia”. Como si la rapidez de incorporación en sí misma fuera un criterio de calidad.
El artículo daba a entender que esta situación implica siempre graves perjuicios para la supervivencia de los pacientes ( “los oncólogos quieren dar a sus pacientes la mejor molécula que hay en el mercado. Y los enfermos reclaman acceder a los compuestos en el menor tiempo posible para parar el avance de la enfermedad o prolongar su expectativa de vida, aunque sea unos meses”). En ningún momento se habla en el reportaje de efectividad comparada de los nuevos medicamentos respecto a las alternativas ya existentes, mucho más baratas y conocidas; tampoco de la seguridad de los mismos, que pudieran tener efectos adversos ( como cualquier fármaco) capaces de producir la muerte del paciente o daños graves durante su tratamiento. Menos aún, la más mínima referencia a algún estudio de evaluación económica al respecto. Todos los fármacos mencionados llevan escaso tiempo en el mercado; además, sus indicaciones se establecen fundamentalmente para diferentes tipo de cáncer metastático en las que, por desgracia, la supervivencia es muy reducida. El precio de los que menciona El Pais  oscila entre los 57.000 euros del Yerboy y los 80.000 del Zytiga. 
El segundo de los reportajes analiza “las tres formas de morir de viejo”,  profundizando en la idea de que la vida, en si misma, precisa de tratamiento. A raíz de una sesión sobre envejecimiento organizada en el CNIC (Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares, en cuya Fundación Pro CNIC participa el grupo PRISA ) el periodista señala: “ la idea que subyace es que el envejecimiento es, en sí mismo, una enfermedad, y que las otras ( por cánceres, enfermedades cardiovasculares y neurodegenerativas) son manifestaciones de una base común. Algo que geriatras y profanos sospechábamos desde hace tiempo”. Será el autor del artículo, porque muchos pensamos algo bien distinto. Como que la pubertad, la menarquia, la menopausia o la vejez son simplemente fases naturales de la vida, cada una con sus ventajas e inconvenientes, y que no necesitan que nadie se haga rico a costa de medicarlas.
El Dr Valentín Fuster dirige el debate entre cuatro grandes sabios. Para ellos ( y el periodista) el límite de supervivencia no está claro. Pero en principio no parece que el límite existente no pueda ser superable. Se insiste en la necesidad de hacer prevención del envejecimento (¡¡).El objetivo final es hacer pruebas de detección precoz  ( de alzheimer, de deterioro cognitivo, de longitud de los telómeros, de hipertensión, colesterol o diabetes). Hay que (sic) “dedicar el menor tiempo posible a morirse o estar mal” . Para Fuster , "el problema de las pruebas de detección precoz es el coste". Llama la atención que para un experto tan reputado no lo sea el coste de oportunidad ( que vamos a dejar de financiar por estas pruebas) ni los falsos positivos y la cascada intervencionista que generará.
Buena parte de los países del mundo andan enfrascados en encontrar cual es el equilibrio ideal para mantener un sistema sanitario equitativo. Como señala el famoso cubo de la OMS tres ejes determinan la ecuación: Cuántas personas tendrán acceso a atención sanitaria, Qué porcentaje de los gastos sanitarios serán pagados directamente por sus bolsillos y Que tipo de servicios serán financiados públicamente. Porque llenar el cubo hasta el borde, llegando al máximo en las tres dimensiones es sencillamente imposible.
Reportajes como el de El Pais son especialmente nocivos para el mantenimiento de un sistema sanitario universal y público. Porque de incluir servicios tan peregrinos como los de detección precoz del envejecimiento, estos servicios de vanguardia necesariamente obligarían a copagos solo al alcance de los más ricos, o excluirían de la atención sanitaria a los que, en cambio, no tendrían derecho a una simple y barata placa de tórax para descartar una neumonía.
En ninguno de los dos artículos se mencionan los posibles conflictos de interés  de los altruistas médicos entrevistados. Ni por supuesto los que pudiera tener el grupo empresarial dueño del periódico . No deja de ser llamativo que los médicos que ocupan las páginas del suplemento dominical de EP nunca son aquellos que desenmascaran el interesante negocio de la salud. ¿Para cuando un reportaje en EPS sobre Gilbert Welch, Iona Heath, Margaret McCartney, Juan Gervas, Javier Peteiro o Enrique Gavilán? ¿No lo merecerían más que Fuster?

