Sobre pan y rosas. El maravilloso ensayo de Iona Heath y Victor Montori

 

“They paved paradise and put up a parking lot

With a pink hotel, a boutique, and a swinging hot spot

Don't it always seem to go

That you don't know what you got 'til it's gone?

They paved paradise and put up a parking lot

They took all the trees and put 'em in a tree museum

And they charged the people a dollar and a half to see them

Don't it always seem to go

That you don't know what you got 'til it's gone?

They paved paradise and put up a parking lot

(Pavimentaron el paraíso y pusieron un estacionamiento

Con un hotel rosa, una boutique y un lugar de moda

Tomaron todos los árboles y los pusieron en un museo de árboles

Y le cobraban a la gente dólar y medio por verlos

¿No parece siempre que no sabes lo que tienes hasta que lo pierdes?

Big Yellowtaxi. Ladies of the Canyon. Joni Mitchell. 1970

 

Ante la crisis sanitaria global en que nos encontramos, podría haber dos formas de enfrentarse: la primera es quedarse con la idea que es simplemente un problema de organización, eficiencia, tecnología. Considerar a las personas “como máquinas biológicas insuficientemente estudiadas, nubes de datos escasamente detallados, fisiologías inadecuadamente monitorizadas. Y así si la industria de la salud pudiera acceder y utilizar los todos los datos biomédicos y socioeconómicos podría predecir sus necesidades y un saludable futuro estaría asegurado para todos”. Relojes que miden parámetros y chatbots automatizados son muestras ya de ese camino que alienta sin fin el consumo de todo tipo de productos farmacéuticos y médicos.

La segunda alternativa es considerar que es una crisis de la atención en sí misma. Y aceptar que solo la interacción entre humanos puede realmente cuidar. Que la atención necesariamente “ocurre en el espacio entre personas, en un encuentro sin prisas, que es en esta interacción en la que uno es consciente del problema del otro y busca la forma de responder a esa situación. En salud, este ser consciente va más allá lo biológico para apreciar lo biográfico, siendo plenamente consciente de que los cuerpos no son máquinas y de que las emociones, tanto positivas como negativas, ejercen una poderosa influencia en todos los aspectos de la salud. Va más allá de lo que hace posible vivir ,para considerar lo que hace que vivir tenga sentido…Da como resultado un camino a seguir creando de forma conjunta, con la intención de consolar siempre... Esta respuesta es humana, por lo que está cargada de fricciones, bañada en incertidumbre, pero resistente a las decepciones recurrentes, gracias a las estrechas relaciones personales dentro la cuales se produce la atención”.

De esta forma absolutamente magistral, comienza el último ensayo en el BMJ de dos de los pensadores (además de médicos) más brillantes, originales y provocadores de la sociedad actual: Iona Heath y Victor Montori, sobradamente conocidos por sus siempre excelentes trabajos. Representan una llamada de atención ante las derivas de la medicina actual, ante los cantos de sirena de la inteligencia artificial y sus múltiples señuelos, tras los que a menudo se esconde la mano tecnológica que mueve los hilos en su propio beneficio.

En dicho ensayo recuerdan el libro Las rosas de Orwell de Rebecca Solnit, en el que la escritora reflexionaba sobre la aparente contradicción de que el escritor británico escribiera un futuro apocalíptico en su clásico 1984, mientras que a la vez plantaba rosas en su jardín, relacionándolo con la campaña de Pan y Rosas americana de defensa de los derechos sociales y del derecho de la mujer al voto: “El pan alimentaba el cuerpo, las rosas alimentaban algo mucho más sutil: no sólo los corazones, sino imaginaciones, psiques, sentidos, identidades… Fue también un argumento contra la idea de que todo lo que los seres humanos necesitan puede reducirse a bienes y condiciones cuantificables y tangibles. Las rosas en esta declaración defendían la idea de que los humanos son seres complejos, los deseos son irreductibles, y que lo que nos sostiene es a menudo sutil y esquivo.”

A partir de este texto de Solnit, Heath y Montori construyen un maravilloso relato sobre la necesidad de pan, pero también de rosas en la atención sanitaria: “El pan es sustento y por tanto vida; las rosas son coraje y esperanza, curiosidad y alegría, todo lo que hace que valga la pena vivir una vida. El pan es biología; las rosas, biografía. El pan es transaccional y tecnocrático; las rosas son relacionales. El pan es ciencia; las rosas son cuidado, amabilidad y amor”.

