La Guerra Latente: Caso número 4: el profesional superfluo

“El día de la Navidad; millones de canallas abrazan cínicamente una religiosidad compasiva y generosa hacia el prójimo, que se disolverá tras la fiesta de Reyes, cuando los insensibles lobos dejen colgando su piel de oveja frente al abeto ajado. Quieren todo: tierra y paraíso.”

José Ramón Repullo

Son días de buenos deseos. No hay Hospital, gerencia de Atención Primaria, Consejero o Consejera de Salud, Presidente o Ministra que no envíe su felicitación a todos sus trabajadores, agradeciéndoles su excelente trabajo, recordándoles (como si hiciera falta) que su trabajo es esencial para el funcionamiento del sistema, y deseándoles todo lo mejor para el año que viene, sabiendo perfectamente de antemano que no harán nada en su ámbito de competencia para que realmente mejore su situación.

Posiblemente pensarán que ellos hacen todo lo que pueden, que en el fondo es lo que les deja el que tiene inmediatamente por encima. Pero en ese caso al menos estaría bien que dejaran de practicar este rancio arte de la hipocresía navideña: mientras que su mano derecha envía las felicitaciones navideñas, la mano izquierda organiza los turnos en los centros de salud. Y siguiendo el mandato del buen dios cada una desconoce lo que hace la otra.

Estos días en que el que más y el que menos se toma sus días de moscosos, canosos, añosos o como se les quiera llamar, se da por incuestionable que en ningún caso, bajo ninguna circunstancia o excepción, la ausencia de un profesional será sustituida: simplemente se acumularán consultas de los profesionales de Atención Primaria ausentes, a las de sus colegas presentes. Aunque sean días de alta presión asistencial, de incremento de la incidencia de infecciones respiratorias,la regla es la regla.

Es interesante como las profesiones sanitarias y la médica en particular han acabado por aceptar sin rechistar este planteamiento abusivo. Se considera ya una ley natural, tan indiscutible como la de que el sol sale cada mañana por el este.

Hace unas semanas en el excelente congreso de OSATZEN en Vitoria un colega muy brillante me comentaba que poder asistir al mismo le había supuesto que los pacientes de su cupo tenían que ser atendidos por sus compañeros durante esos dos días. Quid pro quo: a él le tocaría atender los de ellos en justa reciprocidad, incrementando sus 45 pacientes diarios en otros 10 más, si había suerte y se repartía entre varios. Con lo que pasará mucho tiempo hasta que le compense volver a acudir a algún evento científico.

Hace solo unos días un amigo de un centro de Granada me comentaba su continua y creciente decepción con el trabajo: ante la ausencia de varios compañeros, la solución es el desvío de cualquier paciente que se acerca a la unidad administrativa a su consulta, sin valoración alguna de si era procedente o improcedente, si podía esperar al día siguiente o a la vuelta de su médico.

Si se analiza con algo de detenimiento la hipótesis de que la ausencia de un médico no precisa de sustitución se obtienen interesantes conclusiones: la primera (e inevitable) es que no se necesitan tantos profesionales, sean de medicina o de enfermería. Aun reconociendo nuestra bovina tendencia a la aceptación de cualquier recorte, no creo que estuviéramos muy de acuerdo con que las compañías aérea eliminaran uno de los dos pilotos si uno de ellos se pone enfermo, acude a un curso de refresco o se casa; ninguna compañía lo contempla en sus estrategias ( bueno, salvo RyanAir) y por supuesto ningún sindicato de pilotos lo aceptaría. Y no se sustituye, porque se considera imprescindible para el funcionamiento de un avión la participación de su tripulación completa. Ya se que el argumento de los gestores sería el que ambos sectores no son comparables (y no lo son) , pero sí lo es la consideración del carácter necesario o no de un determinado puesto de trabajo. Y es evidente que ni políticos, ni gestores ( y lo que es peor) ni los propios profesionales consideran que el trabajo de medicina de familia o enfermería de familia lo sea.

