La mugre

“Ya no me molesto en discutir si la paciente doña Atención Primaria de Salud, soltera, de 41 años, nacida soviética pero nacionalizada español, está oficialmente sana o padece de migraña crónica clásica común intrínseca de tipo organoléptica, o está en la UCI, o yace agonizando a grito pelado, solitaria y sin paliativos, o sobrevivirá-como tantas otras veces-, o ya es tarde y está clínicamente muerta”.

Cuando ya no puedes más. Enrique Gavilán.2019.

Durante décadas, no ha habido ministro o ministra, consejero o consejera, que no haya resaltado la importancia de la AP, “eje, centro, puerta o núcleo del sistema sanitario”, ante la mirada embelesada de presidentes de sociedades científicas y colegios profesionales, aunque a la hora de la verdad ninguno de esas declaraciones se convertía en hechos.

Durante años nos hemos “sacado en procesión” a nosotros mismos, presumiendo de una atención primaria envidia del mundo mundial, capaz de dar lecciones a cualquier país del universo, cuyos responsables deberían pasarse por aquí unos días a conocer lo que es una Atención Primaria de “la buena”: altas posiciones en clasificaciones construidas en base a opiniones, premios cinco estrellas, supuesta eficiencia del sistema (obtenida a partir de salarios bajos), nos llevó a convencernos de la brillantez deslumbrante de nuestra atención primaria.

Aunque cuando un colega de otro país profundizaba en las características de nuestro sistema se extrañara de que estuviéramos tan satisfechos con un modelo en que apenas existe control y autonomía sobre el propio trabajo ( en manos de call-centre institucionales), donde no existe límite de pacientes a atender en un día, donde el tiempo por consulta es de apenas 5 minutos, donde la precariedad y la explotación es moneda habitual de administraciones de todo signo político, donde la longitudinalidad no es una prioridad ni para el estado ni para los profesionales, y donde no es obligatoria la recertificación profesional pudiendo recorrer toda tu carrera profesional sin un solo proceso de actualización.

Enrique Gavilán, ha desenmascarado al emperador desnudo de la AP española en un libro demoledor, Cuando ya no puedes más. Su testimonio es aún más impresionante porque lo hace no mirando lo que hay fuera, sino desde dentro, a ras de suelo, describiendo su propio proceso personal de ilusión, decepción, hundimiento y recuperación. No es nada fácil escribir un libro así: supone quedarse también desnudo, confesar las propias debilidades, errores, miserias o dudas, dejando muchas heridas al pasar bajo la alambrada. Pero a la vez supone una denuncia valiente de un sistema que se pudre, con la connivencia de políticos ignorantes, gestores mediocres, compañeros corruptos, y ciudadanos que exigen lo que no tiene sentido.

Su viaja como médico de familia de a pie, pone en evidencia la mugre que se esconde en las costuras de esa Atención primaria de las mejores del mundo. “La atención primaria está situada (o ha quedado relegada) a lo más bajo del escalafón sanitario”., escribe Gavilán, quien identifica con claridad cuáles son las cosas que de verdad deberían importar en la Atención Primaria y que no son el REGICOR, ni el Chadvasc ni la estratificación de pacientes en pirámides de crónicos: “el motivo de consulta médica más frecuente no es ni el lumbago, ni el dolor de cabeza ni la fiebre, sino el temor a la muerte, en sus mil y una versiones y manifestaciones diferentes”. Y donde el objetivo debería ser “estar vivo cuando muera” como escribía Winicott.

Frente a las ideas románticas sobre la medicina de familia que tanto hemos estimulado Enrique Gavilán emplea la sinceridad más brutal: “Amo las cosas que pregonáis, son preciosas, pero no puedo seguiros. Quiero dejar de sentir nostalgia de tiempos que no he vivido. Soy humano, no un supermédico”.

