Atención primaria en España: Una botella medio llena.. de agujeros

La primera de las actividades organizadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF junto al gobierno de Kazakhstán para conmemorar el 45 aniversario de la Declaración de Alma Ata (quizá el acontecimiento más celebrado en la historia de la humanidad) ha sido la celebración de un “panel” de expertos convocados a responder a la pregunta de si Astana y su declaración (elaborada hace ahora 5 años) había sido un catalizador para el fortalecimiento de la Atención Primaria de Salud (APS) en el mundo.  En la correspondiente pregunta a la audiencia ( en modo alguno representativa con menos de 200 asistentes al foro) sólo un 12% se mostraron pesimistas o críticos ante la cuestión, más de un cuarto claramente optimistas ( la mayor parte de los panelistas lógicamente) y el resto …”según y cómo”.

Entre ellos dos países fueron invitados por ser ejemplos de referencia de lo que debe ser la Atención Primaria: Tailandia, y España, confirmando la hipótesis tan empleada por todo tipo ( y tipa) de responsables políticos de que nuestra Atención Primaria es una de las mejores ( por no decir la mejor) del mundo.

No es una posición fácil la que tuvo que defender la representante del gobierno de España, Pilar Aparicio ante la pregunta del siempre astuto e inteligente Josep Figueras, Director del European Observatory on Health Systems and Policies  sobre cual era su posición ante las críticas injustas ( unfair criticism) que recibe la atención primaria en España por parte de los medios de comunicación. A lo que la Dra Aparicio respondió argumentando que el reto estaba en aunar las expectativas de usuarios cada vez más exigentes con la de los profesionales.

¿Es la Atención Primaria española una de las mejores del mundo? ¿Está la botella medio llena o medio vacía? Como  siempre depende de con quien te compares. Habida cuenta de que en buena parte de los países del mundo no hay especialistas en medicina o enfermería familiar y comunitaria e incluso ni tan siquiera médicos ( con el beneplácito de gran parte de los organismos internacionales ) sin duda estamos bien. Si en muchos países del mundo la Atención Primaria se considera que debe dedicarse a atender a los sanos, ignorando a los enfermos (que atestan las urgencias de los hospitales de medio mundo) sin duda estamos muy bien, puesto que la alta cualificación de los profesionales españoles permite que buena parte de los problemas de salud se resuelvan en Atención Primaria, donde afortunadamente siguen considerando que su primera prioridad es atender los problemas de las personas que acuden a ellos y no el de resolver todos los problemas de la sociedad. Si analizamos los diecisiete diferentes sistemas de prescripción electrónica, la gratuidad real en el momento de la atención y que una misma persona puede presentar cuatro problemas distintos a su médica o enfermera sin tener que pedir cita para cada uno de ellos sin duda nuestro estado es excelente. Es más, gozamos del privilegio de que para pedir cita (aunque tarde dos semanas) no tenemos que salir de casa, sino simplemente darle a un clic, evitando tener que levantarnos a las 4 de la madrugada para hacer la cola necesaria para obtener una cita a las 8, que se terminará como las entradas del Boss, es decir cinco minutos después.

Sí, la Atención Primaria española es significativamente mejor que la de buena parte de los países del mundo. Pero no es motivo suficiente para pasear presumiendo de nuestras excelencias cuando los responsables políticos de todo signo y color siguen ignorando los graves problemas de esa Atención Primaria y menospreciando a sus profesionales de una forma tan abyecta.

