“Fuimos contratados por nuestros juicios. Y
ahora estamos siendo evaluados por nuestra conformidad”.
Un
capitán de línea en el momento de la jubilación. Flying.
"Sully"
no es una de las mejores películas de Clint Eastwood. Sin embargo, describe muy
bien el complejo proceso de toma de decisiones en condiciones de incertidumbre
y extrema presión. La historia es sobradamente conocida: un frío día de enero
de 2009 despegó a las 15.25 del aeropuerto de La Guardia (en Nueva York) elvuelo 1549 de US Airways con destino Charlotte en Carolina del Norte. Llevaba a
bordo 150 pasajeros y 5 tripulantes. Solo cinco minutos después el avión
aterrizaba sobre las aguas del río Hudson. Se salvaron todas las personas a
bordo, con solo algún herido leve. Se perdió una aeronave que costaba 60
millones de dólares.
El siniestro fue debido a algo relativamente habitual en aviación, pero
excepcional con tal nivel de gravedad: la colisión con una bandada de pájaros,
que inutilizaron los dos motores. Este hecho se produjo apenas 2 minutos
después de despegado el avión. Y en menos de un minuto después de identificar
la colisión y la pérdida de fuerza de los dos motores, el comandante
Sullenburger tomó su decisión después de valorar las tres opciones posibles:
regresar al aeropuerto de donde habían despegado, intentar un aterrizaje de
emergencia en alguno de los aeropuertos más cercanos al otro lado del río, en
Nueva Jersey, o aterrizar en el agua. Ningún protocolo, checklist o manual de
emergencias le daba la solución a un problema semejante (además de que no
hubiera habido tiempo material para revisarlos, en caso de haber existido).
En la
declaración ante la Junta Nacional de Seguridad de Transporte (NTSB), tanto los
representantes de la propia compañía como de Airbus, fabricante de su avión, cuestionaron
que esa fuera la decisión más adecuada; alegaban que la emergencia permitía
regresar al aeropuerto de la Guardia o intentar el aterrizaje en el aeropuerto
de Teterboro en Nueva Jersey, tal y como habían demostrado las pruebas de
simulador. Pero había un pequeños detalle de diferencia: las pruebas en simulador
habían sido realizadas por pilotos experimentados tras más de 15 intentos, sabiendo
de antemano a que incidencia se enfrentaban y con la decisión ya tomada ( ir a
la Guradia o Teterboro respectivamente). “Olvidaban” que una decisión así
debían tomarla seres humanos enfrentadas bruscamente a lo imprevisto, y con un
alto nivel de incertidumbre respecto a qué alternativa era mejor. La repetición
en simulador dejando “solamente 30 segundos” para pensar qué hacer, demostró
que en ambas casos el resultado hubiera sido la destrucción del avión, el pasaje
y probablemente una gran tragedia en alguna zona residencial de Nueva York o
sus alrededores.
La
decisión del comandante no fue una ocurrencia. Llevaba cerca de 30 años de
vuelo, y había sido miembro de múltiples comisiones de seguridad aérea, participando
en la investigación de diferentes accidentes aéreos. Sabía que aterrizar (que no amerizar) en el agua no era la mejor
alternativa, pero existían precedentes exitosos en la historia de la aviación,
desde la toma en el río James en Virginia
en 1944 por dos pilotos que sobrevivieron al choque, al accidente en 1956 del
vuelo 6 de Pan American desde Honolulu a
San Francisco que también acabó aterrizando
en el mar al perder dos motores , sobreviviendo todos sus ocupantes.
El
comandante Sullenburger reconoce que no tuvo tiempo de hacer complicados cálculos
de velocidad y altura para tomar la decisión. Simplemente “intuyó” lo que debía
hacer. Detrás de esa “intuición” están años de trabajo, experiencias vividas y
capacitación. Como escribe Trisha Greenhalgh “ la intuición es un método para tomar decisiones que es
utilizado inconscientemente por médicos experimentados, pero que es inaccesible
a los novicios”
El
grupo de Geoffrey Norman de McMaster acaba de publicar un artículoimprescindible sobre las causas del error en el razonamiento clínico. La conclusión
a la que llegan es que las estrategias educativas destinadas a reconocer sesgos
y heurísticos no son efectivas, pero que el incremento de la pericia y la “expertez”
disminuye sustancialmente la probabilidad de cometer errores.
Tres
conclusiones destacan en el accidente del vuelo 1549: la necesidad de disponer
de alguien experimentado que tome las decisiones a partir de su conocimiento y
su intuición, el papel imprescindible del equipo ( sin el trabajo coordinado de
toda la tripulación no se hubiesen salvado), y la inevitable necesidad de
sacrificar metas cuando hay que tomar decisiones ( en este caso destruir una
aeronave de 60 millones de dólares para conseguir salvar 155 vidas humanas).
Sin
duda necesitamos lavados de manos, checklist y AMFES variados para mejorar la
seguridad del paciente. Pero la mejor inversión en seguridad no es otra que la
de disponer de profesionales altamente cualificados, con el tiempo de trabajo
suficiente para generar experiencias educativas, con conocimientos adecuadamente
actualizados y capaces de tomar decisiones propias. Aunque vayan en contra del
protocolo.
Pero a todo
esto los políticos hacen oídos sordos. Cuesta mucho. Y es más sencillo
entretenernos con algoritmos