Tampoco es optimista respecto a la medicina rural, olvidada como todo lo que representa ese mundo por políticos, medios de comunicación y redes sociales. ”Aunque cada vez tengo más claro que la medicina rural está en peligro de extinción. La entera España profunda, la despoblada, la vacía, la vaciada o la expoliada, está herida de muerte. En diez, quince años a lo sumo habrá otra cosa, que se yo. Camionetas que irán de pueblo en pueblo con una unidad hospitalaria para atender a los enfermos a domicilio, mientras un sabalterno va detrás para tratar los catarros o los mocos, y hacer todo el papeleo y el trabajo sucio que los primeros dejen de hacer. O tal vez crearán médicos virtuales que diagnosticarán a distancia y mandarán las recetas directamente a un dispositivo móvil”.

Un libro difícil, descarnado, incómodo. Que se convertirá en un clásico sobre los que fue y es una Atención primaria que la única oportunidad de futuro que tiene es reconocer su mugre para empezar a limpiarla. Y a cuyo autor debemos agradececimiento eterno por haberlo escrito.

El mundo de ayer

“He sido testigo de la más terrible derrota de la razón y del más enfervorizado triunfo de la brutalidad de cuantos caben en la crónica del tiempo”

El mundo de ayer. Stefan Zweig.1942.

Albert Jovell, cuya pérdida volvió a hacerse más presente hace apenas unas semanas, me regaló El mundo de ayer hace ya unos cuantos años. Cuando lo leí, pude imaginar lo que se debe sentir cuando todo tu mundo se derrumba, cuando ingenuamente creíste que éste era algo inmutable, garantizado, seguro. Zweig describe con la minuciosidad del relojero lo que ocurrió en Europa en el periodo entre las dos grandes guerras. Una fase de euforia colectiva en donde parecía que el progreso del ser humano no encontraría límites, donde algo parecido al bienestar afectaba a cada vez más personas, y donde la producción científica y cultural alcanzaba niveles difícilmente superables. Tiempos de exposiciones universales, de la Belle Époque, de obras maestras en todos los terrenos.

De la noche a la mañana todo aquello desapareció, y Zweig , quien gozaba de un éxito literario considerable y se paseaba de café en café y de recepción en recepción, vio reducidas sus pertenencias a una maleta de 50 kilos llena de libros, sus escritos perseguidos y convertidos en cenizas y su futuro reducido a un incierto vaivén de trenes y barcos hasta llegar a su última estación: el suicidio con su compañera en Petrópolis , muy lejos de Europa, cuando perdió toda esperanza de un futuro sin nazismo.

Hoy como entonces, vuelven a aparecer similares augurios. Se dirá que son exageraciones, que algo parecido a la irrupción del nazismo no es posible, que una guerra como aquella es impensable. También lo parecía entonces, también en aquella época muchos no dieron crédito a que un futuro como el que más tarde fue presente pudiera ser cierto.

Estados Unidos, el Brexit inglés, el Brasil de Bolsonaro, el Chile de la persecución mapuche, el auge de la extrema derecha en Francia, Holanda, Suecia, Italia, Hungría, Polonia y ahora también en Andalucía comparten un elemento común que también estaba bien presente en el periodo entre guerras: el ascenso aparentemente democrático de partidos que defienden explícitamente la desigualdad entre las personas y el odio al que es distinto. Es distinto el mapuche, el lakota, el pobre, el que no tiene hogar, el homosexual o el trans, por supuesto el migrante ( mientras no sea rico) o el refugiado. Incluso hasta la mujer. De ellos hay que protegerse, a ellos hay que expulsar y amedrentar. Dos ejemplos sirvan para ilustrar la gravedad del proceso:

Una de las primeras decisiones del gobierno del presidente de Brasil Bolsonaro fue modificar la normativa impidiendo el trabajo de los médicos cubanos, que venían ejerciendo la atención dentro del programa Mais Médicos en las zonas donde no quiere ir nadie por remotas, aisladas o peligrosas, y que venían dando servicios a más de 8 millones de familias brasileñas, una población cercana a la de España; más del 75% de las poblaciones indígenas recibían atención exclusivamente de ellos. La decisión podría ser simplemente discutible si existiese una alternativa de atención para toda esa gente. Pero no la hay. Y a Bolsonaro y sus votantes no les importa lo más mínimo.

