sábado, 24 de septiembre de 2022

Necesidades para una mutación de la Atención Primaria (VI): financiamento, no limosnas

 


 "Una prioridad política sin presupuesto, no es una prioridad política"

Rubén Torres. Oragnización Panamericana de la Salud.

 

El Consejo de Ministros español aprobó el pasado martes una sustanciosa “inversión finalista” destinada a reforzar la Atención Primaria española: nada menos que 172 millones de euros, destinada a “mejorar procesos diagnósticos o mejorar equipos médicos” según ha señalado la Ministra de Sanidad, doña Carolina Darias.

Esta señora reconoce que la pandemia ha puesto de manifiesto algunas “carencias” de la Atención Primaria, que incluso se ha llegado a verse claramente desbordada en especial en las últimas olas, y quien reconoce también que ha perdido al menos un millar de médicos durante la pandemia, según informa el diario El Pais.

El Ministerio español espera que a esta aportación se sumen la que realicen de motu proprio las comunidades autónomas en sus presupuestos, que sin duda será sustanciosa como demuestra el entusiasmo con el que desmantela la Atención Primaria en su comunidad doña Isabel Ayuso.

Imagino la honda satisfacción de la señora ministra y sus compañeros del consejo de ministros con este extraordinario esfuerzo que demuestra una vez más “la inequívoca apuesta y compromiso del gobierno de progreso de España por la Atención Primaria”. Es tanta la satisfacción que hasta llegó a comentarlo el señor presidente del gobierno, habitualmente ocupado de asuntos siempre mucho más trascendentes.

Es llamativo, sin embargo, el profundo desconocimiento de la Sra Darias y sus compañeros de gabinete sobre la literatura y experiencias internacionales; o quizá sea aún peor, y simplemente este gobierno (a la manera de la Castilla del poema de Machado)  desprecia cuanto ignora”.

Esta misma semana el “brillante” presidente español don Pedro Sánchez participó en la Asamblea Mundial de las Naciones Unidas en Nueva York, donde realizó un llamamiento a los líderes de todo el mundo a abordar los cinco grandes retos globales, uno de los cuales es la salud. En su alocución se comprometió a donar 130 millones de euros al Fondo Mundial de lucha contra el sida, la tuberculosis y la malaria. Es decir, solo 50 millones menos que lo destina a toda la Atención Primaria de su propio país. Lo que Sánchez compromete para la Atención Primaria es incluso cien millones menos de lo que donó el “procer” Amancio Ortega al sistema sanitario, en diez equipos de protonterapia en 2021.

 Hace apenas tres años, en 2019, dos meses antes del inicio de la pandemia Covid-19, en la misma Asamblea Mundial a la que asistió el sr. Sánchez esta semana, fue aprobado el documento que elaboró la Organización Mundial de la Salud y que cerraba el proceso de elaboración discusión y aprobación de la Declaración de Astana. En dicho documento se instaba a todos los países, independientemente de su nivel de ingresos, a invertir un 1% adicional de su Producto Interior Bruto (PIB) en Atención Primaria: en el caso de España significaría alrededor de 12.000 millones de euros. La cuantía aprobada en Consejo de Ministros representa solo el 1% de esa recomendación. Es más, la OCDE incluso aumentaba en 2021 a un 1,5% del PIB lo que había que invertirse adicionalmente a la Atención primaria tras lo ocurrido en la pandemia. Como muestra de su conocimiento y sensibilidad hacia la Atención Primaria, líder Sánchez y sus ministros tampoco contemplaron cantidad alguna para ella en el pomposo Plan de Recuperación, Transformación y Resiliencia del gobierno de España, cuya cuantía total se estimaba en 140.000 millones de euros (con graves problemas de ejecución hasta la fecha).

Tampoco parecen conocer las propuestas británicas donde se estima necesario realizar una inversión adicional a lo ya presupuestado en al menos 1000 millones de libras,contratar al menos 6000 nuevos médicos generales y otros 26.000  .profesionales sanitarios.