El único de los panelistas de la sesión citada que se incluyó en el bando de los críticos ( Astana ha servido de muy poco como casi todas las declaraciones previas) fue Martin McKee, el profesor de la London School of Hygiene and Tropical Medicine de Londres. Él sí considera que debemos preguntarnos a qué se debe el “desierto médico”, por qué los sistemas no son capaces de atraer y vincular a la Atención primaria a los mejores talentos, que tras conocer las condiciones en las que trabajan acaban buscando otras alternativas de trabajo, quizá con un horario semejante pero mucho más gratificante. Cuando una especialidad tan extraordinaria como la medicina de familia se queda con plazas vacantes en el sistema de formación de especialistas, cuando éstos prefieren la urgencia al centro de salud, o emigrar a quedarse en uno de los países que buena parte del mundo envidia por su calidad de vida, no es para ir por ahí presumiendo de sistema sanitario. Mientras la propia OMS insta a los gobiernos a dedicar al menos un 1% adicional de su PIB a la Atención Primaria, nuestro carismático y seductor presidente del gobierno español más progresista de la historia incrementa en centésimas su presupuesto de APS, ignora el “concepto” de lo que es y representa la Atención primaria y por supuesto jamás recibirá en audiencia a un profesional de Atención primaria o acudirá a consulta en su centro de salud. Como tampoco lo hacen ni lo harán los presidentes de Andalucía, Euskadi, Catalunya o por supuesto Madrid que simplemente desconoce en su inmensa ignorancia que es y para que sirve la Atención primaria más allá de su contribución a que acudan al hospital los pacientes bien lavados y bien peinados.

¿Botella medio llena? Sí, sin duda, pero llena de agujeros

La paradoja del cribado de cáncer: sobre por qué se mantienen intervenciones costosas, dañinas y sin fundamento

 

 En casi la totalidad de los sistemas sanitarios del mundo y de buena parte de los organismos internacionales la afirmación de que prevenir es mejor que curar, y de que las actividades preventivas salvan vidas se ha convertido en un dogma incontrovertible. Sin embargo, no sólo se sabe desde hace años que dicha aseveración no está basada en pruebas suficientemente sólidas, sino  que los daños que implican a menudo (sobrediagnóstico, daños, sobretratamiento) se ignoran  en una curiosa manera de utilizar las evidencias por parte de instituciones, profesionales, sociedades científicas, medios de comunicación y organizaciones de pacientes: la evidencia se ensalza cuando va a favor de nuestras hipótesis y se oculta cuando las cuestionan. Cuando no nos gusta lo que dice el espejito mágico le damos la espalda.

Esta semana se publicó el metanálisis de Bretthauer et al en JAMA Internal Medicine,quizá el más importante realizado hasta la fecha ,sobre los beneficios (en términos de reducción de mortalidad por todas las causas y en aumento de esperanza de vida) de programas de cribado en prevención de cáncer, a partir del análisis de 18 ensayos clínicos aleatorizados que abarcan a 2 111958 individuos y diversas tipos de cribado, los más ampliamente recomendados: mamografía para el cáncer de mama, determinación del PSA para el de próstata, sangre ocultas en heces, sigmoidoscopia y colonoscopia para el de colon, o Tomografías Axial Computarizada para el de pulmón. El seguimiento osciló entre 10 años (TAC, PSA, colonoscopia) y 15 (sangre oculta en heces y sigmoidoscopia). La conclusión es contundente: no hay evidencia que sostenga la afirmación de que los programas de cribado salven vidas a través de la prolongación del tiempo de vida en ningún tipo de programa de cribado, salvo en el empleo de sigmoidoscopia para el cáncer de colon donde prolongó ésta …tres meses.

¿Cambiará eso las recomendaciones e incluso imposiciones de organismos, sociedades e instituciones? En modo alguno. El propio Bretthauer junto a Adami y Kalager del Clinical Effectiveness Research Group de Noruega y Suecia explican muy bien las razones, incluidas en ese eufemismo llamado “stakeholders”:

-          - la profesión médica tiene demasiados incentivos para seguir recomendando este tipo de procedimientos, que van desde el simple apoyo a sus creencias cultivadas a lo largo de décadas (“sostenella y no enmendalla”), hasta los beneficios económicos que obtienen por su indicación en muchos países.

-          -  Las asociaciones de pacientes y muchas sociedades científicas, bien sea por los incentivos económicos de la industria o por creencias no sustentadas en la ciencia, aunque sean bien intencionadas, aspiran a incrementar el número de pruebas y controles, y no a cuestionar una práctica que promovieron durante años.

-             --      Los políticos saben que proponer a los electores abandonar los programas de cribado es un suicidio político, prefiriendo ignorar el descomunal coste que supone para cualquier sistema de salud y los daños que implica el sobrediagnóstico.