En Andalucía Vox ha conseguido 13 diputados con un programa entre cuyas líneas maestras se incluye la persecución y deportación de migrantes ilegales (con la inevitable construcción de un gran muro en la frontera que nos separa de los “otros” ) y la derogación de la ley contra la violencia de género, que debe parecerles una muestra de violencia contra los pobrecitos hombres que tanto sufren. Migrantes, pobres, mujeres, en el punto de mira. A los que se unirán homosexuales, trans, cualquiera que sea diferente.

El problema no es que haya tarados capaces de idear semejantes programas. El riesgo es que son muchos más de los que creemos los que comparten esa visión ( y que no sólo votan a Vox), de la misma forma que muchos de los alemanes en 1939 compartían el pensamiento de Hitler. Como dice el sociólogo portugués Boaventura  de Sousa “la democracia de hoy ha sido secuestrada por antidemócratas, viviendo en sociedades políticamente democrática pero sociológicamente fascistas”. De Sousa emplea a menudo el término de sociología de las ausencias: “aquello que no se cuenta parece que no existiera”. Un enfoque parecido mantiene Richard Horton en The Lancet esta semana: los “magníficos resultados” en crecimiento y riqueza de Singapur esconden un alto grado de pobreza e inequidad que simplemente no se ven, proponiendo hacer plenamente visible esta última.

Hoy más que nunca tenemos la obligación de hacer visible lo invisible: la precariedad de los contratos, la obscenidad de la riqueza de los ricos, la miseria en la que viven y se esconden los migrantes ( legales o ilegales), el maltrato sistemático a que se somete a la mujer por parte de la sociedad y en especial de sus jueces. Y por supuesto hacer visible que el fascismo esta de nuevo a las puertas, esperando la oportunidad para acabar con nuestro mundo. El mundo que tuvimos hasta ayer..

Una mujer afortunada

“ Los paisajes pueden ser engañosos .A veces da la impresión de que no fueran el escenario en el que transcurre la vida de sus pobladores, sino un telón detrás del cual tienen lugar sus afanes, sus logros y los accidentes que sufren. Para quienes están detrás del telón, junto a los pobladores, los referentes del paisaje ya no son sólo geográficos, sino también biográficos y personales” 

Así comienza Un hombre afortunado ( A Fortunate Man) tal vez la obra literaria que mejor ha descrito la esencia del trabajo de un médico de cabecera., donde la iimpronta del territorio convierte a su mapa en accesorio. La escribió hace algo más de 50 años John Berger acompañado de un testigo esencial sin el cual la obra nunca hubiera llegado a tal grado de expresividad: el fotógrafo Jean Mohr, coautor real del libro. Ambos describieron en él , con la minuciosidad del entomólogo, la vida cotidiana de John Sassall un médico general británico tan integrado en el territorio que llegó a formar parte de su paisaje. 

Clara Ariza llegó a la llanura platense de Florida , en medio de la República Oriental del Uruguay ,buscando a Miguel Pizzanelli, un médico de cabecera que allí vive y atiende. Miguel tal vez tenga la misma edad que tuvo Sassall entonces y demuestra el mismo nivel de compromiso con su territorio, sus pacientes y sus paisajes. Pizzanelli le abrió la puerta de su casa y las estanterías de sus libros , y allá conoció Clara Un Hombre afortunado. Y así, en el agosto de 2018 , Clara Ariza se colocó “sin permiso” el traje de Berger, tomó la cámara fotográfica a la manera de Mohr, y retrató su experiencia acompañando a Pizzanelli. Así nació Una mujer afortunada, donde desde el principio Clara deja suficientemente claras cuales son sus intenciones: 

“Esto que sigue es un retrato sin lienzo. 