Es difícil encontrar algo más escueto, preciso y hermoso. De todo lo que hemos perdido a lo largo de este proceso de tecnificación de la atención clínica,de "pavimentación del paraíso" en los hermosos versos de Joni Mitchell, arrastrados por gurús que nos convencieron de que la atención sanitaria es equiparable a cualquier industria, cualquier negocio, cualquier proceso productivo de objetos. Las consecuencias de la deriva producida en los sistemas sanitarios tras la pandemia COVID-19 no puede ser mejor reflejada que en estas palabras: “esto está causando un daño moral generalizado al obligar a los profesionales a priorizar cada vez más intervenciones que saben que son inútiles mientras destierran cualquier rastro de una rosa para los pacientes, o para quienes tratan de cuidarlos”.

Escriben Montori y Heath: “Hornear pan es como las tecnologías e innovaciones que hacen posible conversaciones sin prisas y continuidad en la atención, que reducen errores de diagnóstico y corrección temprana de los daños si se producen. Las rosas son lo que nos da consuelo ante el fracaso, el dolor, la decadencia y la muerte, es decir, ante la vida misma”.

El ensayo de Iona Heath y Victor Montori lejos de ser un lamento por el pasado perdido es una incitación a una forma de rebelión que aspire a recobrar precisamente lo valioso del pan y de la rosa: ”Toda la alegría, todas las rosas de la salud, incluso en estos tiempos difíciles, existen dentro de las relaciones, entre pacientes y profesionales, entre colegas, en el conocimiento de que todos estos gestos impotentes tienen valor en sí mismos. Resulta que lo más subversivo, casi revolucionario, que se puede hacer dentro de la atención médica contemporánea es construir, en silencio y discretamente, estas relaciones cruciales. Sabemos que la continuidad de la atención, dentro de la díada única de paciente y médico, retrasa la enfermedad y prolonga la vida,y por lo tanto proporciona pan, pero lo hace dándonos simultáneamente las rosas de la alegría, la confianza, la curiosidad, el cuidado, la amabilidad y la solidaridad. Una vida que vale la pena vivir tiende a durar más”.

Respondiendo a la crisis del cuidado es un texto imprescindible, que debería ser leído, aprendido y aplicado por los que se dedican a realizar atención clínica, más aun en estos tiempos en que los responsables de buena parte del los servicios sanitarios se empeñan en acabar con el pan y pisotear a las rosas. 

La atrevida ignorancia del señor Consejero

 

 

"Castilla miserable, ayer dominadora

envuelta en sus harapos desprecia cuanto ignora"

A orillas del Duero. Antonio Machado

 Es sabido que la ignorancia es atrevida. Pero cuando se combina con la prepotencia puede llevar a niveles siderales. El último ejemplo ha sido el Consejero de Sanidad de Madrid. En lugar de reunirse con los médicos en huelga desde hace tres meses prefirió acudir a la sede de su partido en el distrito de Salamanca para dar lecciones de filosofía y sanidad, demostrando su limitado conocimiento de una y otra. Sólo así se explican las siguientes declaraciones: “Está pensado (el modelo actual) en los años 80, con ciertas derivadas de un modelo que venía del modelo sanitario cubano, que tuvo su razón de ser, pero que ahora ya tiene que evolucionar”. Según él, el modelo debe tomar de referencia el Reino Unido: “Allí el modelo es un puro de enfermería, y hacia aquí vamos evolucionando a ese modelo por razones lógica…Se va a poder suplir mucho lo que es el trabajo presencial y, sobre todo, es un modelo con ese concepto de sanidad líquida. Ya no hay que tener al paciente en el hospital, hay que resolver presencialmente o no presencial”,

Oyó campanas, pero no sabe dónde. Debe creer que queda moderno emplear el término “liquidez” aplicado a cualquier cosa, ignorando con empeño que Zygmunt Bauman ( principal responsable del concepto de liquidez aplicado a las sociedades modernas)  nunca lo describió como ejemplo, sino precisamente como preocupante rémora de la sociedad actual, donde los cambios son tan rápidos que impiden mantener vínculos y compromisos. Al margen de que estaría bien que repasara la amplia variedad de títulos del filósofo polaco con ese calificativo ( Modernidad líquida, Tiempos líquidos, Amor líquido,…) le recomendaría el precioso El Arte de la vida de 2008, sobre la consideración de la vida de cada uno como una obra de arte, y cuya conclusión en las últimas páginas del libro llama precisamente a todo lo contrario de lo que  recomienda el señor consejero, a perseverar, luchar y preservar relaciones estables en nuestra sociedad.