La segunda conclusión es que la falta de sustitución de una vacante implícitamente supone la asunción de que los motivos por los que la gente acude a Atención Primaria son banales: tampoco nadie aceptaría que se recortasen los equipos quirúrgicos y un trasplante de riñón lo hiciera solo un cirujano, por superhombre que sea. Pero ya se sabe que en el inconsciente colectivo se asume que los profesionales de Atención primaria atienden solo naderías ( y en parte es verdad porque son esos mismos políticos que recortan plantillas los que animan a la población a consultar por naderías). Eso sí, en esas consultas de naderías, un día tonto como hoy, 26 de diciembre, en que un médico atiende a 60 personas, de las que solo conoce a los 40 de su cupo, puede ocurrir que en los 3 minutos que tiene para atenderle, deje pasar esa molestia inespecífica que esconde un infarto, esa disnea similar a tantas otras que oculta un tromboembolismo, ese cuadro febril tontorrón tras el que acecha la sepsis que ignoró la Dra. Bawa-Garva. Y entonces sí, lo que eran naderías dejan de serlo. Cuando ya es demasiado tarde. Cuando el profesional superfluo , apesar de su carácter prescindible, se convierte en culpable.

Somos innecesarios porque permitimos que así sea.

La guerra latente: Caso número 2: el "ex" Doctor Adam Key

Uno de los libros del año en Inglaterra es This is going to hurt you (Esto te va a doler) de Adam Key, en el que transcribe su diario desde que comienza su residencia en Obstetricia y Ginecología hasta que abandona la profesión cinco años después. Aparece en la lista de los libros más vendidos, se publicita en las paredes del metro y se analiza en las páginas de todos los periódicos

Por los comentarios publicitarios parecería que estamos ante otro libro de chascarrillos de residencia, resultado de las mil y una anécdotas que todos hemos vivido en ese periodo imposible de olvidar: “observo que cada paciente en la sala tiene una frecuencia cardiaca de 60 por lo que subrepticiamente compruebo la técnica de medida del auxiliar: detecta el pulso del paciente, mira su reloj y de forma meticulosa cuenta el número de segundos que hay en un minuto”. Hay mucho de eso en el libro, desde la inagotable imaginación de la humanidad para introducirse objetos por cada orificio de su cuerpo (ncluido el huevo Kindle), a los inauditos síntomas de algunos pacientes (“mejora en la audición y el dolor de brazo mientras se orina”).

Pero conforme se avanza, el libro comienza a volverse cada vez más oscuro. No hay aspecto del entorno sanitario que no sea puesto en evidencia con la precisión de un relojero: empezando por el acceso a la carrera ( “ en la que para ser médico/a uno debería ser miembro de la selección de algún deporte, coordinador de programas de refugiados y cerebro matemático a la vez), siguiendo por el vergonzoso abandono de los pacientes por parte de los adjuntos en cuanto llega la noche (muy ilustrativa esa aparición en la medianoche del jefe de guardia por la urgencia rodeado de cámaras de televisión diciendo al pobre residente que le llame ante cualquier duda, pero dándole la orden de que no lo haga bajo ningún concepto en cuanto se apaga la cámara), y acabando con el silencio hipócrita de administraciones y organismos profesionales ante la ausencia de garantía en la actualización ( “ un médico puede recorrer el tiempo entre su graduación y su jubilación sin nadie compruebe si sabe cómo se pone una inyección”), la inmensa burocracia, o la ridiculez del lenguaje “políticamente correcto” ( como cuando le recriminan por llamar a alguien paciente en lugar de cliente, a lo que un compañero suyo responde: “estupendo, como en el negocio de la prostitución”).

Key denuncia de forma corrosiva “el fuego generalizado de los políticos sobre los profesionales sanitarios”, reflejando un NHS destrozado por políticas de acoso y derribo sistemático en la última década: desde las condiciones de las infraestructuras ( como cuando refleja la opinión de una persona sin hogar, que prefiere estar fuera que dentro del hospital de la suciedad que tiene), a las de los trabajadores (sueldos más bajos que los supervisores de McDonald, colapso regular de las consultas, continua reducción de personal acumulando el trabajo en los que quedan, renuncia frecuente a la vida personal para mantener las obligaciones profesionales); un clima general que acaba generando una continua sensación de estar poniendo en peligro permanentemente la vida de la gente, el riesgo inminente de catástrofe.