A ellos habría que añadir otros dos actores relevantes:

-          - Los medios de comunicación, a menudo financiados también por la industria tecnológica de la salud y que saben que siempre son bien recibidos este tipo de contenidos por sus usuarios.

-         - Por último, nunca aceptarán abandonar este tipo de programas aquellos cuyo puesto de trabajo o salario o posición de poder depende de ello, ya sean ministerios, municipios o instituciones internacionales, interesados en mantener ese statu quo al precio que sea: No hay que olvidar que en algunos países se llega al extremo de penalizar a los pacientes impidiendo la atención a quienes no se someten a los controles anuales.Si el problema actual es grave, aun lo va ser más en el futuro. Ya están entrando en el mercado las “biopsias líquidas”, es decir las pruebas sanguíneas que pueden identificar DNA circulante y biomarcadores empleadas desde la identificación precoz de diferentes tipos de cáncer al seguimiento tras el tratamiento. Por no mencionar las pruebas de detección precoz de múltiples cánceres ( Multicancer Early Cancer Detection o MECD) en personas asintomáticas. En el mismo número del JAMA Internal Medicine, Dhruva,Smith-Bindman y Redberg señalan que por cada 100 test de estas características se realiza un PET-CT cuya radiación equivale a 1800 radiografías de tórax, y cada una de las cuales tiene un coste cercano a los 1000 dólares. Como consecuencia unos 35 mujeres y 25 hombres probablemente desarrollen cáncer por el efecto de la cadena diagnóstica iniciada en el MECD. Antes de su autorización debería conocerse con precisión su beneficio real, sus efectos adversos y su coste, para lo cual se necesitarían realizar ensayos clínicos aleatorizados destinados a conocer la reducción de mortalidad por todas las causas que suponen. Por el contrario, ya pueden comprarse en el mercado americano al considerarse que son pruebas desarrolladas en laboratorio (laboratory-developed test). Aunque aún no ha sido aprobado aun por la FDA, el Congreso norteamericano, (tras la aprobación de una ley al respecto en marzo), presiona a Medicare y Medicaid para incluir a los MECD entre sus prestaciones. Un coste de 100.000 millones de dólares año si se aplica en mayores de 50 años. Un negocio para algunos de 100.000 millones para el que en este caso no hay problemas de financiación. Que será muy probablemente incluido en las carteras de servicios de los sistemas sanitarios de medio mundo y recomendadas por instituciones, sociedades y expertos.

     Otra paradoja más de los servicios sanitarios: el por qué se mantienen intervenciones costas, dañinas y sin fundamento de su efectividad cuando en teoría salud y eficiencia sob objetivos irrenunciables.

El caballo de Bialystok

 “El futuro no es lo que solía ser”

Yogi Berra

 

Cuenta la leyenda que en la ciudad de Bialystok, población de cerca de 300.000 habitantes del noreste de Polonia, a unos 60 kilómetros de la frontera con Bielorrusia, vivía un campesino que se ganaba la vida paseando a los paisanos por la comarca en una calesita (que diría Borges) conducida por un caballo. Todo marchó bien hasta que un día, siguiendo los sagrados principios de la eficiencia en el uso de recursos, para maximizar sus ganancias decidió dar cada vez menos agua y forraje al penco. El noble animal aguantó durante una buena temporada, durante la cual el campesino presumió ante sus vecinos de su eficiente gestión. Hasta que un buen día…se murió. Y el campesino se lamentó entonces de que ello ocurriera cuando estaba a punto de conseguir el milagro.

Eleanor R.Menzin, médico del Hospital Infantil de Boston y de la Harvard Medical School  compara este mes la situación de los médicos de Atención Primaria a la del caballo de Bialystok en los Annals of InternalMedicine, es más se siente a sí misma como ese pobre animal. Su análisis se centra en la situación en los Estados Unidos, pero muy posiblemente sea extrapolable a cualquier país del mundo.