Recortes y atención primaria

“If you like my work
I’ve heard enough applauses
Next time, please throw money”
(Anónimo, cartel colgado en el despacho de José Francisco García Gutiérrez)

Dentro del IV Congreso subregional WONCA-CIMF celebrado en el marco del último Congreso semFYC tuve la suerte de moderar una mesa redonda sobre el ejercicio profesional del médico de familia. Junto al siempre brillante Salvador Casado, intervinieron Tiago Villanueva y Virginia Hernández Santiago, dos jóvenes médicos de familia cuyo futuro laboral se encuentra en el Reino Unido, puesto que en sus países de origen ( Portugal y España) no hay salida para su  brillantez y talento. En la sala abundaban médicos muy jóvenes, muchos residentes, interesados en conocer que alternativas laborales pueden existir fuera de España. Porque son conscientes que aquí, no se les abre ninguna puerta.
Ese mismo día la semFYC había hecho público un documento sobre los Recortes en los servicios sanitarios de las Comunidades Autónomas, obtenida a partir de la información de las diferentes sociedades federadas autonómicas, porque información oficial transparente, accesible y fiable sencillamente no existe.
El panorama que dibuja el informe es desolador. El gran recorte en materia sanitaria en la mayoría de las comunidades autónomas se está aplicando en Atención Primaria, según semFYC, en contra de todos los planteamientos de entidades internacionales desde la OMS al Banco Mundial. Y lo que es peor, sobre una situación previa de progresiva disminución de la financiación en Atención Primaria que no llega al 15% del total. La mayor parte del recorte en materia sanitaria además se ha producido en gastos de personal,  cuyos endémicos bajos salarios son la razón principal del bajo gasto sanitario público que tiene España  en comparación con otros países de la OCDE (como bien ha demostrado Juan Simó).
Además de ello se ha intensificado la erosión a  uno de los atributos básicos de la Atención Primaria, según Barbara Starfield : la accesibilidad. Porque es predominante el cierre de centros de atención primaria en buena parte de las comunidades autónomas, así como la disminución de su oferta horaria en aras de una supuesta eficiencia en el uso de los servicios ( cuando salvar una vida humana en un medio rural aislado nunca será eficiente en términos exclusivamente económicos).
El 75% de las comunidades ha suprimido Gerencias de Atención Primaria y el 52% ha reestructurado sus áreas sanitarias, a pesar de que no hay pruebas de que la integración de primaria y especializada mejore la coordinación asistencial.
Apenas existen innovaciones en la gestión de servicios en Atención Primaria, en casi la mitad de las comunidades se ha reducido la ayuda a la investigación ( que sigue sin tener la prioridad que debería en los programas de ayuda a la investigación, obsesionados por la investigación básica) y en el 70% de las comunidades autónomas se ha producido una reducción en el abastacimiento de material a los equipos de atención primaria.
Casi en la mitad de las comunidades se han despedido interinos , y ninguna de ellas tiene previsto poner en marcha nuevas ofertas de empleo. Eso sí, para los robots Da Vinci ( como para la ternura) siempre hay tiempo ( y dinero).
La época de las buenas intenciones, de las declaraciones pomposas sobre que la atención primaria es el centro del sistema ya ha pasado. Necesitamos tener de pruebas de que las palabras se corresponden con los hechos. Ahora más que nunca se precisa de información exhaustiva sobre la inversión real en atención primaria, en comparación con la que se realiza en otros entornos asistenciales. Las administraciones no la van a dar. A pesar de las limitaciones ante la ausencia de información disponible, las sociedades profesionales están bien situadas para realizar esa tarea. Es urgente monitorizar estrechamente la intervención de las administraciones en atención primaria. Ya hemos escuchado suficientes aplausos.