El Dr. Key vivió una de ellas: no fue ningún tipo de negligencia, fue simplemente la impotencia de poder atender adecuadamente a su paciente con el resultado final de que tanto ésta como su hijo fallecieron en el parto por una placenta previa: una circunstancia excepcional pero que, por desgracia, puede ocurrir. Adam Key colgó la bata, harto de un sistema que ni siquiera le permitió digerir la muerte de dos de sus pacientes en sus manos. Ahora escribe guiones televisivos. Echa en falta a los colegas, la gente y la sensación de llegar a casa sabiendo que lo que hacía era algo valioso; pero lo peor que puede ocurrirle es que su ordenador no funcione o que su comedia no tenga la cuota de pantalla prevista Su caso no es una excepción: ya señalamos aquí que el 45,5% de médicos británicos que abandonaron la profesión tenían menos de 50 años.

Es importante que un libro semejante pueda ser leído por la población y ocupar espacio en los medios de comunicación: porque la asistencia sanitaria es todo menos un trabajo fácil, en el que cada día está en juego la vida de innumerables personas, y que, por el contrario, está sometida a un menosprecio y maltrato brutal por parte de los responsables de facilitar ese trabajo, tan complejo, en unas condiciones mínimamente dignas.

El ex Doctor Key acaba su libro con una carta abierta al Ministro de Salud Británico, Jeremy Hunt, que transcribo a continuación:

“ Sr. Ministro de salud: Roger Fisher fue un profesor de derecho en laa Universidad de Harvard que sugirió en 1981 que debería implantarse los códigos nucleares americanos en el corazón de un voluntario. Si en algún momento el Presidente quería presionar el botón rojo y matar a cientos de miles de personas inocentes, primero tendría que coger un cuchillo de carnicero y abrir el pecho del voluntario por sí mismo; así quizá se daría cuenta de primera mano lo que significa matar y comprender las consecuencias de sus acciones. Posiblemente el Presidente nunca apretaría el botón si tuviera que hacer algo así.

De forma similar usted y todas las personas que le sustituyan deberían hacer algunas guardias junto a los residentes y los médicos más jóvenes. No haciendo las cosas que hacen habitualmente, donde un Director Gerente le muestre la nueva sala que parece una estación espacial. No: realizar por ejemplo un tratamiento paliativo a un paciente terminal, cuidar a una víctima de un traumatismo grave después de la amputación de una de sus piernas; ayudar en el parto de un niño muerto. Porque reto a cualquier ser humano, incluso a usted, a conocer lo que el trabajo realmente implica y como cuestiona la motivación de cualquier médico.

Si econociera todo ello, entonces podría comenzar por aplaudir su trabajo, por estar orgulloso de ellos, por mostrarse humilde ante ellos, estando eternamente agradecido por todo lo que hacen.

La forma en que ustedes tratan a los médicos jóvenes no funciona. Le sugiero encarecidamente que busque una segunda opinión”

Key define como guerra la estrategia que sigue su gobierno en los últimos años. Una guerra latente. Al menos en algunos lugares se están dando cuenta de ello

El Doctor Montaño

“La medicina se ha vuelto demasiado irreflexiva. No nos detenemos a reflexionar sobre si una determinada intervención clínica merece la pena teniendo en cuenta lo que podemos ganar y perder con ella. Preferimos guiarnos por eslóganes, como Más vale prevenir que curar, que no siempre son ciertos".

Antonio Montaño, médico de familia.