Pero si la cantidad sólo puede considerarse una limosna de aristócrata avaro, su destino demuestra aún más hasta donde llega esa mezcla de menosprecio e ignorancia respecto a la Atención primaria de los políticos españoles, en este caso del gobierno central. En su limitado conocimiento de la sanidad, la medicina y la enfermedad siguen considerando que solo a través de tecnología industrial pueden resolverse problemas. Ignoran que la esencia de la atención primaria, el equipo de protonterapia, el ecógrafo, la resonancia de la Atención Primaria no es ningún aparato ni robot ni “proceso”: es la persona, el profesional experto, la relación establecida con ellos a lo largo del tiempo. Algo intangible, no mesurable ni reemplazable por piezas. Es la capacidad de conocer, escuchar, tocar y acompañar. Como escribía Iona Heath, de ser guardián de la persona y testigo de su vida, sufrimiento y muerte. Lo que no puede inventariarse. Lo que tiene un valor incalculable pero no tiene precio.

Para abordar el principal problema de la Atención Primaria, que en modo alguno es de tecnología ni de procesos, sino de personas (que ellos mismos llegan a reconocer en al menos 1000 médicos desde el inicio de la pandemia) el gobierno actual tiene la desvergüenza de afirmar que no podrán paliarse “hasta que los refuerzos de las plazas MIR de los últimos años acaben su proceso de formación”. La limosna que tiene a bien otorgar a Atención primaria va destinada a “aumentar la capacidad de resolución identificando procesos que hacen los hospitales” (e decir aumentar aún más su sobrecarga), “optimizar procesos administrativos para conseguir mayor agilidad en la prestación sanitaria” (sabe Dios lo que significa eso) o promover actividades preventivas de dudosa efectividad.

En definitiva, el gobierno más progresista de la historia de España oferta esta interesante solución para la Atención Primaria. Que no hará el resto.

La Atención Primaria solo podrá sobrevivir con un incremento radical de su financiamiento. No con limosnas.

viernes, 9 de septiembre de 2022

El desprecio absoluto a la rendición de cuentas

 


El Consejo de Ministros de 23 de agosto pasado aprobó el Anteproyecto de Ley por el que se crea la Agencia Estatal de Salud Pública cuyo fin último es estar “mejor preparados ante futuras necesidades en materia de salud pública”.

Según informa el siempre activo Linde para El País entre sus funciones se encuentra “ejercer las competencias de análisis y estudio, evaluación de políticas e intervenciones públicas, asesoramiento técnico, propuesta de medidas a las autoridades sanitarias y preparación y coordinación de respuesta ante situaciones de emergencia sanitaria”.

La noticia recibida con expectación y entusiasmo por la comunidad salubrista de este país, de momento encuentra su principal foco de interés en los aspectos relacionados con su estructura, empleados y ubicación. Sin definir aún para que serviría un ente así, ya entraron a la greña los responsables políticos de este país sobre si debe o no estar en Madrid, y si no estuviera allí donde debería ubicarse. Como si eso fuera lo más importante.

Hace algo más de dos años, sendas cartas que enviamos alguno y las que se adhirieron diversas sociedades profesionales a Lancet y Lancet Public Health, instaron al gobierno a la realización de una evaluación independiente sobra la gestión de la pandemia Covid 19. El Ministerio de Sanidad español, entonces dirigido por el ministro Salvador Illa, manifestó su franco desagrado con la propuesta, pero a regañadientes el Ministerio se comprometió con algunos de los firmantes de las cartas, en llevar a cabo un proceso de evaluación (cuya independencia estaba por ver) pero que se realizaría al “final de la pandemia”. Maravillosa expresión de rendición de cuentas.

A la manera de esos padres que marean a sus hijos cuando piden chucherías o un juguete inapropiado, Salvador Illa primero y Carolina Darias después fueron ignorando el compromiso hasta que la demanda acabó por desaparecer, a lo que sin duda contribuyó la escasísima presión de las sociedades profesionales, quizá no excesivamente interesadas en realizar una evaluación de este tipo.

Los resultados de la pandemia en España fueron sumamente graves: más de 112000 muertos reconocidos y una tasa por millón de 2380, una de las más altas de Europa.  Todo ello sin contar los efectos en la infancia y su educación, la escandalosa situación de las residencias en las que se produjeron una buena parte de esas muertes, o la abominable prohibición de acompañar a las personas en su agonía o poder enterrarlas en paz, por no hablar del sistemático maltrato a los profesionales, primero privándoles de medios de protección y más tarde jugando con ellos a través de los contratos de trabajo de quita y pon , según el interés del político de turno.