Escribe Menzin que cuando comenzó a trabajar en Atención Primaria su trabajo consistía en atender pacientes que se sentían mal, en su consulta o en el domicilio. Pero gracias a la Medicina basada en Pruebas, los protocolos primero y los algoritmos después, merced a ese incremento en el arsenal diagnóstico puesto a disposición de la AP tan reclamado por sus propios profesionales, su campo de juego se fue ampliando progresivamente en los últimos 15 años, convirtiéndose sin apenas darse cuenta en responsable de múltiples condiciones, intervenciones y decisiones que hasta ese momento eran responsabilidad de sus colegas hospitalarios: cirugía menor, control de anticoagulantes, colocación de métodos anticonceptivos diversos, tratamiento para el acné severo, la depresión, la insuficiencia cardiaca compleja…Aparentemente todo el mundo queda contento: el paciente que no tiene que esperar mucho tiempo para ese absceso molesto, el especialista hospitalario que deja de atender lo que consideraba una “nadería”, y el gestor que se cuelga la medalla de su “incremento en eficiencia y capacidad de resolución”. Sin contar, por supuesto, el aumento en la satisfacción de los propios médicos de familia, orgullosos de su utilidad, de su continuo aprendizaje, del incremento en la confianza que genera en sus pacientes.

Pero siento todo eso cierto, a la Dra.Menzin esta situación le genera un inevitable resentimiento: por una parte por esa insultante consideración de que esa ampliación de habilidades y prestaciones es lo que hace a la Atención Primaria “avanzada”, puesto que facilita que el especialista hospitalario puede por fin dejar de atender lo que “no es relevante”, como si todo el resto que lleva haciendo desde hace décadas no fuera igual de “avanzado”. Pero aún más resentimiento le genera esa impasibilidad generalizada (de ciudadanos, colegas, gestores y políticos) ante el aumento descomunal de trabajo y tiempo empleado en la atención a sus pacientes que esa ampliación de funciones supone. Escribe  Menzin: “Los sistemas de atención de salud se regocijan de su capacidad en exigir a los médicos de atención primaria que realicen una lista interminable de condiciones en un período de tiempo finito, sin darse cuenta de que el caballo está a punto de reventar”. En Boston, en Londres, en Amsterdam, o Sevilla. En México, Montevideo o Brasilia. La saturación del trabajo de los médicos de AP es ya un fenómeno tan universal como su hartazgo. En Harvard el programa de residentes destinado a formar especialistas para la Atención Primaria quedó vacío. La situación en la última convocatoria MIR en España es conocida por todos. La tendencia a abandonar la profesión antes de tiempo, huyendo no hacia alternativas prestigiosas sino a cualquier otra cosa, es cada vez más frecuente (el 42% de los médicos generales británicos estaban pensando abandonar la profesión en los próximos 5 años, según un estudio de este año del Royal College of General Practitioners).Como señala Menzin “ a todo el mundo le encanta el caballo de Bialystok, pero nadie quiere serlo”.

Asombrosamente la alternativa que se plantea por parte de instituciones internacionales, políticos de todo signo y color y orates varios no es cuidar al caballo, alimentarle adecuadamente, aligerarle la carga. Es hacer viajes virtuales, seguir azotándole, y cuando ya no haya ninguno disponible, sustituirle por otra clase de animales, quizá no tan adecuados para la tarea, pero que puedan pasear al personal a cualquier precio y de cualquier forma. De nuevo Menzin: “ como comunidad, necesitamos repensar lo que preguntamos, lo que pagamos y cómo hablamos de Atención Primaria. Podríamos comenzar eligiendo otro tipo de idioma: llamarle a esto atención primaria “ampliada” y no “avanzada”, utilizar palabras que reconocen el precioso valor del tiempo de cada médica. Para alentar a los jóvenes brillantes a dirigirse hacia atención primaria, se precisa respeto, horarios humanos y reembolso económico que justifique tanto esfuerzo”. El dinero sólo ya no es suficiente. Problema tan complejo no es solucionable con estrategias de Perogrullo propias de Yogi Berra.

Si no se cambia de rumbo, los caballos de Bialystok  se convertirán en una especie en extinción. Y frente a ello convendría tener en consideración lo que escribía ayer en Twitter Margaret McCartney: “ Solía pensar que era bueno defender  el ser amable en los servicios de salud. Ahora creo que se utiliza para evitar que la gente hable, un lenguaje policial, para hacernos sentir mal por decir lo que vemos/oímos. Ser verdaderamente amable también puede implicar el negarse a obedecer”.