Acto hostil

“He oído palabras y más palabras, tan sólo, pero no se he hecho nada. Las buenas palabras  no duran si no se convierten en hechos…
Estoy harto de charlas que no llegan jamás a nada tangible. Mi corazón se llena de angustia y asco cuando recuerdo las innumerables palabras que se han dicho, y las promesas que han sido rotas”.
Heinmot Tooyalaket ( Chief Joseph). Jefe de la tribu Nez percé, ante los reiterados incumplimientos de los acuerdos del gobierno americano

La Ministra de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Ana Mato inauguró recientemente el Acto conmemorativo del Día Internacional del Ensayo Clínico , demostrando el inequívoco compromiso con la investigación de este país. Imaginamos que después vendrá su intervención en el Día Internacional del estudio de Cohortes, o de la semana internacional del Caso y Control. Y ya metida en faena no debería hacer el feo a la investigación cualitativa, a los estudios etnográficos, la investigación realista, o ¿por qué no? al minusvalorado“ a propósito de un caso”, todos ellos hijos de dios o mejor, de la ciencia.
En esa misma línea, la Señora Mato también inauguró el miércoles el 150 aniversario  de la empresa Bayer ( en cuya se historia se mezcla algo tan beneficioso como la invención de la aspirina, con algo tan siniestro como su destacado papel en el uso y exterminio de seres humanos en Auschwitz). En dicho acto subrayó “la importancia de la industria farmacéutica a la hora de configurar un modelo de crecimiento que apueste por la tecnología y la innovación como motores de la competitividad”, confundiendo posiblemente las funciones del ministerio que dirige con el de Industria.
Un día después se inauguraba el XXXIII Congreso de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria, y el IV Congreso de la Subregión de la Península Ibérica de CIMF-WONCA, la sociedad mundial de médicos de familia. La semFYC cuenta con cerca de 20.000 afiliados y a  su congreso asistieron más de 3.000 profesionales. Para asistir a este acto, sin embargo, doña Ana Mato no encontró hueco, algo comprensible ocupada como estaba en encontrar facturas de payasos y viajes a Eurodisney. Pero quizá podría haber enviado a algunos de sus diligentes y obedientes subordinados. No lo hizo.
Afortunadamente el Congreso se clausuró ayer sin que  nadie echara demasiado en falta al Ministerio , lo que me lleva a preguntarme si es necesario contar con los políticos en las inauguraciones de los congresos. Por supuesto sería sumamente interesante que participaran en mesas o ponencias específicas cuyo objetivo fuera el de debatir, discutir o analizar los problemas del sistema nacional de salud y las posibles alternativas que cada uno propone para el futuro. Pero esas mesas no existen.
Lo que tiene lugar habitualmente es un simple acto protocolario y rutinario, lleno de lugares comunes , en el que se pasan revista a los innumerables avances realizados, y en lo importante que es, pese a todo, nuestra especialidad. Los congresos podrían ser una magnífica oportunidad para los políticos sanitarios de acercarse a los problemas reales,  si fueran con la intención de escuchar y no  hablar. Pero ya se sabe que con agendas tan apretadas, cuando se va de una inauguración a otra,  algo así sería muy poco “eficiente”.
Por supuesto hay excepciones.  En el Congreso de OSATZEN de 2011,  la Sociedad Vasca de Medicina de Familia tuvo el atrevimiento de invitarme para dar la conferencia inaugural. El Consejero vasco de entonces Rafael Bengoa escuchó de principio a fin la intervención de un don nadie como yo, dedicado a valorar muy críticamente los modelos de atención a crónicos que él defiende. Alguien capaz de escuchar respetosamente y hacer preguntas antes de dar su propia visión de la situación, obviamente no podía perdurar demasiado en el cargo.
En un país en el que  trabajan más de 25.000 médicos en Atención Primaria, quienes realizan más de 223 millones de consultas al año, parecería razonable que el congreso anual de una sociedad como la semFYC  mereciera una mínima atención del Ministerio de dicho país. España es diferente, ya se sabe. En cualquier tipo de relación entre organizaciones, instituciones o países algo semejante solo podría considerarse como un acto hostil. Como los múltiples actos hostiles que sufrieron los Nez Percés por parte del gobierno americano, hartos al final de promesas incumplidas. Urge llamar a consultas a nuestro embajador.