No hubiera sido difícil realizar una evaluación independiente: la Organización Mundial de la Salud, a través del Independent Panel ya había desbrozado el camino, bastaba con seguir sus orientaciones. Como anécdota lo hicieron los alumnos de nuestro Máster europeo de Salud Pública y Gestión Sanitaria (Europubhealth) aplicando a la situación española las directrices citadas, realizando un trabajo excelente.

No sólo no se hizo, no sólo no se recordó a las autoridades, sino que asombrosamente sus responsables presumen de su respectiva gestión de la pandemia: deja estupefacto observar la soberbia de la presidenta de Madrid y su consejero de sanidad mostrando con descaro sus “resultados”., cuando su comunidad autónoma presenta uno de los peores registros de la pandemia. Y causa estupor ver al Ministro Illa, el que se negó a realizar la evaluación independiente de su gestión, presentando ante la plana mayor del gobierno de la nación un libro sus días “heroicos” de la pandemia: ¿ausencia del sentido de realidad o avaricia desmedida?

Las palabras generan realidades: y por la vía de aquellas se está consiguiendo reescribir la historia. No es sólo España la que está consiguiendo generar una realidad falsa sobre lo que ocurrió en la pandemia: Estados Unidos, Chile o Reino Unido presentan resultados muy negativos con ostentación evidente de su gestión.

Por desgracia es de temer que una buena idea como es la creación de la Agencia Estatal de Salud Pública acabe convirtiéndose en otra burocracia más para dar trabajo a algunos. Si entre sus objetivos está la realización de evaluaciones para evitar cometer errores (un planteamiento muy propio de la mejora continua de la calidad) podrían comenzar evaluando seriamente cómo se gestionó la pandemia en España.

Por desgracia este país, gobierno quien gobierne, sigue instalado en la política del emperador desnudo y el desprecio a la rendición de cuentas.

martes, 12 de julio de 2022

Necesidades para una mutación de la Atención Primaria (V): el cuidado de la relación


“Where the scalpel is the essential instrument of the surgeon, so the relationship is the instrument of general practitioner”

A Fortunate woman. Polly Morland.2022

 Polly Morland es una escritora británica, guionista de documentales, que durante el confinamiento de la pandemia COVID-19, encontró por casualidad un ejemplar de Un Hombre afortunado de John Berger mientras ayudaba a limpiar la biblioteca de su madre. Inicialmente fue atraída por las fotografías que Jean Mohr había realizado en Wye Valley (Inglaterra), lugar donde reside, pero más tarde quedó fascinada por su texto (como tantos de nosotros). De forma que tras pensarlo y actualizarse un poco sobre el rudo trabajo de un médico general decidió replicarlo, adaptándolo a los tiempos actuales. Tan similar era el propósito que también recurrió a un excelente fotógrafo, Richard Baker para que aportara una nueva mirada al valle.

Para llevar a cabo la empresa escribió a una médica general que conocía bien, la Dra R, quien tras unas cuantas conversaciones aceptó el reto de convertirse, de la mano de Morland, en la versión actual del Dr. John Sassall, el protagonista del libro de Berger. No en vano, la Dra R trabaja en la misma consulta en la que durante años estuvo ejerciendo John Sassall, y probablemente influida por la lectura del libro, acabó tomando su testigo para dedicar su vida al cuidado a las personas que habitan en su valle. No es tampoco casual que la protagonista de A fortunate woman sea una mujer y no un hombre (como en el libro de Berger), en una profesión hoy absolutamente feminizada en todo el mundo.

Sin ánimo en modo alguno de desmerecer el trabajo de Morland, su libro está muy lejos literariamente hablando de una obra maestra como la de Berger. Quizá en ese sentido el riesgo era replicar un original de semejante envergadura. Pero sin embargo, el libro tiene un enorme valor: el de dar testimonio de que en pleno siglo XXI aún es posible ejercer la medicina general en una zona rural conservando los principios que guiaban el ejercicio de Sassall y que con tanta maestría expresó Berger.