Antonio Montaño es un sencillo médico de familia que trabaja en Sevilla. No sale en prensa ni en los telediarios, ni siquiera andaluces: no hace trasplantes de cara; solamente atiende cada día a los pacientes de su cupo, desde hace muchos años. Antonio fue de los pioneros de este país en llevar a la práctica los ilusionantes principios de la Medicina basada en Pruebas a principios del presente siglo. Hace un tiempo colocó en la puerta de su consulta un cartel bajo el título de Medicina Reflexiva. En él animaba a sus pacientes a saber, reflexionar y decidir:

-Saber, “que la medicina actual dispone de muchas intervenciones realmente útiles, pero también que otras muchas intervenciones que también se aplican rutinariamente en la práctica clínica tienen una utilidad muy limitada, algunas de ellas son inútiles, o no se sabe si benefician más que perjudican”.

-Reflexionar con él sobre “las diferentes opciones de actuación para el problema que le preocupa o aqueja, y los posibles beneficios y daños de cada una de dichas opciones”.

- Decidir si alguna de las opciones encaja dentro del conjunto de todo lo que el paciente valora en la vida aparte de la salud (su familia, ocupación, ocio, o creencias religiosas).

Hace unos días acudió a su consulta una paciente de 75 años, acompañaba su a conocer los resultados de una analítica rutinaria por Hipertensión arterial e Hipercolesterolemia. Les explica la incertidumbre respecto al tratamiento del exceso de colesterol en personas mayores sin antecedentes de cardiopatía isquémica, ictus o arteriopatía periférica; en cualquier caso les informa de que la decisión final es suya.

La paciente y su familiar comienzan manifestando su malestar y acaban por agredir verbalmente al médico, tras asombrarse de lo que les propone Montaño: “¡te está diciendo que decidas tú si vas a tomar las pastillas o no; yo bajo a cambiarte de médico!”.

La actuación de Antonio Montaño no es ninguna excentricidad. Hace solo unas semanas el BMJ presentaba una iniciativa destinada al desarrollo de sistemas de salud integrados, en que precisamente incidía en que sólo con una implicación  activa y responsable  de los pacientes será posible cambiar los sistemas sanitarios.

Tres investigadores del prestigio de Albert Mulley ( Darmouth), Angela Coulter (Oxford) y Miranda Wolpert ( UCL), señalan en él tres asunciones completamente equivocadas respecto a los sistema sanitarios: la idea de que la evidencia es suficiente para determinar el mejor curso de acción, la asunción de que sólo los profesionales pueden dar una prestación efectiva de los servicios, y la presunción de que a más servicios mejor salud.

El sencillo Dr. Montaño por tanto, aunque no salga en los medios acompañado del político de turno, está a la última en lo que es un sistema sanitario moderno. Pero está solo. Su intervención la realiza a título personal, porque cree que es lo que debe hacer. Es más pretende difundir su experiencia y hacer partícipes a otros médicos de familia de la importancia de Dejar de Hacer, de No hacer intervenciones innecesarias y potencialmente peligrosas.

Pero un cambio así no es sencillo. Cambiar una cultura generada desde médicos de escasos escrúpulos interesados en promocionar el uso indiscriminado de fármacos, apoyada a menudo por sus sociedades científicas, y jaleada por los medios requiere tiempo, pero sobre todo una posición política coherente y valiente, capaz de “dar la mala noticia de que la medicina es imperfecta”, en palabras de Margaret Lowenstein.

Hace más de una década, cuando aún era director del BMJ Richard Smith formuló sus recomendaciones para un nuevo contrato entre pacientes y profesionales. Eran éstas:

-          La muerte, la enfermedad y el dolor son parte de la vida.

-        La medicina tiene poderes limitados, particularmente para resolver los problemas sociales; a ello hay que añadir que tiene riesgos.

-          Los médicos no lo saben todo; necesitan sopesar las decisiones y recibir apoyo psicológico.

-          Los médicos y los pacientes estamos juntos en esto.

Ministros, consejeros, directores generales y gerentes, que tanto hablan de la sostenibilidad del sistema, deberían tomarse esto en serio de una vez. Y apoyar a sus profesionales en un cambio de cultura radical, dejando de hacer promesas rentables electoralmente pero tan derrochadoras como peligrosas. Es pedir peras al olmo.