Pero si su ignorancia es evidente en cuestiones filosóficas, en su desconocimiento de los sistemas sanitarios, su historia y características es aún más preocupante dado el cargo que ocupa. Ni el modelo sanitario actual es de origen cubano ( en todo caso podría atribuirse a las recomendaciones de la  declaración de Alma Ata, promulgada por la Organización Mundial de la Salud) ni el modelo británico está basado en la enfermería. Más bien al contrario, el National Health Service construyó su Atención Primaria en torno a médicos generales independientes, no asalariados, que contrataban de su presupuesto recepcionistas y profesionales de enfermería, y que con el que paso del tiempo han ido incorporando a diferentes perfiles ( desde medical assistant a farmacéuticos), pero sin perder el rol del “general practitioner” como referencia, ya sea en forma de socios, asalariados, “locum” o profesionales a tiempo parcial.. Es más , un  estudio reciente de las Universidades de Manchester y Melbourne de 6.296 consultas inglesas entre 2015   y 2019 sobre la incorporación de nuevos perfiles y mezcla de habilidades (skill mix) pone manifiesto que ni mejora la calidad ni la satisfacción de los pacientes, recomendando potenciar el trabajo a través de más médicos y más enfermeras.

Difícilmente podrá mejorar el señor consejero la Atención Primaria de su comunidad si no aprende previamente algo sobre para qué sirve y cómo realiza su papel la Atención Primaria en un sistema sanitario. Alguien por favor debería explicarle que ello pasa por garantizar la accesibilidad ( muy deteriorada en su comunidad), la atención regular a lo   largo del tiempo por el mismo profesional ( longitudinalidad que combate con saña), la coordinación de la atención a una personal concreta ( imposible con sus decisiones organizativas ) e integralidad de la atención. Ésta última implica responder a todos los problemas de salud de una persona, y resolver la mayor parte de ellos desde la Atención Primaria (obviamente ésta no llega aún a operar tumores cerebrales por lo que no puede resolverloo todo). La diferencia entre los países donde la Atención primaria funciona bien y los que no, es que éstos últimos destinan su Atención primaria únicamente a tareas de promoción y prevención, y por lo tanto ante cualquier problema de salud los usuarios acaban saturando las urgencias hospitalarias, camino que hemos comenzado a transitar aquí en comunidades como la del señor consejero. Por eso es tan cínica la recomendación desde los países ricos que, ante la dificultad de contar con médicos en países de bajos ingresos , o en zonas remotas y violentas, proponen no contar con ellos y recurrir al papel de las tecnologías y la habilitación de miembros de la comunidad. Así nunca podría garantizarse la integralidad, y se seguirán saturando las urgencias y los hospitales, porque hasta que la Inteligencia artificial no sustituya a los médico de familia, éstos seguirán siendo imprescindibles para diferenciar un dolor torácico isquémico del debido a un ataque de pánico, para explorar un abdomen agudo o sospechar una focalidad neurológica.

La situación de la Atención primaria es difícil en todo el mundo, y para problemas complejos sólo los necios optan por soluciones sencillas. Por eso se precisa algo más de reflexión, respeto y conocimiento y menos ocurrencias  

"Optimizar no politizar": la asombrosa forma de los colegios de médicos de defernder a éstos

 

“¿Qué los pacientes tardan media hora 8 en llegar a las ciudades? Ahí enfermería juega un papel clave en la atención a los pacientes crónicos. Eso es optimizar. Lo que no podemos hacer es politizar, porque cuando vas a quitar un médico sale inmediatamente el alcalde a decir que de ahí no lo mueven”

Presidente de la Organización Médica Colegial

 

Que los colegios de médicos españoles no han tenido ninguna simpatía hacia la medicina de familia no es ningún secreto. Aunque queda ya muy lejano en el tiempo, y hayan tratado de enmascararlo, ahí quedan los denodados esfuerzos de dichos colegios para evitar la creación de la especialidad de medicina familiar y comunitaria en los años 80. Refugio de lo más rancio de la medicina, salvo honrosas excepciones, han fomentado siempre el mantenimiento del statu quo, las trabas a la innovación y el cambio, el mantenimiento de los privilegios de unos pocos.