La inspiración, como siempre, 

me pilló trabajando. 

Pinté sin bata, sin guardapolvo. 

Son garabatos que no persiguen 

la finitud de una obra 

sino la declaración abierta de un testigo 

que asistió al escenario de El otro. 

Esto que sigue es un dar gracias 

literariamente despacio. 

Tanto a quien se retrata, 

como a lo que brota de ese acto. 

El pincel es mi punto de mira, 

y lo bañé de mis ilusiones, 

de mis sentires, y claro: 

de mis ideas e idealizaciones. 

Aunque el lector lo insinuara 

no se trata de una oda 

ni elegí la pintura de la hipérbole. 

Consideren mi verdad. 

Vivo sentipensando 

que las mujeres no exageramos, 

ni lxs idealistxs debemos regresar. 

Sólo devolvemos al mundo 

todo lo que nos velan. 

Y a ese relato prosaico, 

con el que juzgan la verdad, 

le musicamos su poesía. 

Así cantamos desde nuestro lugar. 

No confundan el peso 

con la gravedad”. 

Al igual que ocurría con Berger y Sassall, Ariza nos transporta a un decorado de rutinas: “el tedio de ese acto mecánico se mezcla con la simultaneidad de preguntar a su interlocutor cómo andarán sus parientes”; un lugar desde donde Pizzanelli “conoce a sus pacientes y a sus impacientes, conoce sus inviernos, sus excusas y sus pequeñas verdades.”, aplicando el preciado don de “ la calma artesanal”. Calma imprescindible para transitar la incertidumbre, nada más lejano de la simpleza de los protocolos y las guías estandarizadas: “La complejidad debe ser asumida cuando se observa la vida sin afán de control”. 

Paradójicamente es por ese escaso afán de control, por lo que son personas como Pizzanelli o Sassall los mejor dotados para abordar un tipo de extremismo imprescindible en Atención Primaria. Como escribía Berger “ Sassall había cambiado una forma de extremismo obvio y juvenil por otro más complejo y maduro: la urgencia entre la vida y la muerte por el presentimiento de que el paciente debe ser tratado como una personalidad total , de que la enfermedad es con frecuencia una forma de expresión, más que una rendición del cuerpo a las contingencias naturales”. 

Clara Ariza se considera una mujer afortunada por “hacer este retrato aprendiendo, viviendo”. Los afortunados somos nosotros por poder leer esta pequeña joya.

El SIAP de Chile: "ayudar a mirar"

"Diego no conocía la mar. El padre, Santiago Kovadloff, lo llevó a descubrirla.Viajaron al sur. Ella, la mar, estaba más allá de los altos médanos, esperando. 

Cuando el niño y su padre alcanzaron por fin aquellas cumbres de arena, después de mucho caminar, la mar estalló ante sus ojos. 

Y fue tanta la inmensidad de la mar, y tanto su fulgor, que el niño quedó mudo de hermosura. 
Y cuando por fin consiguió hablar, temblando, tartamudeando, pidió a su padre: 
—¡Ayúdame a mirar!

Eduardo Galeano

Llevo acudiendo a los Seminarios de Innovación de Atención Primaria desde 2005, el año en que comenzaron. Solo circunstancias muy especiales me impiden participar en ellos, se cual sea el tema que aborden y el lugar en que se celebren ( en la medida de mis posibilidades, obviamente). Y la razón es simplemente que no existe en el mundo una experiencia de aprendizaje entre iguales similar en el mundo.

Hay algo de lo que las instituciones académicas del mundo ( ese territorio en el que apenas entra la luz del sol de la transparencia) no quiere enterarse: el modelo de aprendizaje hace ya un rato que cambió y ellos siguen creyendo que el saber y el conocimiento están en sus ridículas cátedras, a las que a menudo llegaron pro procedimientos de arribismo y docilidad. Desde que internet socializó realmente el conocimiento, desde el momento en que no necesitas la benevolencia de la bibliotecaria para conseguir el artículo ansiado, desde el instante en que “las hormigas tienen megáfono” ( como escribía Chris Anderson) y donde la argumentación de una estudiante de medicina ( pongamos que hablo de Maribel Valiente) puede ser mucho más interesante que la de todos los catedráticos que le dieron clase, nunca el aprendizaje volverá a ser como antaño: unidireccional, pasivo, indiscutible.