Fotografía de Heinmot Tooyalaket (Chief Joseph)

Iona Heath: Cinco lecturas imprescindible ( Iona Heath, five esential readings)

Hoy comienza en Granada. el XXXIII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria así como el IV Congreso Subregional de Península Ibérica de la región WONCA Iberoamericana.

Iona Heath dará la Conferencia Inaugural a las 7 y media de la tarde, que podrá ser seguida en directo por streaming a través de la página web del congreso. Una intervención absolutamente recomendable para cualquier médico de familia , pero en general para cualquier persona que aprecie la inteligencia.
Ya hemos hablado de la Dra. Heath en este blog con reiteración, especialmente en esta última semana. Somos muchos los que admiramos y agradecemos profundamente su trabajo, su orientación y su generosidad.
Jonathon Tomlinson es un médico general británico que mantiene un magnífico blog, absolutamente recomendable, destinado a defender el carácter público y los principios nucleares del NHS británico ( Abetternhs’s blog).
En él describe a la Dra Heath utilizando las palabras de Arundathi Roy, la autora del Dios de las pequeñas cosas:
"Amar. Ser amada. Nunca olvidar tu propia insignificancia. Nunca acostumbrarse a la violencia horrible y la vulgar disparidad de la vida a tu alrededor. Buscar la alegría en los lugares más tristes. Perseguir la belleza hasta su madriguera. Nunca simplificar lo que es complicado  ni complicar lo que es simple.Respetar la resistencia nunca el poder. Por encima de todo, observar. Probar y entender. Nunca mirar para otro lado. Y nunca, jamás, olvidar”.
Siguiendo la estela de Tomlinson nos atrevemos a recomendar cinco lecturas imprescindibles para un médico de familia, un residente de la especialidad o un estudiante con interés de conocer una forma única de practicar la medicina.

Today begins in Granada the XXXIII National Conference of the Spanish Society of Family and Community Medicine and the IV Iberoamerican Congress WONCA-CIMF.
Iona Heath will give the Keynote Speech at 7.30 PM, that it could watch in streaming . An intervention  strongly recommended for any general practitioner or family physician, and of course for anyone who appreciates intelligence.
We talked about Dr. Heath in this blog repeteadly, especially in this last week. Many of us  are grateful for her works, guidance and generosity.
Jonathon Tomlinson is a British general practitioner who maintains a wonderful blog designed to defend  the core principles of the British NHS (Abetternhs's blog).
He describes to Dr Heath using the words of Arundhati Roy, the author of God of Small Things:

“To love. To be loved. To never forget your own insignificance. To never get used to the unspeakable violence and the vulgar disparity of life around you. To seek joy in the saddest places. To pursue beauty to its lair. To never simplify what is complicated or complicate what is simple. To respect strength, never power. Above all, to watch. To try and understand. To never look away. And never, never, to forget.”

Following Tomlinson we recommend 5 esential readings from any student, trainee or family doctor all around the world.

1.- El misterio de la medicina general ( The mistery of General Practice).(1995)

2.- Médicos generalistas: conectando el mapa y el territorio ( Medical generalist:conecting the map and the territory) (2005)

3.- El concepto de prevención: ¿una buena idea que extravía su camino? (The Concept of Prevention. A Good Idea Gone Astray? (2007)

4.- The Harveian Oration ( 2011)

5.- Trabajos de amor perdidos ( Love Labour's Lost) (2012)

And, of course, Matters of Like and Dead ( Aprender a Morir)

Sobre mapas y territorios

"En aquel Imperio, el Arte de la Cartografía logró tal Perfección que el Mapa de una sola Provincia ocupaba toda una Ciudad, y el Mapa del Imperio, toda una Provincia.
Con el tiempo, estos Mapas Desmesurados no satisfacieron y los Colegios de Cartógrafos levantaron un Mapa del Imperio, que tenía el Tamaño del Imperio y coincidía puntualmente con él. Menos Adictas al Estudio de la Cartografía, las Generaciones Siguientes entendieron que ese dilatado Mapa era Inútil y no sin Impiedad lo entregaron a las Inclemencias del Sol y los Inviernos.En los Desiertos del Oeste perduran despedazadas Ruinas del Mapa, habitadas por Animales y por Mendigos; en todo el País no hay otra reliquia de las Disciplinas Geográficas.
Suárez Miranda: Viajes de varones prudentes,libro cuarto, cap. XLV, Lérida, 1658.
Museo ( El Hacedor).1960.Jorge Luis Borges