No hay cosecha sin siembra. No hay madurez sin años de experiencia. Y es imposible ser, de verdad, una buena médica de familia sin construir, consulta a consulta, día a día, paciente a paciente, un entramado de relaciones y confianzas que son la causa de que la atención primaria mantenida en el tiempo, sea capaz de reducir la mortalidad deuna población hasta un 25%. Disponer de tiempo y de esa oportunidad de atender a lo largo de la vida permite volver a unir fragmentos de una comunidad, cosechados “a lo largo de los años y a través de las familias”. Heidegger escribía que el tiempo es la naturaleza de lo que somos. Lo que ofrece la buena medicina de cabecera es precisamente ese tiempo que nos constituye, y que nunca será medible ni tangible.

Como señala Morland en su libro, tras la cara amable y asertiva que tiene enfrente cada paciente habitualmente hay alguien cuyo cerebro realiza “una coreografía cerebral compleja detrás de la escena. Que implica cribar y clasificar toda la gama de resultados posibles, equilibrando riesgos y beneficios, situaciones desde mezquinas a terribles, integrando en la ecuación la historia médica y personal del paciente, sus deseos declarados y sus comportamientos individuales (que pueden no ser idénticos) antes de determinar finalmente el mejor curso de acción”. Diferentes tipos de pacientes requieren diferentes tipos de abordaje, que ajusta un buen médico de cabecera como el que cambia de emisora de radio: “No sé si llamarlo espiritual o no. La cuestión es que ella es una persona, no un servicio. Es por eso que siempre llega tarde a las citas”, dice una monja a la que la Dra R atendió durante años de 20 años.

Una persona, no un servicio, esa es la clave de la cuestión: “ fue John quien me enseñó que cuidar a la gente era escucharles, comprenderles, intentar ponerse en sus zapatos, aceptar a cada uno como es, reconocerles como personas. Porque eso es importante para las personas y es parte de la buena salud en sentido amplio. Eso me lo dio John y es una de las cosas esenciales de la medicina general que está hoy en peligro de desaparecer”.

Ahí reside el problema subyacente de la poca simpatía, del poco afecto e interés que despierta la medicina de familia y por ende la Atención Primaria entre políticos, medios de comunicación o la sociedad actual en su conjunto. En un mundo que exige servicios, las personas no son más que reliquias de un pasado que se desvanece. De poco sirve demostrar, como señala Morland en su libro, que el coste de la atención de un médico general a un paciente en un año es menor que dos atenciones en urgencias. Siempre fue falso el debate de la eficiencia. Lo que importa es el servicio; si es adecuado o no, beneficioso o perjudicial es secundario. Se trata de dar a la gente lo que hemos conseguido convencerles que quieren: servicio inmediato, sin esperas, sin esfuerzo, meros receptores de paquetes de Amazon. Y para dar el servicio todo vale, desde darlo sin médicos hasta hacerlo en consultas cuya duración es más propio de marcar reses que de la atención a un ser humano preocupado por su salud y su vida. Como señala Gavin Francis en su comentario en Lancet sobre el libro “ el absurdo de dar la medicina del siglo XXI en consultas de 10 minutos (suerte la suya que aquí con 5 nos basta según todos los gestores sanitarios del país)”.

El cambio de foco de la persona a su enfermedad es imprescindible para realizar” el tránsito de la interacción a la transacción”. La calidad de una relación no es medible, pero el “servicio” sí lo es (y además es facturable).

No es de extrañar que al mismo tiempo que se publicaba A Fortunate Woman , uno de los mayores centros de pensamiento británico publicaba a la vez un documento (A proposal to reform general practice and enable digital healthcare at scale), de los que gustan a los políticos modernos; en el que abogaban precisamente por la sustitución de ese “viejo” modelo de medicina de familia basado en la relación, por modernas formas de consulta, virtuales y tecnológicas donde los prestadores son intercambiables, incluso por una máquina. Consultas medibles, estandarizables, sustituibles, facturables, fungibles.

Frente al creciente desapego de los más jóvenes respecto a esta práctica viejuna del ejercicio de la medicina basado en relaciones, Morland sostiene que difícilmente podrán apreciarlo y luchar por él cuando no se les da la oportunidad de conocer sus ventajas: “ entonces…si la médica que se describe en este libro ta parece una vieja pieza de museo o un revival pasado de moda de una época idílica como el valle en el que vive pregúntate por qué. No es porque su práctica clínica esté anticuada, más bien al contrario. Es porque, en mucho lugares, hemos olvidad esperar o incluso querer médicas como ella”.

La buena medicina de familia se encuentra hoy en día tan amenazada de desaparición como el Amazonas.