En la última entrada de este blog
hacía mención a la reseña de la Dra. Iona Heath sobre el trabajo de la Dra. Caroline
Engen, y que merece un comentario aparte. Su origen es un suceso ocurrido en
Noruega en junio de 2023: una joven residente se suicidó, presionada por las
condiciones de trabajo que venía soportando desde hacía tiempo. A raíz de ello,
su pareja organizó un grupo en Facebook (#legermaleve, en inglés “doctors must
live”) con el fin de compartir experiencias sobre las condiciones de trabajo
inaceptables en el sistema de salud noruego. En dicha comunidad llegaron a
participar más de 6000 médicos y estudiantes, en un país que cuenta con unos
40.000. Es decir, más de un 10% de ellos estuvieron interesados en este tema.
Lo paradójico del caso es que eso se produce precisamente en uno de los países
que se toman de referencia habitualmente como ejemplos del mayor grado de
desarrollo social, donde el gasto per cápita en salud es de más de 6000 dólares
( tres veces el de España), y donde las condiciones laborales son de las más
garantistas del mundo.
La Dra. Caroline Engen es una
médica noruega que además es filósofa. Interesada en esta experiencia decidió
realizar un análisis sociológico y fenomenológico de dicho movimiento, utilizando
una innovadora metodología basada en el estudio de heurísticos desarrollada por
Vosman y Niemeijer, consistente en tres fases diferentes: Think along ( pensar
juntos) donde se analiza simplemente el fenómeno; couner-thinking (réplica) en
que se amplía el foco de análisis más allá del proceso en sí; y finalmente
rethink (replanteamiento) donde se reformula el problema.
El movimiento Doctors must live compartía una vivencia
generalizada de que el entorno laboral noruego era insostenible, irresponsable
e insoportable, siendo necesaria su reforma radical. Esta situación no es exclusiva
de Noruega: la sobrecarga, frustración y renuncia no sólo aparece en España de
forma cada vez más escandalosa, sino que es compartida a nivel global, como prueba
el hecho de que los países con mejores condiciones de sus sistemas sanitarios (el
club de la Commonwealth Fund) comparten niveles nunca conocidos de burnout,
estrés, decepción y deseo de abandonar la profesión en los próximos años.
Volviendo a Engen, en la primera
fase del estudio se identificó nítidamente cuál era el problema principal: el
exceso de trabajo, la sobrecarga, la falta y presión del tiempo, incluso para atender
necesidades vitales tales como ir al baño. Todo ello generaba un intenso grado
de sufrimiento, capaz de llegar al suicidio. El análisis de los relatos destaca que
esto no sólo es debido a la sobrecarga en sí, sino especialmente la inutilidad
de muchas de esas tareas, burocráticas, sin impacto alguno en la atención.
Junto a ello identificaba Engen en los médicos sentimientos de incompetencia (de
carecer de todos los conocimientos necesarios para atender a los pacientes), de
culpa ( por cargar a los compañeros con más trabajo si uno claudica y se pone
enfermo), de responsabilidad (por el hecho de no responder adecuadamente lo que
los pacientes demandan) y, en definitiva, de sufrimiento. Todo ello implica la
necesidad de cambiar sustancialmente el modelo, en el cual el aumento de
médicos o la reducción del número de pacientes parece la propuesta inevitable.
Pero al ampliar el foco del
estudio, en la segunda fase de “réplica” ( counter-think), Engen observó que no
era sólo una cuestión de “cantidad” de trabajo, sino fundamentalmente de su “calidad”.
En el marco de lo que Harmut Rosa llama “modernidad tardía”, la reestructuración de
los espacios clínicos a través de una especialización cada vez más
generalizada, de una regulación cada vez mayor de las tareas y funciones, y de
un ritmo imparable de cambios tecnológicos y sociales, los profesionales se ven
claramente desbordados, lo que lleva a desestabilizar sus roles, relaciones y responsabilidades,
introduciendo precariedad, pero no solo en las condiciones de trabajo, sino en
la misma relación con los pacientes: relaciones clínicas precarias,
momentáneas, incompletas, que han llegado a pervertir la esencia del trabajoprofesional: ” La reorganización
neoliberal de las organizaciones de atención implicó que las enfermeras ya no
podían realizar su trabajo de la forma en que se les había enseñado, ni según
los estándares que consideraban apropiados y responsables considerándolo como una violación de su
integridad profesional”.