Para no reventar.

Sobre pan y rosas. El maravilloso ensayo de Iona Heath y Victor Montori

 

“They paved paradise and put up a parking lot

With a pink hotel, a boutique, and a swinging hot spot

Don't it always seem to go

That you don't know what you got 'til it's gone?

They paved paradise and put up a parking lot

They took all the trees and put 'em in a tree museum

And they charged the people a dollar and a half to see them

Don't it always seem to go

That you don't know what you got 'til it's gone?

They paved paradise and put up a parking lot

(Pavimentaron el paraíso y pusieron un estacionamiento

Con un hotel rosa, una boutique y un lugar de moda

Tomaron todos los árboles y los pusieron en un museo de árboles

Y le cobraban a la gente dólar y medio por verlos

¿No parece siempre que no sabes lo que tienes hasta que lo pierdes?

Big Yellowtaxi. Ladies of the Canyon. Joni Mitchell. 1970

 

Ante la crisis sanitaria global en que nos encontramos, podría haber dos formas de enfrentarse: la primera es quedarse con la idea que es simplemente un problema de organización, eficiencia, tecnología. Considerar a las personas “como máquinas biológicas insuficientemente estudiadas, nubes de datos escasamente detallados, fisiologías inadecuadamente monitorizadas. Y así si la industria de la salud pudiera acceder y utilizar los todos los datos biomédicos y socioeconómicos podría predecir sus necesidades y un saludable futuro estaría asegurado para todos”. Relojes que miden parámetros y chatbots automatizados son muestras ya de ese camino que alienta sin fin el consumo de todo tipo de productos farmacéuticos y médicos.

La segunda alternativa es considerar que es una crisis de la atención en sí misma. Y aceptar que solo la interacción entre humanos puede realmente cuidar. Que la atención necesariamente “ocurre en el espacio entre personas, en un encuentro sin prisas, que es en esta interacción en la que uno es consciente del problema del otro y busca la forma de responder a esa situación. En salud, este ser consciente va más allá lo biológico para apreciar lo biográfico, siendo plenamente consciente de que los cuerpos no son máquinas y de que las emociones, tanto positivas como negativas, ejercen una poderosa influencia en todos los aspectos de la salud. Va más allá de lo que hace posible vivir ,para considerar lo que hace que vivir tenga sentido…Da como resultado un camino a seguir creando de forma conjunta, con la intención de consolar siempre... Esta respuesta es humana, por lo que está cargada de fricciones, bañada en incertidumbre, pero resistente a las decepciones recurrentes, gracias a las estrechas relaciones personales dentro la cuales se produce la atención”.

De esta forma absolutamente magistral, comienza el último ensayo en el BMJ de dos de los pensadores (además de médicos) más brillantes, originales y provocadores de la sociedad actual: Iona Heath y Victor Montori, sobradamente conocidos por sus siempre excelentes trabajos. Representan una llamada de atención ante las derivas de la medicina actual, ante los cantos de sirena de la inteligencia artificial y sus múltiples señuelos, tras los que a menudo se esconde la mano tecnológica que mueve los hilos en su propio beneficio.

En dicho ensayo recuerdan el libro Las rosas de Orwell de Rebecca Solnit, en el que la escritora reflexionaba sobre la aparente contradicción de que el escritor británico escribiera un futuro apocalíptico en su clásico 1984, mientras que a la vez plantaba rosas en su jardín, relacionándolo con la campaña de Pan y Rosas americana de defensa de los derechos sociales y del derecho de la mujer al voto: “El pan alimentaba el cuerpo, las rosas alimentaban algo mucho más sutil: no sólo los corazones, sino imaginaciones, psiques, sentidos, identidades… Fue también un argumento contra la idea de que todo lo que los seres humanos necesitan puede reducirse a bienes y condiciones cuantificables y tangibles. Las rosas en esta declaración defendían la idea de que los humanos son seres complejos, los deseos son irreductibles, y que lo que nos sostiene es a menudo sutil y esquivo.”