Se considera que la primera referencia a la idea de que “el mapa no es el territorio” es debida al filósofo Alfred Korzybsky, quien lo escribió para una reunión de la American Association for the Advancement of Science celebrada en Nueva Orleans en 1931.Cabe suponer que Borges no fuera especialmente asiduo a los trabajos del filósofo y científico polaco, y sin embargo su preocupación por la fiabilidad de los mapas a la hora de representar un territorio real está presente de forma reiterada en sus textos. Por ejemplo, en Otras Inquisiciones escribe:
“ Josiah Royce , en el primer volumen de la obra The world and the individual ha formulado lo siguiente: Imaginemos que una porción del suelo de Inglaterra ha sido nivelada perfectamente y que en ella traza un cartógrafo un mapa de Inglaterra.La obra es perfecta; no hay detalle del suelo de Inglaterra, por diminuto que sea, que no esté registrado en el mapa: todo tiene su correspondencia. Ese mapa, en tal caso, debe contener un mapa del mapa del mapa, y así hasta el infinito.¿Por qué nos inquieta que el mapa esté incluido en el mapa y las mil y una noches en el libro de las Mil y Una noches? ¿Por qué nos inquieta que el Quijote sea lector del Quijote, y Hamlet espectador de Hamlet? Creo haber dado con la causa: tales inversiones sugieren que si los caracteres de una ficción, pueden ser lectores o espectadores, nosotros, sus lectores o espectadores, podemos ser ficticios”.

Korzybsky está considerado el fundador de la semiótica general; consideraba que los seres humanos no pueden experimentar el mundo directamente sino a través de sus abstracciones, limitados como estamos por nuestras percepciones y nuestro lenguaje. Lo analicemos desde un punto de vista científico o artístico, la duda respecto a la fiabilidad de las representaciones en relación con lo que representan permanece. La medicina tampoco es ajena a ello.
Nadie ha reflexionado mejor sobre esto último que Iona Heath en un artículo que publicó en 2005 en el BMJ en colaboración con Kieran Sweeney ( Medical generalist :conecting the map and the territory), y cuya traducción puede encontrarse aquí. Como ella señala “A pesar de los enormes avances ocurridos en la ciencia médica en los pasados 100 años, una brecha tan inevitable como poco reconocida persiste entre el mapa de la ciencia médica y el territorio del sufrimiento humano. La tarea  de los médicos generalistas es la de establecer conexiones útiles a través de este recurrente abismo. Todos los médicos llevan consigo este mapa, aunque con variados e incompletos  niveles de detalle, pero solo el generalista lo utiliza para dar sentido a la persona en su conjunto, transcendiendo las divisiones arbitrarias existentes entre especialistas”. Y apostilla: “Para trabajar de forma efectiva en este contexto, el generalista debe mantener una clara comprensión de ambos bordes del abismo. Esto requiere un completo, robusto y continuamente actualizado conocimiento de la ciencia médica; una voluntad empática de reconocer, aceptar y ser testigo de la extensión del sufrimiento; y una apreciación  de los detalles de las vidas individuales, combinadas con el respeto a su historia, sus aspiraciones y sus valores, que convirtieron sus vidas en lo que son”.
La tendencia de la medicina moderna, y los intentos de convertirla en un sector industrial más, sujeto a sus leyes y procedimientos, en cierta forma nos ha llevado a creer que el mapa de nuestras “evidencias” científicas es más real que el territorio del paciente que sufre; en el caso de que lo que éste refiere no se ajuste al mapa de nuestro conocimiento, pensamos que el equivocado es él,   y que posiblemente sus quejas sean ficticias. Borges diría que nos pesa el miedo de sospechar que quizá también nosotros seamos ficticios.