Pero además de ello, en opinión
de Engen se ha producido “la expansión
del ámbito de la medicina, integrando la salud no sólo como una preocupación de
la díada profesional-paciente, sino como un objetivo político y social dirigido
a poblaciones. Esta integración ha difuminado los límites entre la atención
clínica y la salud pública, transformando lo que se considera "bueno"
en la práctica médica, y alterando fundamentalmente la percepción de los
propios médicos como actores morales”. En Noruega ( y por extensión en cada
vez más países) los médicos “parecen
adoptar implícitamente una postura utilitarista donde el objetivo principal, si
no la razón de ser en sí misma, del sistema de atención médica es maximizar la
salud en la población mediante alguna métrica, ya sean AVAC u otras”. En definitiva,
una demostración del “Biopoder” que describió Michel Foucault “ donde los médicos adoptan e implementan las
prioridades del estado, centrándose en controlar y mejorar la salud de las
poblaciones en lugar de priorizar la atención individual”. Una referencia
más, a la necesidad de reflexionar sobre cuales deben ser las prioridades de
la atención en consulta que señalaban a principios de año en BMJ de Martin,
Johansson, Heath, Lehman y Korownyk.
Con este análisis el sufrimiento
de los médicos aparece, no sólo como resultado de la falta de tiempo y el
exceso de presión, sino como la imposibilidad de hacer compatibles tres nociones
rivales de ética: el imperativo utilitario de maximizar la salud de la
población, el ideal de autonomía y elección individual del paciente, y la experiencia
tácita y relacional del cuidado prestado por el profesional.
En la última parte de su estudio
( Rethink, pensar de nuevo), Engen señala dos aspectos clave que ayudan a
entender de forma mucho más profunda las causas reales del sufrimiento de los
profesionales sanitarios:
Por un lado, Hertzberg, ya señalaba
que mientras antes se integraba profundamente la identidad profesional de una
persona en su estilo de vida, los médicos más jóvenes tienden a ver su trabajo
simplemente como un empleo, que debe ser complementario al resto de intereses
vitales. Algo que explica muy bien el rechazo de los especialistas recién
formados a aceptar cualquier contrato precario y abusivo, optando por emigrar o
incluso abandonar la profesión. Por otro lado Engen describe el actual proceso
de “ transición de la medicina a la
ingeniería, en el que los médicos se están reinventando cada vez más alejados
de la presión de la atención médica: un sistema donde los profesionales de la
salud son técnicos altamente cualificados y especializados al servicio del big
data y los procesos automatizados de toma de decisiones sin atención directa a
pacientes”. Como muestra de esto cita el trabajo de Strand en el que éste
describe las previsiones optimistas de la Sociedad Americana de Oncología
Clínica en que auguran un optimista futuro para 2030 en el que los oncólogos no
tendrán que ver ya enfermos, sino que analizarán simplemente datos sobre ese
ente ajeno antes llamado paciente. Las elecciones de los últimos años de los
primeros números del MIR es también una muestra de ello, donde cada vez son más
valoradas y elegidas especialidades que alejan cada vez más al paciente y sus
olores, y lo sustituyen por muestras, imágenes o parámetros asépticos.
Para Engen la adopción del “régimen utilitarista utópico que imagina a
los cuidadores humanos reemplazados por algoritmos, tecnología y, en última
instancia, robots de bienestar, supone una grave incomprensión no solo de lo
que es un buen médico, sino también de lo que es una buena vida y,
fundamentalmente, de lo que es un ser humano”. Es por ello que “ en lugar de aceptar la inevitabilidad de
convertirse o ser sustituidos por robots, una perspectiva humana del cuidado
insistiría en la necesidad de reclamar el lugar del cuidado, reconociendo que
el deseo y la necesidad de cuidar a los demás es la humanidad en su máxima
expresión y una virtud que debe adoptarse y cultivarse”.
El excelente trabajo de Engen es
la demostración de que la ausencia de médicos, la desmotivación de los médicos
y su sufrimiento tiene causas profundas ancladas en la sociedad emergente, y
que no se solucionará limitando el número de pacientes a ser atendidos en el
día.