A esa nueva forma de aprendizaje Jane Hart llama aprendizaje informal y es el que año tras año, (y de forma abrumadora cuando uno se libera del campo de concentración académico) domina en todo el mundo. Ese aprendizaje es no intencional ( no pretendemos aprender pero lo hacemos), inconsciente, bajo el control del que aprende ( y no del cátedro omniscente), continuo, durante el propio transcurrir del tiempo y basado en el que nos aporta cualquier persona, sea quien sea y venga de donde venga, que tenga algo interesante que decir.

Todas estas condiciones las cumplen los SIAP. El único espacio de aprendizaje en que el único requisito para participar es haberse incorporado previamente a múltiples líneas de discusión simultáneas con personas (cada vez más) de muy diferentes partes del mundo, en los que el conocimiento surge de la interacción entre todos ellos y no de la sabiduría de ningún gurú. Lugares de encuentro que no acaban en el momento de la reunión, sino que se prolongan a lo largo del tiempo, en ocasiones ,mucho tiempo después de cuando fueron convocados, lianas de las que cuelgan y cuelgan ideas, documentos, artículos y reflexiones, una maravillosa maraña selvática por la que uno va transitando cual mono…sabio.

Forma de aprendizaje para la que no se necesita financiación de la industria farmacéutica, tecnológica ni de las administraciones, en ocasiones compañía tan peligrosa como la de los primeros.

Si los Seminarios celebrados en España son interesantes, los que ocurren en América son simplemente deslumbrantes. Estamos tan metidos en nuestros cotidianos problemas (los 5 minutos por consulta, los innumerables pacientes por día, la ausencia de suplentes, la atención de naderías y tonterías, la desmotivación continuada y el refugio fuera del trabajo), que escuchar la realidad de colegas de otras partes del mundo nos pone en nuestro sitio, un lugar que en modo alguno es el centro del universo. Escuchar a los que tienen que recorrer kilómetros a lomos de una burra para llegar a un poblado donde atender a la gente, o ejercer la medicina en lugares donde no es difícil que te alcance un disparo perdido, a los que buscan comprender a poblaciones nativas cuya forma de entender la salud y la enfermedad, cuya forma de expresión y lenguaje es completamente diferente , pero no por ello menos sabia.

El Seminario de Chile tuvo mucho de ello: te hace sentir muy pequeño escuchar como atienden allí la diversidad de género, como integran el arte y la literatura en el ejercicio de la medicina, como trabajan con las comunidades originarias. El seminario nunca acaba en el aula; se extiende por los bares y los garitos, genera lazos impensables y formas de trabajo conjunto sin ¡necesidad de convocatorias ni constitución de grupos de trabajo elegidos por el listo de turno. Algo que no  hubiera sido posible sin un compromiso mucho más allá de lo razonable del equipo coordinador chileno con Camilo Bass al frente.

A los creadores de este milagro, Juan Gervas y Mercedes Pérez, nunca se les reconocerá lo suficiente , no solo el conocimiento generado, sino lo que es mucho más importante, la tela de araña de relaciones humanas que trascienden tiempo y espacio.

Una de las magníficas presentaciones del Satélite terminó con esa pequeña obra maestra de Eduardo Galeano. De eso precisamente van los SIAP: de ayudar a mirar. 

La lista: sense or sensibility?

“La lista era lo único importante. Los hombres sólo contaban por su número de prisionero.Es más, se convertían en un número:estar vivo o muerto carecía de importancia, porque la vida de un “número” carecía de importancia, porque la  vida de un “número” resulta completamente irrelevante. Y todavía importaba menos lo que se escondía detrás de la existencia de aquel número:su destino, su historia, su mismo nombre…”

                                                                          El hombre en busca de sentido. Viktor Frankl.1946.