Si ya comentamos hace unas semanas el vergonzoso comportamiento del presidente del colegio de Madrid, ha venido a respaldarla nada menos que el presidente de la Organización Médica Colegial (OMC).  Cuesta mucho entender y aún más explicar como ante la manifestación en defensa de la Atención Primaria y de la mejora de las condiciones de sus profesionales, incluidos sus médicos, el colegio de médicos de un paso al costado. Una organización que dice defender los intereses de los médicos pero que defiende exclusivamente intereses políticos, en este caso del gobierno de la Comunidad de Madrid, cuya presidenta agradece sin sonrojo el esforzado apoyo del colegio.

En la didáctica entrevista que el presidente de la OMC en el periódico La Verdad apuesta decididamente por la modernidad: ”se necesitan herramientas diagnósticas del siglo XXI” afirma con contundencia, pero se le ve el pelo de la ranciedumbre cuando habla del médico que atiende 400 cartillas…Aun no debe saber que desde hace treinta años se sustituyó por la  tarjeta sanitaria como método de identificación del paciente.

El señor presidente es anestesista, y quizá por eso crea que todo se soluciona con aparatos, despreciando la silla de Marañón: “en el año 2023, la medicina de dos sillas, un fonendo y una bata no sirve, no es resolutiva". Ignora por supuesto que toda la evidencia científica demuestra que más del 80% de los diagnósticos pueden hacerse aun hoy con una buena anamnesis y una adecuada exploración física, una silla, y un fonendo, sí señor. E  ignora por supuesto uno de los fundamentos capitales de la Atención Primaria, el hecho de que la permanencia en el mismo lugar de un médico, el contacto regular con éste reduce la mortalidad hasta un 30% como demostró el trabajo de Sandvik con la población noruega. Por eso en su ignorancia propone nada menos que “ cerrar muchos consultorios y facilitar a esa población el acceso a centros sanitarios más grandes o que la atención que reciban (en esos consultorios) no sea diaria”.

Es difícil encontrar declaraciones con mayor grado de ignorancia, inequidad, y menosprecio hacia el mundo rural. Así se llenará sin lugar a dudas esa España vaciada, en donde no habrá en el futuro ni colegios ni farmacias ni servicio sanitario alguno. Donde los ancianos con escaras en domicilio, en los últimos días de su vida, tendrán que esperar al día que “toque” médica o enfermera, o bien esperar que algún familiar les traslade a esos centros tan grandes y tan modernos (donde hay “tantas herramientas diagnósticas” de las que le gustan) para dar alivio o respuesta a su problema.

Una vez manifestado su profundo conocimiento de la Atención Primaria, el presidente de la OMC demuestra la valoración que tiene por sus médicos: ”la situación en Madrid está bastante enquistada….¿La huelga de Madrid está teniendo poca repercusión?.pregunta el periodista…Y él responde : “Bueno, no lo digo yo, lo dicen los números. Lo último que escuché  es que había poca repercusión entre los profesionales”.

Lo último que escuché…¿de quien? ¿Del consejero de sanidad de Madrid? ¿De la presidenta de la Comunidad? ¿Conoce en que condiciones se está desarrollando la huelga? ¿La forma de contar el personal en huelga obligado a realizar servicios claramente abusivos que impiden ejercer ese derecho?

Aunque la necesidad de un colegio de médicos no es la misma en un país donde los profesionales son independientes (como los médicos generales británicos) que un país donde son funcionarios ( como el nuestro), creo en la utilidad de disponer de este tipo de organizaciones. Pero no de organizaciones vetustas, carcas, decimonónicas, que solo defienden privilegios de casta.

Y desde luego, los españoles en modo alguno sirven para defender los intereses de los médicos de Atención primaria. ¿Para cuando un Colegio de Médicos de Familia a la manera del Royal College of General Practitioners que de verdad plante cara a las administraciones?