A partir de este texto de Solnit, Heath y Montori construyen un maravilloso relato sobre la necesidad de pan, pero también de rosas en la atención sanitaria: “El pan es sustento y por tanto vida; las rosas son coraje y esperanza, curiosidad y alegría, todo lo que hace que valga la pena vivir una vida. El pan es biología; las rosas, biografía. El pan es transaccional y tecnocrático; las rosas son relacionales. El pan es ciencia; las rosas son cuidado, amabilidad y amor”.

Es difícil encontrar algo más escueto, preciso y hermoso. De todo lo que hemos perdido a lo largo de este proceso de tecnificación de la atención clínica,de "pavimentación del paraíso" en los hermosos versos de Joni Mitchell, arrastrados por gurús que nos convencieron de que la atención sanitaria es equiparable a cualquier industria, cualquier negocio, cualquier proceso productivo de objetos. Las consecuencias de la deriva producida en los sistemas sanitarios tras la pandemia COVID-19 no puede ser mejor reflejada que en estas palabras: “esto está causando un daño moral generalizado al obligar a los profesionales a priorizar cada vez más intervenciones que saben que son inútiles mientras destierran cualquier rastro de una rosa para los pacientes, o para quienes tratan de cuidarlos”.

Escriben Montori y Heath: “Hornear pan es como las tecnologías e innovaciones que hacen posible conversaciones sin prisas y continuidad en la atención, que reducen errores de diagnóstico y corrección temprana de los daños si se producen. Las rosas son lo que nos da consuelo ante el fracaso, el dolor, la decadencia y la muerte, es decir, ante la vida misma”.

El ensayo de Iona Heath y Victor Montori lejos de ser un lamento por el pasado perdido es una incitación a una forma de rebelión que aspire a recobrar precisamente lo valioso del pan y de la rosa: ”Toda la alegría, todas las rosas de la salud, incluso en estos tiempos difíciles, existen dentro de las relaciones, entre pacientes y profesionales, entre colegas, en el conocimiento de que todos estos gestos impotentes tienen valor en sí mismos. Resulta que lo más subversivo, casi revolucionario, que se puede hacer dentro de la atención médica contemporánea es construir, en silencio y discretamente, estas relaciones cruciales. Sabemos que la continuidad de la atención, dentro de la díada única de paciente y médico, retrasa la enfermedad y prolonga la vida,y por lo tanto proporciona pan, pero lo hace dándonos simultáneamente las rosas de la alegría, la confianza, la curiosidad, el cuidado, la amabilidad y la solidaridad. Una vida que vale la pena vivir tiende a durar más”.

Respondiendo a la crisis del cuidado es un texto imprescindible, que debería ser leído, aprendido y aplicado por los que se dedican a realizar atención clínica, más aun en estos tiempos en que los responsables de buena parte del los servicios sanitarios se empeñan en acabar con el pan y pisotear a las rosas. 

La atrevida ignorancia del señor Consejero

 

 

"Castilla miserable, ayer dominadora

envuelta en sus harapos desprecia cuanto ignora"

A orillas del Duero. Antonio Machado

 Es sabido que la ignorancia es atrevida. Pero cuando se combina con la prepotencia puede llevar a niveles siderales. El último ejemplo ha sido el Consejero de Sanidad de Madrid. En lugar de reunirse con los médicos en huelga desde hace tres meses prefirió acudir a la sede de su partido en el distrito de Salamanca para dar lecciones de filosofía y sanidad, demostrando su limitado conocimiento de una y otra. Sólo así se explican las siguientes declaraciones: “Está pensado (el modelo actual) en los años 80, con ciertas derivadas de un modelo que venía del modelo sanitario cubano, que tuvo su razón de ser, pero que ahora ya tiene que evolucionar”. Según él, el modelo debe tomar de referencia el Reino Unido: “Allí el modelo es un puro de enfermería, y hacia aquí vamos evolucionando a ese modelo por razones lógica…Se va a poder suplir mucho lo que es el trabajo presencial y, sobre todo, es un modelo con ese concepto de sanidad líquida. Ya no hay que tener al paciente en el hospital, hay que resolver presencialmente o no presencial”,