Aunque han pasado más de 70 años desde que Frankl escribiera aquello al salir de Auschwitz, la lista sigue siendo lo único importante.En julio la lista de los migrantes que habían llegado a España superaba los 18.000, rebasando a Italia. Hoy, según cuenta el diario el país, “Seis países de la Unión Europea han llegado a un acuerdo para repartirse los 141 inmigrantes rescatados del Aquarius” (sic). El reparto de la lista. El nuevo líder del partido de la derecha español declaró hace unos días que “no es posible que España pueda absorber millones de africanos que quieren venir a Europa. Y, como no es posible, tenemos que empezar a decirlo aunque sea políticamente incorrecto”. Acoger a las personas que huyen de la guerra, la violencia, el hambre o la muerte es considerado una manifestación de “buenismo” por parte del otro líder de la derecha española.

Como lleva ocurriendo desde 2015, el problema siempre es la gestión de la lista: en aquel año la Unión Europea, se vio en la necesidad de repartir los más de 120.000 individuos que acababan de saltar las alambradas y encaramarse a los pulcros muros europeos; algunos países recibieron 10, otros sencillamente se negaron. España se comprometió a acoger a algo más de 9.000 pero hace algo menos de un año no había pasado de 1.279.

El tema de discusión siempre es la lista y el cupo. Nunca lo que se esconde detrás de ese número: el destino, la historia, el nombre…Frankl escribía que “el sentido de la vida difiere de un hombre a otro, de un día a otro, de una hora a otra. Por tanto lo que importa no es el sentido de la vida en formulaciones abstractas, sino el sentido concreto de la vida de un individuo en un momento determinado”. Sin embargo a los defensores de los grandes proyectos colectivos,del sentido trascendente de la vida, le traen sin cuidado esos destinos concretos de los números que componen la lista.

Sense and sensibility, la maravillosa primera novela de Jane Austen, cuenta la historia de las tres hermanas  Dashwood. El título tiene compleja traducción al castellano: porque más que a sentido, “sense” hace referencia a sentido común, a razón;  y“sensibility” más que a sensibilidad se refiere a compasión, a preocupación por el sufrimiento de otros como muy bien señalaba Marshall Marinker en un libro olvidado ya editado por el BMJ y que llevaba por título precisamente “ Sense and sensibility in healthcare”. En los años 80 , la sustitución de la “administración” por el “management” supuso la introducción de conceptos como eficiencia, productividad, competitividad, relegando los “buenistas” conceptos de abogacía, beneficiencia, en definitiva humanidad.

Marinker cita en su prólogo un libro aún más olvidado de Richard Rorty ( Contingency, Irony and solidarity) en que éste escribe: “Si tu fueras un judío en el periodo en que los trenes corrían hacia Auschwitz, tus posibilidades de ser escondido por tus amables vecinos eran mucho mayores si vivías en Dinamarca o Italia que si lo hacías en Bélgica”. Su conclusión era que la  razón última de ello no era que un grupo nacional tuviera más sensibilidad que otro, sino que por “contingentes” razones, en aquel tiempo los daneses o los italianos era más probable que vieran a sus vecinos no tanto como judíos, sino como “alguien como yo”, un milanés o jutlandés quizá con la misma profesión o gremio.Para Rorty la solidaridad social viene del reconocimiento de que las diferencias entre personas o grupos son insignificantes comparadas con sus similaridades: “ Solidarity is an extensión of the idea of shelf”.

En la medida en que consideramos que lo que nos separa de otros grupos, otros pueblos, otras naciones, otras personas es igual o mayor que lo que nos une, nos aproximamos sin remisión al nazi, al bruto, a la bestia.En la misma medida en que lo que nos preocupa son las listas, y no las personas que esconden cada número, con sus historias, sus proyectos, su propio e intransferible sentido de la vida.