Oyó campanas, pero no sabe dónde. Debe creer que queda moderno emplear el término “liquidez” aplicado a cualquier cosa, ignorando con empeño que Zygmunt Bauman ( principal responsable del concepto de liquidez aplicado a las sociedades modernas)  nunca lo describió como ejemplo, sino precisamente como preocupante rémora de la sociedad actual, donde los cambios son tan rápidos que impiden mantener vínculos y compromisos. Al margen de que estaría bien que repasara la amplia variedad de títulos del filósofo polaco con ese calificativo ( Modernidad líquida, Tiempos líquidos, Amor líquido,…) le recomendaría el precioso El Arte de la vida de 2008, sobre la consideración de la vida de cada uno como una obra de arte, y cuya conclusión en las últimas páginas del libro llama precisamente a todo lo contrario de lo que  recomienda el señor consejero, a perseverar, luchar y preservar relaciones estables en nuestra sociedad.

Pero si su ignorancia es evidente en cuestiones filosóficas, en su desconocimiento de los sistemas sanitarios, su historia y características es aún más preocupante dado el cargo que ocupa. Ni el modelo sanitario actual es de origen cubano ( en todo caso podría atribuirse a las recomendaciones de la  declaración de Alma Ata, promulgada por la Organización Mundial de la Salud) ni el modelo británico está basado en la enfermería. Más bien al contrario, el National Health Service construyó su Atención Primaria en torno a médicos generales independientes, no asalariados, que contrataban de su presupuesto recepcionistas y profesionales de enfermería, y que con el que paso del tiempo han ido incorporando a diferentes perfiles ( desde medical assistant a farmacéuticos), pero sin perder el rol del “general practitioner” como referencia, ya sea en forma de socios, asalariados, “locum” o profesionales a tiempo parcial.. Es más , un  estudio reciente de las Universidades de Manchester y Melbourne de 6.296 consultas inglesas entre 2015   y 2019 sobre la incorporación de nuevos perfiles y mezcla de habilidades (skill mix) pone manifiesto que ni mejora la calidad ni la satisfacción de los pacientes, recomendando potenciar el trabajo a través de más médicos y más enfermeras.

Difícilmente podrá mejorar el señor consejero la Atención Primaria de su comunidad si no aprende previamente algo sobre para qué sirve y cómo realiza su papel la Atención Primaria en un sistema sanitario. Alguien por favor debería explicarle que ello pasa por garantizar la accesibilidad ( muy deteriorada en su comunidad), la atención regular a lo   largo del tiempo por el mismo profesional ( longitudinalidad que combate con saña), la coordinación de la atención a una personal concreta ( imposible con sus decisiones organizativas ) e integralidad de la atención. Ésta última implica responder a todos los problemas de salud de una persona, y resolver la mayor parte de ellos desde la Atención Primaria (obviamente ésta no llega aún a operar tumores cerebrales por lo que no puede resolverloo todo). La diferencia entre los países donde la Atención primaria funciona bien y los que no, es que éstos últimos destinan su Atención primaria únicamente a tareas de promoción y prevención, y por lo tanto ante cualquier problema de salud los usuarios acaban saturando las urgencias hospitalarias, camino que hemos comenzado a transitar aquí en comunidades como la del señor consejero. Por eso es tan cínica la recomendación desde los países ricos que, ante la dificultad de contar con médicos en países de bajos ingresos , o en zonas remotas y violentas, proponen no contar con ellos y recurrir al papel de las tecnologías y la habilitación de miembros de la comunidad. Así nunca podría garantizarse la integralidad, y se seguirán saturando las urgencias y los hospitales, porque hasta que la Inteligencia artificial no sustituya a los médico de familia, éstos seguirán siendo imprescindibles para diferenciar un dolor torácico isquémico del debido a un ataque de pánico, para explorar un abdomen agudo o sospechar una focalidad neurológica.

La situación de la Atención primaria es difícil en todo el mundo, y para problemas complejos sólo los necios optan por soluciones sencillas. Por eso se precisa algo más de reflexión, respeto y conocimiento y menos ocurrencias